黃慶勇，張萬(wàn)里，陳怡發(fā)，劉黎明，方菊梅

肝內(nèi)膽管結(jié)石(intrahepatic stone，IHS)占原發(fā)性膽結(jié)石的比例接近 20%，為臨床常見(jiàn)病和難治性疾病[1,2]。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)是近年來(lái)才被應(yīng)用于臨床的一種新技術(shù)，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)其可有效減少術(shù)中出血量，且術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率較低[3]。但PTCSL作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后亦會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥[4, 5]。本研究回顧性分析了我院采取PTCSL治療的IHS患者，旨在探討術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及其影響因素，為控制并發(fā)癥的發(fā)生積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月～2019年5月我院消化內(nèi)科收治的IHS患者115例，男61例，女54例；年齡31～70歲，平均年齡為(50.9±4.5)歲。符合《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超、CT檢查診斷，膽管無(wú)嚴(yán)重狹窄，膽總管擴(kuò)張，直徑>1.0 cm，符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)凝血功能異常，既往無(wú)肝膽手術(shù)史，肝功能 Child-Turcotte-Pugh 分級(jí)為A 級(jí)者56例，為B 級(jí)者59例。病程0.5～5年，平均為(1.9±0.7)年；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)<24 kg/m2者72例，BMI≥24 kg/m2者43例；右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石57例，左側(cè)40例，雙側(cè)18例；結(jié)石直徑為(7.7±2.4)mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)膽管出血及癌變者；②伴有嚴(yán)重的臟器損害或內(nèi)科疾病者；③伴有嚴(yán)重的感染及其他免疫系統(tǒng)功能低下性疾病者；④伴有精神病史或精神病患者；⑤伴有凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病者。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、病程、BMI、肝功能、結(jié)石分布或結(jié)石直徑等一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 本研究采取PTCSL和開(kāi)腹手術(shù)兩種方法。在PTCSL組，在B超引導(dǎo)下經(jīng)劍突下或右肋弓下緣腹壁處經(jīng)皮穿刺目標(biāo)膽管，置入8 F導(dǎo)管引流。7 d后，行PTCSL術(shù)，全身麻醉，經(jīng)引流管將超滑導(dǎo)絲推入，回抽有膽汁流出，抽出引流管，用8～18 F系列擴(kuò)張器擴(kuò)大外引流口皮膚，約為6 mm，沿導(dǎo)絲置入肝內(nèi)膽管，在擴(kuò)張器配以適宜的鞘管套后，取出擴(kuò)張器，留下鞘管，通過(guò)鞘管建立肝內(nèi)擴(kuò)張膽管與外界相互連通的瘺管，完成造瘺。經(jīng)鞘管將電子膽道鏡或纖維膽道鏡送入膽道，找到結(jié)石，用網(wǎng)籃碎石系統(tǒng)取石，反復(fù)沖洗，經(jīng)竇道沖出或取出結(jié)石，經(jīng)膽道鏡探查不見(jiàn)結(jié)石殘留，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后，保留鞘管和引流管，在B超下觀察是否取盡結(jié)石。對(duì)殘留結(jié)石，在2 d內(nèi)重復(fù)取石。術(shù)后，給予常規(guī)拔管、抗生素預(yù)防感染；在開(kāi)腹組，全身麻醉，在劍突下或右側(cè)肋弓下緣切口，解除腹腔黏連。根據(jù)病情和影像學(xué)信息，行切開(kāi)膽總管、肝臟表面或切除肝葉等取石，取盡后沖洗膽道，放置T管和引流管，關(guān)腹。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 在兩組，均順利完成手術(shù)，取凈結(jié)石。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 PTCSL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開(kāi)腹組(P<0.05，表1)。在兩組均發(fā)生下肢深靜脈血栓，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)，采取積極的抗凝治療后好轉(zhuǎn)。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[(n)%]比較

與PTCSL組比，①P<0.05

2.3 PTCSL組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥單因素分析 術(shù)前白蛋白水平低、術(shù)中出血、有膽道手術(shù)史、術(shù)后發(fā)生膽汁多重耐藥菌感染是影響PTCSL治療患者發(fā)生并發(fā)癥的因素(P<0.05，表2)。

2.4 PTCSL治療患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥多因素分析 經(jīng)多因素分析，術(shù)前白蛋白水平低、術(shù)中出血、有膽道手術(shù)史和術(shù)后發(fā)生膽汁多重耐藥菌感染是PTCSL組患者發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)。

3 討論

由于PTCSL術(shù)具有微創(chuàng)、取石率高等優(yōu)勢(shì)而逐漸受到臨床醫(yī)師的重視，但關(guān)于其并發(fā)癥的影響因素尚未明確。本研究通過(guò)對(duì)115例采用常規(guī)開(kāi)腹取石術(shù)或PTCSL治療的IHS患者進(jìn)行回顧性分析，取得了較好的結(jié)果。

因IHS患者結(jié)石的解剖部位復(fù)雜、多變，在常規(guī)開(kāi)腹膽管切開(kāi)取石或肝葉切除中，操作較為復(fù)雜，不僅對(duì)患者創(chuàng)傷極大，還可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)中出血量大等情況[7-9]。若經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者治療更容易造成其他損傷。盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)中所產(chǎn)生的致命性并發(fā)癥的發(fā)生率得到了一定程度的控制，但一旦發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)，需再次開(kāi)腹，嚴(yán)重影響患者機(jī)體各項(xiàng)功能，使得治療IHS患者的臨床療效不滿(mǎn)意[10-12]。再次手術(shù)將進(jìn)一步增加手術(shù)復(fù)雜的程度和難度，Oddi 括約肌功能、肝功能狀態(tài)、結(jié)石的分布等均會(huì)影響IHS患者術(shù)后的效果和預(yù)后[13]。PTCSL則通過(guò)造瘺道、建立肝內(nèi)膽管與體外的直接通道(經(jīng)引流管)，再進(jìn)行電子膽道鏡取石，創(chuàng)傷較小，手術(shù)切口長(zhǎng)度較小，加之在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的協(xié)助下操作，具有更高的可控性，使得操作更加簡(jiǎn)便，能有效清除結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率[14,，15]。

表2 有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥患者臨床指標(biāo)比較

表3 PTCSL組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

本研究結(jié)果顯示，PTCSL組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.7%，顯著低于開(kāi)腹組的49.1%，在PTCSL組發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，開(kāi)腹組發(fā)生4例下肢深靜脈血栓，均經(jīng)彩色多普勒超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)，采取積極的抗凝治療后好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步肯定了PTCSL對(duì)IHS患者的良好臨床療效。我們認(rèn)為PTCSL作為新興的術(shù)式，優(yōu)勢(shì)突出，與常規(guī)開(kāi)腹取石手術(shù)相比主要表現(xiàn)為，①經(jīng)皮肝穿刺只造成0. 6 cm 左右的穿刺口，不經(jīng)腹腔直達(dá)結(jié)石部位，對(duì)腹腔擾動(dòng)較少，不影響腸胃功能，術(shù)后疼痛感較輕，術(shù)后即可進(jìn)食，有助于改善機(jī)體自我修復(fù)能力；②無(wú)需多次橫斷腹壁肌肉，減少腸黏連、梗阻等的發(fā)生；③可根據(jù)膽管彎度的大小進(jìn)行操作，縮短手術(shù)時(shí)間；④經(jīng)皮肝穿刺可以反復(fù)操作，對(duì)于高復(fù)發(fā)性疾病的IHS而言，具有較大優(yōu)勢(shì)，可減少機(jī)體的創(chuàng)傷；⑤以鞘管保護(hù)建立的竇道、置入的引流管對(duì)其支撐等可大大減少術(shù)中大面積出血的發(fā)生率，還可將膽汁引流至體外，減少膽道感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率?？傊琍TCSL可大大改善IHS患者圍術(shù)期指標(biāo)，提高取石效率，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[16-18]。但該手術(shù)本身作為一項(xiàng)有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不可避免，兩組IHS患者膽漏、胸腔積液、肺部感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白水平低、術(shù)中出血量大、有膽道手術(shù)史、發(fā)生膽汁多重耐藥菌感染是影響PTCSL組患者發(fā)生并發(fā)癥的因素。健康人膽汁處于無(wú)菌狀態(tài)，但既往有膽道手術(shù)史者膽道壁因膽汁受阻不能順暢排出，容易對(duì)其產(chǎn)生刺激而導(dǎo)致感染等產(chǎn)生。術(shù)中出血者可能會(huì)出現(xiàn)血液循環(huán)障礙等導(dǎo)致機(jī)體自我修復(fù)能力下降，而白蛋白水平是反映肝臟合成功能的良好指標(biāo)，其水平越低，肝臟合成功能越低下，不利于機(jī)體代謝功能的恢復(fù)。術(shù)前白蛋白水平低的患者可導(dǎo)致其抵抗力下降，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，而容易引起術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。在PTCSL治療IHS患者的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)以上情況的患者加以重視，并對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的IHS患者采取積極有效的處理，以改善其預(yù)后[19-21]。