陳磊，楊婧，王維紅，錢國(guó)清

（寧波市第一醫(yī)院 呼吸科，浙江 寧波315010）

氣道平滑肌瘤是一種罕見的肺部良性腫瘤，發(fā)病率低，僅占肺原發(fā)良性腫瘤的2%，病程多遷延，臨床表現(xiàn)以咳嗽、胸悶和憋氣等無特征性呼吸道癥狀常見，嚴(yán)重者可引起呼吸困難，甚至窒息死亡[1-2]，可能會(huì)被誤診為哮喘、慢性阻塞性肺疾病等[3]。開胸手術(shù)是一種傳統(tǒng)的治療方法。隨著介入性呼吸技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入技術(shù)已成為診斷和治療中心氣道狹窄的主要方法之一[4]。熒光支氣管鏡下可見黏膜下早期癌變；高頻電刀治療技術(shù)具有組織切割速度快、止血效果好、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)；冷凍技術(shù)能保持氣道結(jié)構(gòu)完整、不破壞軟骨，且并發(fā)癥少。以上技術(shù)在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用[5-6]。支氣管鏡下微創(chuàng)介入治療氣道良性腫瘤是一種安全有效的根治性治療方法，創(chuàng)傷小、療效確切[7]。經(jīng)支氣管鏡熒光引導(dǎo)下高頻電刀可將平滑肌瘤直接切除，切緣陰性，聯(lián)合冷凍術(shù)能達(dá)到臨床根治效果，并發(fā)癥少，癥狀改善明顯。筆者總結(jié)我院2014年6月－2019年12月應(yīng)用呼吸介入技術(shù)治療的8例平滑肌瘤致氣道阻塞患者的臨床資料，以探討支氣管鏡下微創(chuàng)介入治療的可行性和安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月－2019年12月經(jīng)氣管鏡下活檢病理確診為氣道平滑肌瘤致氣道阻塞的住院患者，通過胸部CT、氣管鏡檢查確定氣管支氣管阻塞的位置和程度。其中，男1例，女7例；年齡48～70歲，體檢發(fā)現(xiàn)6例，咳嗽1例，咳嗽伴咯血1例。增強(qiáng)CT強(qiáng)化前CT 值20～35 HU，強(qiáng)化后CT 值26～45 HU，強(qiáng)化CT 值6～24 HU，為輕中度強(qiáng)化。見圖1。平滑肌瘤大小3.5～7.0 mm，腔內(nèi)息肉型3例，腔內(nèi)寬基底型5例。氣道平滑肌瘤狹窄類型示意圖見圖2。8例患者行氬離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、電切、冷凍手術(shù)21 次，其中APC、電切聯(lián)合冷凍手術(shù)5 例，電切聯(lián)合APC 手術(shù)2 例，APC 手術(shù)1 例?；颊咭话阗Y料見表1。

圖1 不同部位氣道平滑肌瘤的CT表現(xiàn)Fig.1 CT findings of airway leiomyoma in different parts

圖2 氣道平滑肌瘤狹窄類型Fig.2 Types of airway leiomyoma stenosis

表1 8例氣道平滑肌瘤致氣道狹窄患者呼吸介入治療及隨訪情況Table 1 Respiratory interventional therapy and follow-up of 8 patients with airway stenosis caused by airway leiomyoma

1.2 方法

1.2.1 氣管鏡檢查8 例患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)氣管鏡檢查。首次檢查在局麻下經(jīng)鼻腔或口腔進(jìn)鏡，逐級(jí)觀察支氣管結(jié)構(gòu)，活檢后進(jìn)行病理檢查。

1.2.2 介入治療方法①準(zhǔn)備：術(shù)前禁食2～4 h，評(píng)估生理狀態(tài)，完善檢查，2%利多卡因10 mL 經(jīng)口霧化麻醉20 min，采取仰臥位，下肢緊貼皮膚放置電極板，全程監(jiān)測(cè)生命體征；②局部麻醉；③手術(shù)器械：Olympus 1T260 電子支氣管鏡、熒光支氣管鏡、ERBE 冷凍治療儀、德國(guó)ERBE VIO 300D 電工作站；④通過增強(qiáng)CT 熟悉病變和氣管膜部連接處的黏膜下血管走形，結(jié)合熒光支氣管鏡下病變性狀、大小、熒光品紅色反光陽性范圍，評(píng)估腫塊切除后可能阻塞支氣管的風(fēng)險(xiǎn)，打開高頻發(fā)生器電源開關(guān)，將電切功率調(diào)至25～40 W，電凝功率調(diào)至25～30 W；將圈套纏繞在腫瘤底部，擰緊圈套，踩下開關(guān)，直至腫瘤切除，然后經(jīng)活檢孔道置入氬氣導(dǎo)管，根據(jù)熒光指示由遠(yuǎn)及近反復(fù)消融殘余腫瘤組織，消融時(shí)注意盡量避免損傷正常膜部支氣管壁黏膜；⑤術(shù)后1周復(fù)查并清理壞死組織，隨后將ERBE冷凍探針置入活檢孔，探頭距離氣管鏡頭10 mm，以避免損壞鏡片，每個(gè)部位2 min，對(duì)病灶分次凍融后解凍，1周后再次清理壞死組織；⑥在氬氣刀及圈套器治療中需保持術(shù)中氧濃度低于40%，術(shù)中術(shù)后仔細(xì)觀察，并及時(shí)處理并發(fā)癥。

1.3 療效和安全性評(píng)價(jià)

根據(jù)患者術(shù)前術(shù)后氣道阻塞情況、呼吸急促指數(shù)及Karnofsky 評(píng)分（KPS）3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行判定。①氣道阻塞情況：病變阻塞完全解除為完全切除；病變阻塞管腔減少＞50%為顯效；病變阻塞管腔減少20%～50%為有效；病變阻塞管腔減少＜20%為欠佳；病變阻塞管腔增大為無效；②氣促指數(shù)評(píng)分參照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)為正常；1 級(jí)為快步行走時(shí)出現(xiàn)氣促；2 級(jí)為平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促；3 級(jí)為平常速度步行時(shí)因氣促而停止步行；4級(jí)為輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促；③術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者行為狀態(tài)進(jìn)行KPS評(píng)分，以評(píng)估患者的生存質(zhì)量。安全性評(píng)價(jià)主要是觀察患者生命體征是否穩(wěn)定，有無胸痛、胸悶、窒息和心律失常等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用秩和檢驗(yàn)法比較治療前后呼吸急促指數(shù)和氣道狹窄程度，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

8 例在熒光支氣管鏡下經(jīng)高頻電刀冷凍完全打通?；颊呖人?、呼吸急促、呼吸困難等臨床癥狀明顯減輕。經(jīng)支氣管鏡檢查，氣道明顯擴(kuò)張，氣道內(nèi)徑明顯增寬。術(shù)后患者氣道狹窄程度、呼吸急促指數(shù)、KPS 評(píng)分較術(shù)前明顯改善。見表2。平均治療時(shí)間為21 min，腔內(nèi)寬基底病變的手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，為30 min。熱消融時(shí)心率在95～125 次/miin，均無惡性心律失常發(fā)生。血氧飽和度在92%～98%波動(dòng)，所有病例出血量均少于10 mL。無氣道壁穿孔、瘺、氣胸和咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無瘢痕狹窄、軟骨軟化等并發(fā)癥發(fā)生。氣道平滑肌瘤氣管鏡下表現(xiàn)及病理見圖3。典型病例見圖4和5。

表2 8例氣道平滑肌瘤致氣道狹窄患者治療前后臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes of 8 patients with airway stenosis caused by airway leiomyoma before and after treatment （±s）

表2 8例氣道平滑肌瘤致氣道狹窄患者治療前后臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes of 8 patients with airway stenosis caused by airway leiomyoma before and after treatment （±s）

時(shí)間治療前治療后Z值P值氣道狹窄程度/%31.30±10.83 0.00±0.00-3.70 0.000氣促分級(jí)/級(jí)0.75±0.43 0.00±0.00-3.42 0.001 KPS評(píng)分/分93.75±4.84 100.00±0.00-2.61 0.009

圖3 氣道平滑肌瘤致氣道氣管鏡下表現(xiàn)及病理Fig.3 Pathological and bronchoscopic findings of airway leiomyoma

圖4 腔內(nèi)寬基底平滑肌瘤氣管鏡下治療Fig.4 Endotracheal endoscopic treatment of broad base leiomyoma

圖5 氣管鏡下右肺上葉平滑肌瘤熒光和電切圖Fig.5 Fluorescence and electrocoagulation of leiomyoma in right upper lobe of lung under bronchoscope

2.2 術(shù)后隨訪

8例獲得隨訪，最短2個(gè)月，最長(zhǎng)34個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。其中1 例患者初次發(fā)現(xiàn)時(shí)做了電切術(shù)后失訪，1年后復(fù)發(fā)，經(jīng)氬氣刀聯(lián)合冷凍治療后再隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

肺和氣道平滑肌瘤是一種罕見的良性腫瘤，12～71 歲均見報(bào)道，性別無明顯差異[8-9]。臨床分為支氣管型、氣管內(nèi)型、肺實(shí)質(zhì)型及肺血管內(nèi)型，以支氣管平滑肌瘤最常見。早期可無癥狀，易漏診，后期腫瘤阻塞氣道可導(dǎo)致呼吸困難、反復(fù)肺部感染和肺不張[10]。本文5 例氣管支氣管內(nèi)型的女性患者中，有2 例為子宮肌瘤子宮全切術(shù)后7 和20年，病理免疫組化ER、PR陰性，提示與子宮肌瘤轉(zhuǎn)移無關(guān)。

傳統(tǒng)的治療方法認(rèn)為首選手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴，且高齡患者不易耐受手術(shù)。因此，對(duì)于因氣管腔外壓迫或合并肺不張、纖維化和反復(fù)感染而導(dǎo)致不可逆病變的患者，建議手術(shù)治療。而對(duì)于管腔內(nèi)息肉或管腔內(nèi)寬基底部氣管內(nèi)平滑肌瘤的小病灶，建議內(nèi)鏡下根治性切除[11]。對(duì)于混合型肌瘤，治療前需要仔細(xì)判讀CT，在瘤體包膜完整時(shí)，若內(nèi)鏡下切除不會(huì)導(dǎo)致支氣管胸膜瘺，則可以在硬質(zhì)支氣管鏡下手術(shù)切除，如果出現(xiàn)瘺口，應(yīng)立即行外科開窗切除。內(nèi)鏡下切除術(shù)是通過自然腔道完成的微創(chuàng)手術(shù)，損傷小，避免了開胸術(shù)帶來的創(chuàng)傷。平滑肌瘤表面毛細(xì)血管豐富，但實(shí)質(zhì)及基底部缺乏血供，切除時(shí)大出血概率極低，故對(duì)于耐受性好的患者，內(nèi)鏡操作手法熟練的醫(yī)生可以在局麻或局麻聯(lián)合靜脈麻醉下進(jìn)行。

APC又稱氬氣刀技術(shù)，適用于增生性狹窄、瘢痕性狹窄、氣道內(nèi)生性腫瘤等，燒灼深度淺（1.0～2.0 mm），穿孔概率很低[12]。但熱消融會(huì)導(dǎo)致肉芽組織增生和氣管再狹窄。支氣管鏡下APC 聯(lián)合冷凍介入治療可避免該并發(fā)癥的發(fā)生。冷凍治療通過釋放液態(tài)制冷源殺死組織細(xì)胞，它能在冷凍探頭的前端產(chǎn)生低溫效應(yīng)，所以安全性高、損傷較小，且黏膜組織可再生。因此，APC聯(lián)合冷凍治療具有互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，成為介入治療中心氣道狹窄的重要方法之一[13]。

根治性切除要求術(shù)者能完全切除病灶并且切緣陰性，否則平滑肌瘤會(huì)復(fù)發(fā)。而平滑肌瘤熒光檢查假陽性可用來指導(dǎo)切口熱消融的范圍，既不會(huì)過度擴(kuò)大熱消融范圍導(dǎo)致氣管正常黏膜損傷，又不會(huì)遺漏殘余的梭型細(xì)胞導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。熒光診斷器對(duì)癌前病變、原位癌和早期浸潤(rùn)癌，特別是鱗狀細(xì)胞癌，有著重要的診斷價(jià)值[14]。它還可以準(zhǔn)確定位病灶，便于活檢和治療。ZARIC 等[15]報(bào)道的104 例患者中，用熒光診斷改變了11.5%患者的治療決定（減少或增大切除范圍，或避免手術(shù)）。本文中有6 例患者采取支氣管鏡聯(lián)合熒光診斷器的介入治療方式，縮小了手術(shù)切除范圍，平均隨訪16.4個(gè)月無復(fù)發(fā)。

綜上所述，氣道平滑肌瘤缺乏具體的臨床表現(xiàn)，極易誤診、漏診，臨床上應(yīng)提高警惕。雖然氣管平滑肌瘤為良性病變，但隨著腫塊增大，有阻塞氣管導(dǎo)致窒息的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于腔外型及混合型肌瘤建議手術(shù)治療，對(duì)于息肉型、寬基底型肌瘤可采用熒光診斷器指導(dǎo)下電切、APC聯(lián)合冷凍治療術(shù)根治性切除病變。呼吸介入技術(shù)治療氣道平滑肌瘤具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可完全打通氣道、恢復(fù)快和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，臨床并發(fā)癥少且輕微，值得臨床廣泛推廣。