王嘉琪，呼闖營(yíng)

（1.蘇州市相城人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州215131；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州215004）

結(jié)直腸息肉是消化內(nèi)科常見疾病，由于具有“腺瘤-癌變”的發(fā)展規(guī)律，早期內(nèi)鏡篩查和息肉切除術(shù)可以降低結(jié)直腸腫瘤的發(fā)生率及死亡率[1]。目前，結(jié)直腸息肉的主要治療方式包括：熱活檢鉗切除、高頻電圈套法、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等。由于EMR過(guò)程中需在息肉基底注射腎上腺素稀釋液，用于將息肉組織與固有肌層分離，這種黏膜下的緩沖液可以防止更深層次的熱損傷，極大地提高了手術(shù)安全性，但術(shù)后仍存在出血、穿孔、感染和電凝綜合征等并發(fā)癥，其中以出血最為常見，出血又可分為即刻出血和遲發(fā)性出血。即刻出血通常在息肉切除術(shù)后立即發(fā)生，大多可在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行止血處理；而遲發(fā)性出血指息肉切除術(shù)后數(shù)小時(shí)至2周內(nèi)的管腔出血。遲發(fā)性出血較難預(yù)測(cè)，個(gè)別患者可能出現(xiàn)大出血或失血性休克等危急情況，甚至需再入院行止血、輸血或介入手術(shù)等治療[2]。本文綜合分析結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為術(shù)前預(yù)防和術(shù)后治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月－2019年9月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科行EMR的結(jié)直腸息肉患者825例。其中，男512例，女313例，年齡18～87歲，平均（56.7±12.3）歲。所有患者術(shù)前均停用抗血小板藥物（均為阿司匹林）1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有炎癥性腸病、家族性結(jié)腸息肉的患者；②合并有血液系統(tǒng)疾病的患者；③其他原因（例如痔瘡、消化道潰瘍等）引起出血的患者。

1.2 研究方法

根據(jù)術(shù)后2 周內(nèi)有無(wú)出血將納入的825 例患者分為出血組（n=33）和未出血組（n=792），收集以下相關(guān)因素：①性別；②年齡；③麻醉方式；④術(shù)中出血情況；⑤術(shù)中是否使用鈦夾；⑥是否合并高血壓；⑦是否合并糖尿?。虎嗍欠窈喜⒐谛牟。虎崾欠窈喜⒛X血管疾??；⑩是否合并高脂血癥；?抗血小板藥物使用情況；?息肉數(shù)量；?息肉部位：直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸遠(yuǎn)端1/3 統(tǒng)計(jì)為左半結(jié)腸，回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸近端2/3 統(tǒng)計(jì)為右半結(jié)腸；?息肉大小；?息肉形態(tài)：按照巴黎分型[3]分為無(wú)蒂（Is）、亞蒂（Isp）、有蒂（Ip）、混合（含有兩種類型以上）；?息肉病理：分型以病理診斷為準(zhǔn)，包括腺瘤性息肉（管狀、絨毛管狀、絨毛狀和鋸齒狀）和其他（炎性、增生性和幼年性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。先對(duì)兩組資料進(jìn)行單因素分析，找出可能影響遲發(fā)性出血的相關(guān)因素，再行多因素非條件Logistic 回歸分析，尋找影響遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

按照入組標(biāo)準(zhǔn)，共納入患者825 例。經(jīng)EMR 術(shù)后，共摘除結(jié)直腸息肉1 705 枚。出現(xiàn)遲發(fā)性出血的患者有33 例，未出血792 例，術(shù)后遲發(fā)性出血率為4.0%。出血組患者出血大多發(fā)生于術(shù)后3 d 內(nèi)，最晚1例發(fā)生于術(shù)后第5天。其中11例行內(nèi)鏡下止血，余22例僅予以藥物保守治療，所有患者均止血成功。

2.2 術(shù)后出血的單因素分析

兩組患者的年齡（P=0.000）、高血壓病史（P=0.013）、術(shù)中出血（P=0.000）、息肉部位（P=0.026）、息肉大?。≒=0.014）、息肉形態(tài)（P=0.042）和息肉病理（P=0.044）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而性別、麻醉方式、術(shù)中鈦夾使用、抗血小板藥物使用、息肉數(shù)量、高脂血癥、冠心病、糖尿病和腦血管病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后出血的多因素分析

將上述單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素非條件Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓（P=0.003，=3.266，95%CI：1.485～7.187）、術(shù)中出血（P=0.000，=39.630，95%CI：14.031～111.935）和息肉直徑≥10 mm（P=0.014，=2.725，95%CI：1.223～6.069）是術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析 例（%）Table 1 Single factor analysis of delayed bleeding after endoscopic mucosal resection n（%）

表2 EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素分析Table 2 Multivariate factor analysis of delayed bleeding after endoscopic mucosal resection

3 討論

隨著醫(yī)療設(shè)備及內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)勢(shì)的內(nèi)鏡切除方式已成為治療結(jié)直腸息肉的首選方法。但術(shù)后出血的發(fā)生，很大程度上影響著醫(yī)療安全及經(jīng)濟(jì)效益。筆者研究結(jié)直腸息肉EMR 術(shù)后遲發(fā)性出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后預(yù)防，期望能降低患者出血率，提高手術(shù)安全性。

ALBéNIZ 等[4]對(duì)1 214 名結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行前瞻性研究，共行EMR術(shù)1 255例次，46例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，出血率為3.7%；ELLIOTT等[5]研究顯示，遲發(fā)性出血的發(fā)生率為6.7%；李培培等[6]報(bào)道，南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院EMR 術(shù)后出血的發(fā)病率為2.8%；何德義等[7]報(bào)道，EMR 術(shù)后出血率為4.92%。本研究術(shù)后遲發(fā)性出血率為4.0%，介于上述研究結(jié)果之間。

高血壓患者血管存在內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，會(huì)嚴(yán)重影響血管的收縮和舒張功能，加上動(dòng)脈粥樣硬化的影響，血管彈性進(jìn)一步減弱，同時(shí)血壓波動(dòng)大、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，容易造成切割部位血管破裂出血。WATABE 等[8]對(duì)3 138 例行EMR 術(shù)的結(jié)直腸息肉患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)高血壓是遲發(fā)性出血最為重要的危險(xiǎn)因素，且觀察到普通患者遲發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1 周內(nèi)，而高血壓患者出血時(shí)間可延長(zhǎng)至2 周。本研究顯示，高血壓（P=0.003，=3.266，95%CI：1.485～7.187）是遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但均發(fā)生在術(shù)后5 d內(nèi)。

已有多項(xiàng)研究表明，息肉大小是術(shù)后出血的主要危險(xiǎn)因素：CHOUNG 等[9]研究顯示，切除的息肉直徑≥10 mm， 術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)將增加2.8 倍；BUDDINGH 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，息肉直徑每增加1 mm，出血風(fēng)險(xiǎn)將增加13%；MOON等[11]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的單中心病例對(duì)照研究表明，息肉大小是術(shù)后出血的唯一危險(xiǎn)因素，且息肉大小每增加1 mm，遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)可增加24%。本研究顯示，息肉大小是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，息肉直徑越大，并發(fā)術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，當(dāng)息肉直徑≥10 mm 時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)將增加2.725 倍。考慮原因是：息肉直徑越大，營(yíng)養(yǎng)血管就越豐富，切除創(chuàng)面越大，血管損傷越多，術(shù)后創(chuàng)面潰瘍覆蓋就越廣，導(dǎo)致基底部裸露血管難以發(fā)現(xiàn)[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血與遲發(fā)性出血密切相關(guān)。此前也有多項(xiàng)報(bào)道表明術(shù)中出血會(huì)增加息肉切除術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)：KIM 等[12]對(duì)11 個(gè)中心的5 152 名患者進(jìn)行前瞻性橫斷面研究，根據(jù)出血持續(xù)時(shí)間和客觀內(nèi)鏡檢查結(jié)果，將術(shù)中出血分成4個(gè)等級(jí)，即便是最輕微的術(shù)中出血，依舊與遲發(fā)性出血有著明顯的關(guān)聯(lián)性；BURGESS 等[13]認(rèn)為，術(shù)中出血預(yù)示著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及內(nèi)鏡醫(yī)師操作不熟練，是早期出現(xiàn)術(shù)后出血的原因。

近年來(lái)，心腦血管疾病已逐漸年輕化，而抗血小板藥物是否會(huì)增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，尚未達(dá)成共識(shí)。PARK 等[14]調(diào)查了在息肉切除術(shù)前5～7 d 停止使用阿司匹林的3 887 例患者，發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林是術(shù)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。DONG 等[15]的一項(xiàng)Meta 分析顯示，抗血栓治療是內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，使用多種抗凝或抗血小板藥物組（P=0.000，=5.17，95%CI：3.13～8.54）出血率明顯高于單一使用抗凝藥物組（P=0.004，=2.23，95%CI：1.29～3.85）或抗血小板藥物組（P=0.070，=2.08，95%CI：0.93～4.63），而持續(xù)使用小劑量的阿司匹林與術(shù)后出血無(wú)關(guān)（P=0.840，=1.22，95%CI：0.17～8.61）。歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)[16]和日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)[17]指南提出，對(duì)于有低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在EMR 手術(shù)前停用3～5 d 阿司匹林，同時(shí)在面對(duì)有高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，術(shù)前可以不停用阿司匹林。本研究患者在術(shù)前均停用阿司匹林1 周以上，使用組與未使用組之間比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.626），提示：術(shù)前1 周停用阿司匹林不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。這一發(fā)現(xiàn)與ELLIOTT 等[5]的研究相似。但DONG等[15]提出的持續(xù)使用小劑量阿司匹林不會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，這一論點(diǎn)仍需更多的臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證。

術(shù)中出血通?？捎免亰A止血，且成功率高。但目前對(duì)于術(shù)中早期使用鈦夾夾閉創(chuàng)面是否能預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血，仍存在爭(zhēng)議。CORTE 等[18]對(duì)3 092 例結(jié)腸息肉預(yù)防性止血的患者進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)直徑＞10 mm的息肉預(yù)防性使用鈦夾，可以降低遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，并減少經(jīng)濟(jì)成本。但MANGIRA 等[19]評(píng)估摘除7 783 枚息肉的4 311 例患者，118 例出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血，其中49 例接受了預(yù)防性鈦夾止血，但接受預(yù)防性?shī)A閉止血的患者與未接受者相比，術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率沒(méi)有明顯差異。一項(xiàng)Meta 分析[20]對(duì)預(yù)防性內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面進(jìn)行療效評(píng)估，也未觀察到鈦夾對(duì)術(shù)后遲發(fā)性出血的預(yù)防作用。本研究中，術(shù)中使用鈦夾者遲發(fā)性出血率為4.1%（32/780），未使用鈦夾者出血率為2.2%（1/45），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.814），由于較大的息肉常伴有高出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中更常規(guī)使用鈦夾，所以將直徑大小作為分層依據(jù)，筆者研究發(fā)現(xiàn)，是否使用鈦夾與遲發(fā)性出血在直徑≥10 mm 組（P=0.736）和直徑＜10 mm組（P=0.643）中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐洲指南[3]也不推薦常規(guī)使用鈦夾夾閉或其他預(yù)防方法來(lái)預(yù)防遲發(fā)性出血，同時(shí)由于鈦夾使用的成本較高，在沒(méi)有多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)對(duì)比療效和成本效益的情況下，結(jié)直腸息肉摘除時(shí)是否常規(guī)使用鈦夾，目前尚不確定。

綜上所述，有高血壓病史、息肉直徑≥10 mm和術(shù)中出血是結(jié)直腸息肉EMR 術(shù)后并發(fā)遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前和術(shù)中應(yīng)重視上述高危風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取干預(yù)措施，有助于減少結(jié)直腸息肉EMR術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。