姜華，張紅佩，房延鳳，南巖東，金發(fā)光

（空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安710038）

氣管和支氣管異物是誤吸外界物質(zhì)所致的一種常見疾癥，成人患者往往難以追溯到明確的異物吸入史，或因臨床表現(xiàn)不典型導(dǎo)致漏診和誤診[1-3]，甚至造成嚴重后果。支氣管鏡下介入治療是成人氣管、支氣管異物最方便、有效的診斷和治療方法[4-5]。近年來，隨著介入肺臟病學(xué)的飛速發(fā)展，支氣管鏡下已有多種介入治療手段應(yīng)用于成人氣管支氣管異物的治療中[6-7]，使絕大多數(shù)患者避免了手術(shù)治療。本文回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月－2019年4月129 例成人支氣管異物的診療資料，旨在探討成人支氣管異物支氣管鏡下表現(xiàn)和介入治療方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

129 例患者均經(jīng)支氣管鏡檢查確診為支氣管異物。其中，男81例，女48例，年齡19～84歲，平均57.27 歲，病史1d～10年。9 例（6.98%）有明確誤吸史，其余誤吸病史不明確。支氣管鏡檢查術(shù)前診斷支氣管異物13 例（10.08%），術(shù)前誤診為肺炎64例（49.61%），肺癌并阻塞性肺炎38 例（29.46%），肺結(jié)核10 例（7.75%），慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）4例（3.10%）。

1.2 臨床資料

1.2.1 主要癥狀129例患者中，1例為查體發(fā)現(xiàn)，1 例為腦外科術(shù)后氣管切開、意識昏迷，1 例為COPD Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病入院，經(jīng)無創(chuàng)通氣癥狀好轉(zhuǎn)后支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，其余126例患者均有不同程度的咳嗽，其中咳痰76例（60.32%），發(fā)熱28 例（22.22%），氣短38 例（30.16%），痰血或咯血19例（15.08%），胸痛8例（6.35%）。病程1 d～4年。

1.2.2 影像學(xué)檢查所有患者均完善胸部CT檢查，具體表現(xiàn)為：滲出或斑片狀影59例（45.74%），明顯實變影22 例（17.05%），支氣管軟組織影3 例（2.33%），肺部腫塊或占位40 例（31.01%），合并肺不張43 例（33.33%），合并肺門淋巴結(jié)腫大者3 例（2.33%），合并胸腔積液者8例（6.20%），未見異常5例（3.88%）。其中，報告明確提示為異物者僅9 例（6.98%）。

1.3 術(shù)前準備

所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血系列、胸部CT（部分患者為胸部增強CT）等，部分擬行全麻支氣管鏡檢查的患者需完善肺功能和心臟彩超等檢查，術(shù)前禁食禁飲6 h，所有患者簽署知情同意書。

1.4 麻醉方式

1.4.1 局麻將鹽酸達克羅寧膠漿8～10 mL含于咽喉部，約5 min后緩慢咽下，1%丁卡因注射液霧化吸入約5 min。經(jīng)鼻進鏡，待鏡身通過聲門進入主氣管后，給予2%利多卡因2 mL鏡下噴灑主氣管及左、右主支氣管進行表面麻醉，再吸除。

1.4.2 全麻麻醉前面罩吸氧，預(yù)氧合5～10 min。術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、血壓和呼吸運動等。建立靜脈通道，緩慢滴注乳酸鈉林格溶液，給予咪噠唑侖2 mg 行麻醉誘導(dǎo)、1%丙泊酚1.5～2.0 mg/kg靜注，隨后靜注芬太尼1.0～2.0μg/kg，待意識消失后，給予肌松劑羅庫溴銨0.6 mg/kg，待肌顫消失、下頜肌肉松弛后，即可插入喉罩。維持藥物濃度為1%丙泊酚4.0～6.0 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min），間斷給予羅庫溴銨維持肌松[8-9]。操作結(jié)束前30 min靜脈注射托烷司瓊5 mg，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。手術(shù)結(jié)束達到拔管標準再拔出喉罩，改為面罩吸氧，待患者意識清楚、吞咽咳嗽反射完全恢復(fù)后，返回病房。

1.5 檢查方法

局麻者經(jīng)鼻腔將支氣管鏡插入氣管，全麻者經(jīng)喉罩進鏡，由健側(cè)開始，依次檢查支氣管及其各級分支，依據(jù)胸部CT 檢查結(jié)果對可疑病變部位進行重點觀察。首先明確異物部位，徹底清理病變部位的分泌物。檢查過程中少量出血者，可局部噴灑冰鹽水沖洗止血，或給予0.02%腎上腺素局部止血；出血較多者，可同時靜脈給予止血藥物。周圍存在大量炎癥機化肉芽組織覆蓋者，先用冷凍凍切、電圈套扎或活檢鉗清理周圍肉芽組織，以確保良好的視野，充分暴露異物。見圖1。

圖1 支氣管鏡檢查Fig.1 Tracheoscopy

1.6 介入手段和治療方式選擇

通過氣管鏡下介入手段取異物可能會用到以下器械，包括：普通異物鉗、兩爪異物鉗、三爪異物鉗、普通活檢鉗、鱷口鉗、異物網(wǎng)籃和圈套器。術(shù)者依據(jù)鏡下表現(xiàn)選擇上述器械進行治療，治療原則：采取最有效的方式取出異物，可聯(lián)合兩種或多種方式，爭取一次完整取出異物，若預(yù)估局麻下異物取出困難，可改為全麻，異物取出后，仔細觀察異物的種類和異物是否完整，吸除氣道遠端分泌物，此外對于肉芽組織增生明顯的患者，可酌情給予冷凍凍融或凍切治療。

2 結(jié)果

2.1 異物取出情況

129例患者中，88例（68.22%）經(jīng)鼻局麻下支氣管鏡取異物，其中1例為局麻取出部分異物，剩余異物為經(jīng)口咳出，次日全麻復(fù)查支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)異物，另87 例均完整取出異物；33 例（25.58%）患者全麻取異物，1例為氣管端端吻合術(shù)后患者，需經(jīng)氣管切開套管進鏡，其余32 例均經(jīng)喉罩進鏡后取異物，31例順利取出，1例因異物質(zhì)地較硬，多次嘗試均無法切割取出；8 例（6.20%）患者先局麻發(fā)現(xiàn)異物，經(jīng)嘗試難以取出后均改為全麻，其中7例經(jīng)喉罩進鏡后完整取出異物，1例患者硬鏡下取出支氣管異物。

2.2 異物部位分布

129例異物中，5例（3.88%）位于主氣管；91例（70.54%）位于右側(cè)各級支氣管，其中右主支氣管8例（6.20%），右肺上葉7例（5.43%），右肺中間段11例（8.53%），右肺中葉9例（6.98%），右肺下葉基底段55 例（42.64%），右肺下葉背段1 例（0.78%）；左側(cè)支氣管異物共33 例（25.58%），其中左主支氣管5例（3.88%），左肺上葉固有支7例（5.43%），左肺舌葉3 例（2.32%），左肺下葉基底段18 例（13.95%），左肺下葉背段0例（0.00%）。

2.3 異物類型

129 例異物中，以植物類最多見，有60 例（46.51%），其中辣椒尖48 例，瓜子4 例，花生米3例，豌豆、巴旦木、韭菜、蒜瓣和玉米粒各1例；骨類16例（12.40%）；金屬類9例（6.98%）；其他18例（13.95%），其中牙齒6 例、義齒7 例、筆帽2 例、紐扣1 例、棉棒1 例、塑料夾1 例；醫(yī)療相關(guān)類4 例（3.10%），其中手術(shù)縫線3 例、醫(yī)用膠1 例；結(jié)石樣異物5例（3.88%）；不明異物17例（13.18%）。

2.4 支氣管鏡下表現(xiàn)

129 例患者取出異物128 例。其中，29 例（22.48%）直接在病變部位發(fā)現(xiàn)異物，未造成管壁管腔黏膜改變（圖2A）；65例（50.39%）直視下可見部分異物伴周圍肉芽組織增生（圖2B）；23 例（17.83%）鏡下表現(xiàn)為管壁肉芽組織增生致管腔堵塞，清除部分肉芽后異物暴露（圖2C）；6 例（4.65%）患者氣道分泌物致管腔堵塞，吸除分泌物后見異物（圖2D）；4 例（3.10%）異物嵌頓（圖2E）；1例（0.78%）超細支氣管鏡下未見異常，根據(jù)CT 定位于病變部位，行支氣管內(nèi)超聲導(dǎo)向鞘引導(dǎo)（endobronchial ultrasonography with a guide sheath，EBUS-GS）探查，可見明顯邊界回聲灶，考慮為異物（圖2F），用活檢鉗鉗夾取出異物。

2.5 異物取出方式

129例異物患者中取出128例（99.22%）。未使用介入手段，鏡下吸引取出2 例；有1 例經(jīng)多種手段嘗試均未取出。其余126例患者中，使用一種介入手段取 出95 例（75.40%）， 其 中 冷 凍 取 出28 例（22.22%），活檢鉗取出27例（21.43%），普通異物鉗取出14 例（11.11%），兩爪異物鉗取出11 例（8.73%），異物網(wǎng)籃取出10例（7.94%），三爪異物鉗取出3 例（2.38%），圈套器套扎取出2 例（1.59%）；使用兩種介入手段取出25 例（19.84%），其中活檢鉗+冷凍取出11 例（8.73%），電圈+冷凍取出3 例（2.38%），冷凍+普通異物鉗3 例（2.38%），活檢鉗+異物網(wǎng)籃取出2 例（1.59%），其余6 例（4.76%）；使用三種及以上介入手段取出6例（4.76%）。

圖2 典型病例支氣管鏡下表現(xiàn)Fig.2 Typical cases tracheal bronchial manifestations of foreign bodies in bronchus

2.6 檢查過程中的意外和并發(fā)癥

88 例局麻檢查患者術(shù)中均有短暫低氧血癥，心率輕度增快，予以吸氧后改善，術(shù)中有少量出血者32例（36.36%），局部噴灑冰鹽水沖洗止血，或局部給予0.02%腎上腺素局部止血；出血較多者4 例（4.54%），在局部給藥同時靜脈給予止血藥物；術(shù)后無出血、氣胸、穿孔及窒息等并發(fā)癥。32 例患者全麻下取異物，術(shù)中少量出血者18例（56.25%），出血較多者2 例（6.25%），處理方法同局麻患者；1 例（3.13%）基礎(chǔ)疾病患者（肺性腦?。?，全麻氣管鏡下操作完畢后，繼續(xù)給予無創(chuàng)呼吸機輔助序貫治療8 d后好轉(zhuǎn)，更改為低流量吸氧。

2.7 預(yù)后

129例患者中合并阻塞性肺炎者92例（71.32%），均給予經(jīng)驗性抗感染治療，并根據(jù)支氣管鏡下痰液培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整為敏感抗生素；1 例（0.78%）合并肺性腦病者，住院期間同時給予無創(chuàng)通氣和平喘化痰等對癥處理，出院后家庭氧療，恢復(fù)良好；1 例（0.78%）因氣管狹窄行氣管端端吻合術(shù)（異物為手術(shù)縫線）者，因本身存在氣管狹窄，取出手術(shù)縫線后多次在本科行支氣管鏡下治療，病情好轉(zhuǎn)；1例患者因全麻支氣管鏡下采用多種方式仍無法取出異物，建議手術(shù)，患者家屬放棄治療。126例患者在治療結(jié)束后隨訪3 個月，其中3 例（2.38%）患者仍有咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀，復(fù)查CT，考慮為異物吸入時間過長（病程均超過1年）、原異物所在部位形成局部支氣管擴張所致，其余患者均恢復(fù)良好。

3 討論

氣道異物是指被誤吸入氣管、支氣管內(nèi)無法自行咳出的異物，異物的種類多種多樣，常見的有動物骨頭、魚刺、辣椒片、植物、瓜子、花生、金屬物品和義齒類等，治療不及時可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者生命，而且成人氣管支氣管異物起病隱匿，患者早期可無癥狀，且多無明確異物吸入史，胸部影像學(xué)檢查難與肺炎、支氣管擴張、結(jié)核和肺癌等鑒別，易引起誤診誤治[10-11]。本研究129 例支氣管異物患者中，男性明顯多于女性，可能與男性進餐同時飲酒過多有關(guān)，主要癥狀有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣短和咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀，但均無特異性[12]。由于解剖因素，右主支氣管與氣管夾角小于左側(cè)，管徑也略粗，異物易進入右側(cè)支氣管。本研究中異物在右側(cè)支氣管的有70.54%，主要位于右中下葉，尤其是右肺下葉基底段多見（42.64%），與既往研究[13-14]相符。本文異物種類以植物類60 例（46.51%）居多，其中辣椒皮占大多數(shù)（48 例），與以往研究[15]不一致，考慮與進食速度快、進食時大聲說話、西北地區(qū)辛辣飲食和生活習(xí)慣有關(guān)[16]。

本研究僅13 例在支氣管鏡檢查前依據(jù)病史、癥狀和影像學(xué)檢查診斷為支氣管異物，其余116例患者均在支氣管鏡檢查過程中才明確為異物，其中98 例均可依據(jù)鏡下表現(xiàn)直接診斷異物，證實支氣管鏡檢查在支氣管異物的診斷中具有極其重要的作用。本文仍有24 例患者支氣管鏡下第一時間并未發(fā)現(xiàn)異物，但鏡下表現(xiàn)有共同特點：管壁大量肉芽組織生長導(dǎo)致管腔堵塞、大量稀薄膿性痰液不斷溢出、分泌物不易吸除干凈、病變部位多為于段及以下支氣管。因此，先清除部分肉芽組織、盡可能吸除分泌物、充分暴露異物是避免誤診的關(guān)鍵。清理肉芽組織的方式較多[17-19]，筆者運用最多的方式為冷凍凍切，但在清理肉芽過程中應(yīng)注意出血，因多數(shù)管腔黏膜在長期炎癥刺激下形成了黏膜水腫，質(zhì)脆，更易出血，盡量不要用一次性注藥管等方式進行灌洗和沖洗分泌物，防止因異物進入更遠的管腔而難以取出。對于突出管腔、基底較窄的肉芽可使用圈套器套扎，在清理肉芽組織的同時可止血。本研究有1例患者胸部影像學(xué)檢查提示為右肺下葉外基底段陰影，超細支氣管鏡下未見異常，根據(jù)CT 定位在右肺下葉基底段各分支給予EBUS-GS探查，于其中一分支可見明顯邊界回聲灶，考慮為異物，后經(jīng)活檢鉗鉗夾，取出異物（辣椒尖），這提示：對于進入肺段亞支、體積較小、鏡下無法窺及的異物，EBUS-GS 亦可協(xié)助診斷，但仍需更多數(shù)據(jù)支持。

成人支氣管鏡下能否順利取出異物，患者的配合至關(guān)重要[20]。本研究88 例患者經(jīng)局麻下順利完整取出異物，但局麻也有缺點[21-22]：①異物顯露差，需要充分鏡下局部治療才能完整暴露，操作時間長，患者難以耐受，痛苦大；②體積大難以通過聲門的異物，會明顯增多進鏡次數(shù)，容易引起喉頭水腫，不利異物取出；③尖銳異物患者局麻下配合欠佳且易損傷氣道；④患者氣道炎癥會導(dǎo)致劇烈咳嗽，影響異物取出。而全麻下支氣管鏡鉗取異物可完全避免上述缺點，本研究中8例患者局麻下發(fā)現(xiàn)異物，經(jīng)初步嘗試難以取出異物，后改為全麻才取出。本研究所有全麻患者均未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，可見全麻下支氣管鏡鉗取異物法安全可靠。本文全麻后進鏡方式主要為經(jīng)喉罩進鏡，該方式可解決絕大部分氣道異物吸入問題。喉罩是在聲門以上部位達到有效通氣的作用，不占據(jù)氣管空間，使得支氣管鏡既能通過喉罩進入氣管，又不會影響喉罩的通氣[23]，可最大程度地保障呼吸道通暢，較大異物在取出過程中經(jīng)過主支氣管時，亦不會因為氣管插管管徑小而導(dǎo)致通過受限。但喉罩進鏡無法完全避免操作過程中對聲門的影響，全麻硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合可彎曲支氣管鏡可完全避免異物取出過程中對聲門的影響，適合尖銳異物、復(fù)雜異物和合并其他嚴重氣道疾病異物的取出[24]。

支氣管鏡取異物能否成功，除了良好的暴露異物外，正確選擇器械及介入治療方式至關(guān)重要。本研究129 例中128 例均經(jīng)支氣管鏡檢查取出異物，應(yīng)用最多的是冷凍，單用冷凍取出異物的有28 例（21.70%）。冷凍治療是將冷凍探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔道送入，將探頭與異物表面中央緊密接觸，冷凍探頭局部產(chǎn)生-89℃超低溫，當(dāng)見到冰球形成并連成一體時，將支氣管鏡、冷凍電極及異物一起取出[25]，在治療過程中需注意的是，探頭需避免觸及周圍管壁，否則易造成周圍組織撕裂，引起出血。冷凍鉗取的優(yōu)點是鉗取牢靠，異物不易破損，有助于完整取出異物；缺點是對于嵌頓異物或與周圍組織連接緊密的異物，采用此方法有大出血的風(fēng)險[26]?；顧z鉗也廣泛應(yīng)用于異物取出中，本研究單用活檢鉗取出的有27 例（20.93%），活檢鉗的優(yōu)點是抓取靈活且牢靠，適合取上葉或深部異物，因為別的方式難以進入上述部位，但在活檢鉗使用過程中，對于辣椒皮等片狀和扁平狀質(zhì)地較軟的植物性異物，鉗夾時力度要適當(dāng)，切忌用力過大鉗碎異物，留下碎屑則不能取出[15]。本研究中有66 例（51.16%）患者采用上述兩種方法均順利取出異物，此外還運用異物鉗和異物網(wǎng)籃等方法取出異物。筆者總結(jié)經(jīng)驗如下：①普通異物鉗：臨床上使用較多，適合鉗取體積較小的異物，但與活檢鉗一樣，需注意力度，以免無法完整取出異物；②兩爪異物鉗：開口較大，抓力較大，抓物較牢，適合取暴露較好的較大骨頭、花生和瓜子等軟性異物；③三爪異物鉗：開口大，適合取暴露好、不規(guī)則的較韌異物，缺點是抓力較弱；④異物網(wǎng)籃：適用于氣管、主支氣管內(nèi)規(guī)則塊狀或圓形等體積較大的異物，優(yōu)點是異物固定牢固，不易滑脫，成功率高；⑤圈套器：適用于段級支氣管內(nèi)不規(guī)則的硬性光滑異物，鉗取困難時，可采用圈套器套扎異物取出，但易滑脫，所以更適用于暴露異物，尤其是在基底較窄的大量肉芽組織生長導(dǎo)致無法窺及遠端異物時，圈套器可較好地暴露異物。筆者認為，在復(fù)雜異物的取出過程中，最重要的是保證異物完整取出，可以選用多種方式組合。在異物的取出過程中，除必要的器械外，更重要的是操作者的經(jīng)驗、技巧以及助手默契的配合[27]。異物取出后，應(yīng)反復(fù)確認異物是否完整、病變部位有無殘留異物，并充分清理管腔內(nèi)分泌物，建議異物取出后1個月常規(guī)復(fù)查支氣管鏡。

綜上所述，成人氣管支氣管異物極易誤診，治療原則是盡快取出異物，隨著冷凍、氬氣刀、異物鉗和異物網(wǎng)籃等介入技術(shù)的發(fā)展，支氣管鏡鉗取法已成為氣道異物治療中最方便、有效的治療方法[28]，且安全性高，可充分暴露異物。合適的介入方式、操作者的熟練程度和助手的配合都是保證經(jīng)支氣管鏡取異物順利完成的重要因素。