肖海帆 顏仕鵬 曹世鈺 李娜 許可葵 鄒艷花 鄧紅玉 楊雯娟 石朝暉 綜述廖先珍 審校

據(jù)GLOBOCAN 2018統(tǒng)計，全球新發(fā)口腔癌患者約35.5萬，死亡病例為17.7萬[1]。2017年中國腫瘤登記年報顯示，我國口腔癌發(fā)病率為3.43/10萬，占全國惡性腫瘤新發(fā)病例的1.2%[2]。可見口腔癌并不是我國常見癌癥。但湖南省的口腔癌男性發(fā)病居全省第八位，發(fā)病率為7.53/10萬，遠高于全國平均水平，極具有地方特色[3]。且近年來，我省口腔癌發(fā)病率和死亡率總體呈上升趨勢，男性上升趨勢尤其明顯[4]。世界衛(wèi)生組織提出，癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療策略是控制癌癥發(fā)病率和死亡率的最有效手段。我省從2009年開始，陸續(xù)在全省實施國家重大公共衛(wèi)生農(nóng)村上消化道癌早診早治項目、農(nóng)村婦女“兩癌”篩查和城市癌癥早診早治項目[5-6]。上述項目的開展為我省積累了豐富的癌癥早診早治實踐和技術經(jīng)驗，為開展口腔癌篩查工作奠定了夯實基礎[7]。因此，在我省口腔癌高危人群中開展篩查項目及衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，在全國建立首個適合我省省情、且高效經(jīng)濟的口腔癌早診早治體系尤為重要。

1 項目目標

1.1 總目標

(1)探索科學可行的口腔癌高危人群評估、篩查和早診早治管理模式和方法，開展口腔癌早診早治項目的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，確立適合于湖南省情的、成本效益高的口腔癌早診早治技術方案和管理模式，為政府決策提供證據(jù)支持；(2)推廣實施口腔癌高危人群評估、篩查和早診早治技術，提高早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療的比例，降低口腔癌的發(fā)病率和死亡率，提高口腔癌患者生存率和生活質量，減輕口腔癌患者個人和社會的腫瘤負擔；(3)提高各級醫(yī)療機構對于口腔癌的防治能力以及省內居民對于口腔癌的防治知曉率、篩查參與率，并為在全國開展符合區(qū)域特點的癌癥早診早治項目提供可行性經(jīng)驗。

1.2 具體目標

針對口腔癌開展以下工作：(1)參照國家衛(wèi)生健康委推薦的癌癥早診早治方案，制定口腔癌篩查和早診早治方案，針對高危人群進臨床篩查10 000例；(2)比較早診早治方案和常規(guī)中晚期口腔癌的診療方案的成本效果和效益，尋找適合我省省情、適宜的癌癥防治技術；(3)對篩查出的口腔癌患者或癌前病變患者進行規(guī)范化管理，定期隨訪，提高患者生存率；(4)定期開展口腔癌防治技術培訓，培訓率達80%以上。

2 項目主要內容

2.1 高危人群評估和危險因素問卷調查

依據(jù)近20年我國口腔癌常見流行性資料，通過流行病學和臨床醫(yī)學等多學科專家小組討論，并達成共識的方法，確定口腔癌發(fā)病的主要危險因素及其權重大小，根據(jù)每個因素不同權重賦分。初步制定適合我省人群的個體口腔癌風險評估方法[8-14]。最終確定口腔癌主要危險因素為年齡、性別、口腔癌家族史、檳榔史、吸煙史、飲酒史、口腔衛(wèi)生和口腔潰瘍疾病史。根據(jù)各危險因素的暴露情況，初步確定總分值大于或等于5分的個體確定為口腔癌高危人群(表1)。

評估的高危人群將進一步接受詳細的危險因素問卷調查，調查共包括5個方面的內容：一般情況、飲食習慣、生活方式和習慣、既往史和惡性腫瘤家族史。

2.2 臨床篩查

高危人群經(jīng)社區(qū)醫(yī)生預約，前往指定的篩查醫(yī)院(三級醫(yī)院)接受口腔癌的臨床篩查。篩查流程嚴格按照項目辦制定的技術方案和工作流程實施。篩查技術為臨床觀察(包括視診和觸診)，如發(fā)現(xiàn)有陽性病變，則進一步進行病理活檢。病理活檢出的癌前病變和癌癥患者，建議其進行進一步的治療，并跟蹤隨訪，具體實施流程見圖1。

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟學評估

對口腔癌篩查者診斷的費用信息、臨床患者的生活治療和費用信息進行收集，進行初步的癌癥經(jīng)濟負擔分析和成本效益分析。

3 項目點的選擇

3.1 選擇口腔癌高發(fā)地區(qū)

根據(jù)我省2018年腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，我省口腔癌發(fā)病率排名靠前的集中在長沙市、岳陽市、株洲市和湘潭市，包括的區(qū)縣分別為長沙市天心區(qū)(9.19/10萬)、長沙市岳麓區(qū)(9.07/10萬)、長沙市芙蓉區(qū)(8.43/10萬)、岳陽市岳陽樓區(qū)(9.07/10萬)、株洲市蘆淞區(qū)(8.20/10萬)、株洲市石峰區(qū)(7.99/10萬)和湘潭市雨湖區(qū)(7.83/10萬)。

3.2 選擇具有工作基礎的地區(qū)

選擇具有較好早診早治工作基礎和腫瘤登記工作基礎的項目點開展，要求項目點交通便利，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，人群穩(wěn)定，有較強癌癥篩查意識，順應性較好?？紤]到湖南省長沙市于2012年便開始實施國家重大公共衛(wèi)生專項-城市癌癥早診早治項目工作，岳陽市于2015年參加上消化道癌篩查項目，湘潭市于2017年參加肺癌篩查項目，這三個地級市已具備很好的篩查工作基礎；且長沙市城區(qū)五轄區(qū)(芙蓉區(qū)、開福區(qū)、天心區(qū)、雨花區(qū)和岳麓區(qū))、岳陽市岳陽樓區(qū)作為國家級腫瘤登記點，湘潭市雨湖區(qū)和岳塘區(qū)作為省級腫瘤登記點，數(shù)據(jù)質量可靠，當?shù)仡I導重視，群眾支持和理解，便于開展項目篩查和隨訪工作。同時，死亡監(jiān)測工作在以上三個地級市從上世紀80年代便已開展，數(shù)據(jù)質量成熟、完整，并具有代表性，對于監(jiān)測本項目人群死亡非常有益。

綜上，本項目選擇長沙市五轄區(qū)、岳陽市岳陽樓區(qū)、湘潭市雨湖區(qū)和岳塘區(qū)為研究現(xiàn)場，依托疾病控制中心網(wǎng)絡向街道或居委會全面鋪開。

4 人群的選擇

項目第一年(2019年)將在全省口腔癌高發(fā)地區(qū)進行10 000例的臨床篩查。長沙市、湘潭市和岳陽市分別承擔篩查量為4 000、3 000和3 000例。口腔癌篩查對象入選標準為：(1)本市常住戶籍人口；(2)實足年齡40～69歲(以身份證上的出生日期為準)；(3)既往無癌癥史，一般狀況良好，近3年未參加過口腔癌篩查，自愿參與并能理解本項目。排除標準為：患其他嚴重疾病者包括嚴重的心肺功能障礙、急性呼吸道感染、身體狀況極度衰弱、嚴重出血性疾患或近日有嘔血咯血者、深度潰瘍伴有穿洞征象者等，生活不能自理者，不愿意接受項目后續(xù)檢查者。

5 組織實施

5.1 組織管理

(1)湖南省衛(wèi)生健康委員會疾病預防控制處負責全省項目工作的組織協(xié)調和監(jiān)督管理，會同相關部門對現(xiàn)場工作進行督導、檢查評估各項工作的落實情況以及經(jīng)費使用情況；縣(區(qū))相關衛(wèi)生行政部門負責落實本轄區(qū)項目工作，制定本轄區(qū)項目具體實施方案，確定項目各部分工作內容的承擔單位，全面負責篩查的宣傳動員和現(xiàn)場工作的組織和協(xié)調，確保工作任務的具體落實和順利進行；(2)技術管理：湖南省腫瘤防治研究辦公室聯(lián)合省口腔醫(yī)學會和省腫瘤醫(yī)院共同研究項目技術方案的總體設計，制定具體實施計劃，開展質量控制，選定篩查目標人群，收集、匯總、分析和上報相關數(shù)據(jù)，并負責每年對項目承擔縣區(qū)和項目承擔單位進行督導檢查和考核評估；縣(區(qū))級承擔單位負責項目的具體實施，包括人群的組織、問卷調查、高危人群評估、口腔癌篩查以及衛(wèi)生經(jīng)濟學評估等；同時負責數(shù)據(jù)信息和生物學標本的上報，并負責每年對項目承擔街道/居委會進行督導檢查和考核評估。

圖1 湖南省口腔癌篩查實施流程圖Figure 1 Flow chart of implementation on oral cancer screening in Hunan Province

5.2 質量控制

為保證項目順利實施，保證項目質量，需針對項目實施過程中的每個環(huán)節(jié)制定質量控制措施，主要包括制定詳細的項目技術和實施方案、項目宣傳和動員方式、各級管理措施、人員資質和培訓、現(xiàn)場各項工作的質控措施(高危評估、危險因素問卷調查、臨床篩查表填寫等)、數(shù)據(jù)錄入后核查和上報管理、月度或季度工作總結和通報、生物標本采集和儲存方案、突發(fā)事件應急處理預案等。

6 項目特色和預期

口腔癌早診早治項目在湖南省防控領域創(chuàng)新之處在于：(1)在全國范圍內首個省份針對高危人群開展口腔癌篩查，對口腔癌防控更具有重要意義；(2)首次探索口腔癌初篩模式，針對40～69歲年齡段人群暴露的風險因素賦分，總分值大于或等于5分的個體為高危人群，從人群中識別高危人群的效率得到很大提高；(3)首次制定口腔癌臨床篩查流程和方案，對提高口腔癌篩查醫(yī)生早期診治水平具有促進作用；(4)首次對口腔癌進行綜合性衛(wèi)生經(jīng)濟學評估，為行政機構對口腔癌防控提供依據(jù)。由于口腔癌在全國首次實施，在技術方案制定方面并無理論參考，實施方面也無實踐經(jīng)驗參考，因此各項技術方案均是首次制定，可能存在不足之處，在以后的實施過程中根據(jù)具體實踐需要不斷優(yōu)化完善。以期最終探索出科學可行的口腔癌高危人群早診早治方法，確定適合于我省省情且經(jīng)濟有效的口腔癌技術方案和管理模式，為我省口腔癌防治提供重要科學依據(jù)。