陳一峰，龐桂建，劉成倍，龐寬，譚寶飛，歐玉祥

（廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 泌尿外科，廣西 玉林537000）

目前，腎下盞結(jié)石是泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的難點(diǎn)之一，尤其是復(fù)雜性腎下盞結(jié)石。輸尿管軟鏡前端可彎曲進(jìn)入各個(gè)腎盞，是治療腎下盞結(jié)石的主要方式之一。但腎盂腎下盞漏斗部夾角（infundibulopelvic angle，IPA）過(guò)小時(shí)，輸尿管軟鏡碎石效果并不理想[1]。本文回顧性分析2017年5月－2019年6月本科采用3種技巧[套石籃移位結(jié)石、B超定位下細(xì)針輔助移位結(jié)石和超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）]輔助輸尿管軟鏡治療102例復(fù)雜性腎下盞結(jié)石患者的臨床資料，探討這3種技巧的安全性及有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共102 例。其中，男55 例，女47 例；年齡21～65 歲，平均43 歲；均為腎下盞結(jié)石，單側(cè)腎結(jié)石67 例，雙側(cè)腎結(jié)石35 例，本次研究只處理一側(cè)腎結(jié)石；多發(fā)結(jié)石41 例，單發(fā)結(jié)石61 例；輕度腎積水34 例，無(wú)腎積水68 例，合并有尿路感染21 例；結(jié)石大小1.5～2.5 cm，平均2.0 cm；IPA 21.5°～75.6°，平均62.3°。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械德國(guó)STORZ 公司電子輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘12F/14F、Wolf 8/9.8F 輸尿管硬鏡和電視攝像系統(tǒng)；科醫(yī)人100 W 鈥激光機(jī)和200μm 鈥激光光纖；Boston 公司生產(chǎn)的F3.5 斑馬導(dǎo)絲；Cook公司生產(chǎn)的18G穿刺針；杭州好克光電儀器公司產(chǎn)的超細(xì)經(jīng)皮腎鏡。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者行氣管內(nèi)插管全身麻醉，取截石位。先用8/9.8F輸尿管硬鏡探查術(shù)側(cè)輸尿管，直達(dá)腎盂，將斑馬導(dǎo)絲置入腎盞內(nèi)后，退鏡。順著斑馬導(dǎo)絲將12/14F 的軟鏡鞘置入腎盂。在STORZ電子輸尿管軟鏡通過(guò)鞘直視下進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，依次探查上、中、下盞，見(jiàn)到結(jié)石后，置入200μm 鈥激光光纖并碎石，能量設(shè)置為0.4～1.0 J/20～40 Hz，從邊緣逐步粉碎結(jié)石（蠶食樣）至粉末化。結(jié)石可見(jiàn)但軟鏡無(wú)法觸及的結(jié)石，使用套石籃將其轉(zhuǎn)移至腎中上盞再碎石（附圖）。若套石籃難以套取結(jié)石，則改為斜仰臥位，采用B超精確定位下細(xì)針穿刺，并在軟鏡直視下將結(jié)石頂起移位，再碎石。如經(jīng)上述處理仍無(wú)法成功碎石，則經(jīng)B超定位下細(xì)針穿刺口采用SMP碎石。術(shù)中常規(guī)留置7F雙J管。術(shù)后第1天復(fù)查腹部泌尿系X線片明確雙J管位置，無(wú)特殊情況的患者術(shù)后1 或2 d 出院?；颊咝g(shù)后1 個(gè)月返院拔除雙J 管，3 個(gè)月后復(fù)查CT評(píng)估結(jié)石清除情況。

附圖 套石籃移位結(jié)石Attached fig.Moving the stone with a stone basket

2 結(jié)果

102例患者中，60例使用套石籃將結(jié)石轉(zhuǎn)移至腎中上盞，能成功粉碎；13 例套石籃套不到的結(jié)石，采用B 超定位下細(xì)針穿刺，能成功移位并粉碎結(jié)石，其中有2例初始時(shí)軟鏡下未見(jiàn)結(jié)石，經(jīng)穿刺針注入亞加藍(lán)溶液引導(dǎo)后，成功尋到結(jié)石，并成功碎石；29例套石籃和細(xì)針穿刺無(wú)法移位的結(jié)石，需從原穿刺口應(yīng)用SMP 取石。手術(shù)時(shí)間0.5～3.0 h，平均2.1 h；術(shù)后住院時(shí)間2.0～3.0 d，平均1.5 d；術(shù)中出血0～50 mL，；平均12 mL；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，結(jié)石清除率為91.2%（93/102）；無(wú)輸尿管撕脫、輸尿管穿孔及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎下盞結(jié)石的解剖位置和空間結(jié)構(gòu)比較特殊，尤其是復(fù)雜性的腎下盞結(jié)石，是泌尿系較難治療的結(jié)石之一。目前，針對(duì)腎下盞結(jié)石，有效的微創(chuàng)治療方式主要有體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 和輸尿管軟鏡下取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotomy，F(xiàn)URL）等。ESWL治療雖然簡(jiǎn)單方便，但排石困難，且多次ESWL對(duì)腎組織有一定的損害，甚至造成腎功能不可逆的損傷。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，在相同情況下，F(xiàn)URL 的結(jié)石清除率優(yōu)于ESWL。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）從PCNL 優(yōu)化而來(lái)，是處理腎下盞結(jié)石的有效方法之一，結(jié)石清除率較高，但仍存在對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷大的可能，在腎積水較少的情況下，穿刺出血的風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。而FURL 具有可彎曲性，能靈活進(jìn)入各個(gè)腎盞處理結(jié)石，創(chuàng)傷較小，逐漸成為治療腎下盞結(jié)石的有效方式[4]。本研究102 例患者均在多技巧輔助下完成手術(shù)，結(jié)石清除率達(dá)到91.2%（93/102），明確了3 種技巧（套石籃移位結(jié)石、B 超定位下細(xì)針穿刺輔助移位結(jié)石和SMP）輔助FURL 處理腎下盞結(jié)石的有效性。

FURL 在腎下盞結(jié)石的治療中，受IPA 的影響較大。中國(guó)專家共識(shí)在2016年指出，當(dāng)IPA＞30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為92.5%，當(dāng)IPA≤30°時(shí)，軟鏡鈥激光碎石術(shù)清石率為38.5%[5]。IPA過(guò)小，會(huì)影響輸尿管軟鏡頭端的彎曲角度，特別在鈥激光光纖插入光纖工作通道后，因光纖本身的韌性，使軟鏡頭端彎曲度受限更大，部分腎下盞結(jié)石無(wú)法觸及，若用力過(guò)度，軟鏡手柄可能導(dǎo)致輸尿管軟鏡損毀或光纖折斷。但有學(xué)者[6]回顧性分析了36 例IPA ＜30°的腎下盞結(jié)石，均使用FURL 處理，結(jié)果顯示，尋石成功率100.0%，一期手術(shù)結(jié)石清除率63.9%；該學(xué)者認(rèn)為，IPA 主要影響排石過(guò)程而非影響手術(shù)中尋石，說(shuō)明：隨著手術(shù)技巧的提高和器械的進(jìn)一步發(fā)展，降低了IPA 對(duì)FURL 處理腎下盞結(jié)石療效的影響。手術(shù)技巧是影響尋石成功和碎石成功的關(guān)鍵因素。周益軍等[7]研究認(rèn)為，通過(guò)套石籃輔助輸尿管軟鏡可有效提高結(jié)石清除效果，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。在軟鏡下找不到下盞結(jié)石時(shí)，術(shù)中盡量讓患者取頭低腳高位，同時(shí)將手術(shù)床向健側(cè)傾斜，使腎盞口斜向下方，助手將患側(cè)腎區(qū)抬高或抖動(dòng)，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)因輸尿管軟鏡彎曲角度受限而無(wú)法發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。若結(jié)石可見(jiàn)，但顯露不佳或光纖難以到達(dá)粉碎位置時(shí)，使用套石籃將結(jié)石套取至腎盂和腎中上盞等位置，可更好地粉碎結(jié)石。在碎石過(guò)程中，較大殘石落入下盞時(shí)，也可通過(guò)上述方法處理。本研究中，60 例患者應(yīng)用套石籃移位結(jié)石的方式，成功處理了腎下盞結(jié)石，總體結(jié)石清除率為91.2%（93/102），術(shù)中術(shù)后無(wú)輸尿管撕脫和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，驗(yàn)證了上述方式的有效性及安全性。

本研究部分病例輸尿管軟鏡可見(jiàn)結(jié)石，但經(jīng)其他方法，如：改變體位、抬舉腎區(qū)或套石籃移位結(jié)石等，仍無(wú)法有效碎石時(shí)，筆者則采用斜仰臥位B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，輸尿管軟鏡直視下用穿刺針將結(jié)石推動(dòng)移位后，調(diào)整輸尿管軟鏡前光纖位置至結(jié)石處，再將結(jié)石粉碎。必要時(shí)激光碎石波動(dòng)可多次調(diào)整，或聯(lián)合套石籃移位結(jié)石至合適位置后再碎石。軟鏡直視下的穿刺針操作，可減少其對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盞的損傷，避免術(shù)后大出血等并發(fā)癥。楊文增等[8]進(jìn)行了46例B超引導(dǎo)下穿刺針輔助輸尿管軟鏡處理腎下盞結(jié)石的研究，46 例患者手術(shù)順利，結(jié)石尋及率為93.5%（43/46），碎石成功率為91.3%（42/46），其他碎石方法碎石4 例，總體結(jié)石清除率為100.0%，無(wú)感染性休克、輸尿管穿孔和撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。張際青等[9]研究顯示，通過(guò)B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺針，有助于輸尿管軟鏡下辨認(rèn)腎盞憩室，提高FURL的手術(shù)成功率。要注意的是，該操作術(shù)前體位需擺放到位，并模擬穿刺操作，判斷體位空間，以便術(shù)中具體操作，需具有豐富經(jīng)驗(yàn)的主刀醫(yī)生和團(tuán)隊(duì)配合。本研究102 例患者中，有13例經(jīng)上述處理后成功碎石，其中有2例初始時(shí)軟鏡下未見(jiàn)結(jié)石，經(jīng)穿刺針注入亞甲藍(lán)溶液引導(dǎo)后，成功尋到結(jié)石，并成功碎石。

部分復(fù)雜腎下盞結(jié)石在經(jīng)上述處理后（改變體位、套石籃及穿刺針輔助等方式）仍無(wú)法碎石的，需采取其他的治療方式。2016年版軟性輸尿管鏡中國(guó)專家共識(shí)認(rèn)為，軟鏡可聯(lián)合微通道PCNL處理復(fù)雜性結(jié)石[5，10]。郭景陽(yáng)等[11]研究認(rèn)為，超微通道結(jié)合輸尿管軟鏡治療腎多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短且安全有效的優(yōu)點(diǎn)。本研究中，29例患者在SMP 輔助下碎石成功。通過(guò)輔助的穿刺針道，在軟鏡直視下擴(kuò)張SMP 的工作通道，可減少腎穿刺及擴(kuò)張過(guò)程中對(duì)腎實(shí)質(zhì)的副損傷，達(dá)到快速、精確穿刺、并徹底清除結(jié)石的目的。同時(shí)，術(shù)中存在腎和輸尿管兩處通道，可保持較低的腎盂灌注壓，減少感染等并發(fā)癥。本研究的治療方式需要術(shù)者具有熟練的手術(shù)操作技巧，但限于樣本量少，結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，通過(guò)多技巧（套石籃移位結(jié)石、B超定位下細(xì)針穿刺移位結(jié)石和SMP）輔助輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎下盞結(jié)石，并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，可明顯提高結(jié)石清除率。本文為治療復(fù)雜性腎下盞結(jié)石提供了有效且易實(shí)現(xiàn)的微創(chuàng)治療思路，是安全、有效的方法。