種麗強，陳艷杰，陳強，張楠楠，楊彬

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院1.泌尿外科；2.超聲醫(yī)學(xué)科；3.麻醉科，山東 青島266000）

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)主要有單次清石率高、微創(chuàng)、圍術(shù)期并發(fā)癥少[1]和恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石的主要治療方法之一[2]。但輸尿管鏡治療輸尿管上段結(jié)石效果不理想，單次手術(shù)成功率僅為35.0%～83.7%[3-4]。手術(shù)失敗的主要原因為結(jié)石向上逃逸進入腎盂腎盞。為防止結(jié)石逃逸，臨床采取的方法有輸尿管導(dǎo)管法[4]、封堵器法[5]、聯(lián)合利尿劑法、改變體位、降低進水壓力和降低激光碎石能量等，哪種方法效果更優(yōu)，暫無定論。本文采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中上段結(jié)石，輔以輸尿管導(dǎo)管及錐形導(dǎo)絲，并比較這兩種方法的優(yōu)缺點?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月－2019年7月在本院治療的150例輸尿管中上段結(jié)石患者作為研究對象，隨機分為對照組（錐形導(dǎo)絲組）和觀察組（輸尿管導(dǎo)管組），每組各75 例。其中，男71 例，女79 例；年齡20～72歲，平均（37.6±10.2）歲；輸尿管左側(cè)結(jié)石73 例，右側(cè)結(jié)石77例；輸尿管上段結(jié)石77例，中段結(jié)石73例；結(jié)石直徑5～16 mm，平均（11.5±3.9）mm。對照組排除因結(jié)石逃逸改用輸尿管軟鏡的5例；觀察組排除因輸尿管狹窄使輸尿管導(dǎo)管無法通過而改用錐形導(dǎo)絲（納入對照組）的3例，以及因結(jié)石逃逸改用輸尿管軟鏡的3 例。對照組（73 例）和觀察組（69 例）性別構(gòu)成、年齡、結(jié)石側(cè)別、位置和大小比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)B 超、X 線和CT 檢查確診為輸尿管中上段結(jié)石（腎門至髂血管分叉平面）；有明確手術(shù)指征（符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]）；患者及家屬知情，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

未經(jīng)控制的泌尿系感染者；因輸尿管狹窄、扭曲和管口異位，無法進鏡探及結(jié)石者；前列腺增生導(dǎo)致無法進鏡者；出血性疾病未控制者[7]；嚴(yán)重心、肺功能疾病或高血壓者；高齡、體弱不能耐受手術(shù)者；有精神病史未控制或其他可能影響手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備行氣管插管全身麻醉，取截石位，置入輸尿管鏡，采用低壓低流量灌注，沿斑馬導(dǎo)絲緩慢進鏡至輸尿管內(nèi)，到達結(jié)石位置。

1.4.2 對照組將錐形導(dǎo)絲經(jīng)輸尿管鏡通道置入輸尿管內(nèi)，越過結(jié)石2.0～3.0 cm 后，打開錐形導(dǎo)絲操作裝置閥門，近端形成螺旋封堵形狀，封堵結(jié)石近端，置入鈥激光光纖，進行碎石。

1.4.3 觀察組將Fr4輸尿管導(dǎo)管順導(dǎo)絲沿結(jié)石邊緣與輸尿管壁縫隙置入，通過結(jié)石4.0～5.0 cm，撤出斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)管末端連接Fr8 一次性導(dǎo)尿管和50 mL 注射器。鈥激光碎石過程中，助手用注射器連續(xù)注水，合理控制壓力，以能看清結(jié)石及結(jié)石不能向上移位為宜。手術(shù)結(jié)束前檢查有無明顯結(jié)石殘留，放置雙J管4周。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時間、住院天數(shù)、總費用、術(shù)中結(jié)石逃逸情況、術(shù)后血尿、發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)石排凈率（術(shù)后1個月復(fù)查CT檢查結(jié)果）和術(shù)后殘留結(jié)石直徑（≤4mm為手術(shù)成功）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時間較對照組長，總費用較對照組少，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組住院天數(shù)較對照組短，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中結(jié)石逃逸、術(shù)后血尿、發(fā)熱（體溫≥38.0℃）、腎絞痛發(fā)生情況和術(shù)后1個月結(jié)石排凈率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 （±s）Table 2 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別對照組（n=73）手術(shù)時間/min 41.2±12.9住院天數(shù)/d 5.7±1.5總費用/元22 617.4±417.9觀察組（n=69）t值P值48.0±14.5 2.98 0.003 5.6±1.3 0.42 0.673 18 798.3±225.4 67.21 0.000

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 例（%）Table 3 Comparison of intraoperative and postoperative related indexes between the two groups n（%）

3 討論

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石成功率低，相關(guān)影響因素包括：結(jié)石逃逸、輸尿管狹窄扭曲、輸尿管損傷、出血、腎盂和輸尿管積水程度等[8]。結(jié)石逃逸是輸尿管中上段結(jié)石手術(shù)失敗最常見的原因。結(jié)石向上逃逸的主要影響因素包括：結(jié)石大小、硬度和位置、結(jié)石近端輸尿管積水程度、輸尿管鏡進水速度和壓力及激光能量等[9]。手術(shù)失敗會增加額外輔助治療[10]，需進行多次手術(shù)，并提高術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，這些都加重了患者身體、精神和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

錐形導(dǎo)絲是新型的手術(shù)輔助材料，導(dǎo)絲越過結(jié)石后，展開頭端，在結(jié)石上方盤曲形成錐形螺圈，以阻擋結(jié)石和結(jié)石碎片，防止結(jié)石和結(jié)石碎片向上移動進入腎盞腎盂。楊登科等[11]報道，應(yīng)用錐形導(dǎo)絲能夠明顯降低結(jié)石逃逸發(fā)生率。錐形導(dǎo)絲屬于結(jié)石封堵裝置的一種，類似于攔截網(wǎng)籃。NETSCH等[12]報道，使用攔截網(wǎng)籃可降低輸尿管鏡手術(shù)中的結(jié)石漂移率。陳俊泳等[13]應(yīng)用攔截網(wǎng)籃治療輸尿管上段結(jié)石51 例，一次手術(shù)成功率達到96.1%。

術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管法，將導(dǎo)管越過結(jié)石，經(jīng)導(dǎo)管末端連接的一次性尿管持續(xù)推注生理鹽水，借助在輸尿管管腔內(nèi)形成的沿腎盂自上而下的水流壓力（逆向順流沖洗）[14]，將結(jié)石不斷向輸尿管遠(yuǎn)端沖擊，降低了結(jié)石向上移動的概率。

本研究對比分析了錐形導(dǎo)絲與輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石中的臨床效果。筆者發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)時間和治療費用比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而住院天數(shù)、術(shù)中結(jié)石逃逸和術(shù)后并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。由于輸尿管導(dǎo)管管徑較錐形導(dǎo)絲粗，導(dǎo)管不易越過結(jié)石與輸尿管壁之間的間隙，所以手術(shù)時間較長；當(dāng)輸尿管導(dǎo)管位于輸尿管鏡外時[15]，占據(jù)了輸尿管管腔空間，碎石過程中上下調(diào)整輸尿管鏡時，會帶動輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)致輸尿管導(dǎo)管位置變動，此時需要固定或調(diào)整輸尿管導(dǎo)管，這也延長了手術(shù)時間。錐形導(dǎo)絲較輸尿管導(dǎo)管價格高很多，所以對照組總費用相對較高。兩組結(jié)石排凈率都較高，手術(shù)效果確切。本研究中，兩組結(jié)石逃逸發(fā)生率都很低，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），輸尿管導(dǎo)管組術(shù)后發(fā)熱和腎絞痛的發(fā)生率高于錐形導(dǎo)絲組，主要與術(shù)中灌注水壓力和流量大有關(guān)。由此可見，在防止結(jié)石逃逸的前提下，碎石過程中助手應(yīng)盡量保持低灌注壓和低流量推注生理鹽水。

本研究順利完成手術(shù)有以下3點經(jīng)驗：①輸尿管鏡安全置入輸尿管：在操作過程中，務(wù)必緩慢進鏡，必要時使用輸尿管細(xì)鏡，控制水壓，避免結(jié)石直接沖入腎盂腎盞內(nèi)；②封堵裝置安全置入：由于錐形導(dǎo)絲直徑較輸尿管導(dǎo)管細(xì)，越過結(jié)石相對較容易，從而可對結(jié)石進行封堵；遇到結(jié)石較大和息肉包裹結(jié)石等情況時，輔助使用輸尿管導(dǎo)管會增加手術(shù)難度，可使用鈥激光緊貼結(jié)石或息肉邊緣，擺出適當(dāng)間隙，方便輔助材料置入；③助手與術(shù)者的默契配合：應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管時，需要助手于導(dǎo)管末端推注生理鹽水，并保持一定的水壓，避免因水壓過小導(dǎo)致碎石過程中激光產(chǎn)生的高能沖擊力將結(jié)石向上沖擊到腎盂腎盞內(nèi)；同時應(yīng)避免水壓過大而增加泌尿系感染發(fā)生率。

綜上所述，錐形導(dǎo)絲和輸尿管導(dǎo)管輔助輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管中上段結(jié)石，都能夠有效防止結(jié)石逃逸和提高單次手術(shù)碎石成功率?？筛鶕?jù)醫(yī)生經(jīng)驗、操作熟練程度、術(shù)中結(jié)石實際情況和患者意愿來選擇合適的方法。