朱元全，崔慶鵬，劉孝東，羅芳

1.云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 昆明 650032；3.云南省第三人民醫(yī)院婦科，云南 昆明 650032

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是泌尿外科臨床最常見的老年男性疾病，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，其發(fā)病率有所上升[1]。BPH 的臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難、尿頻尿急及夜尿增多，嚴(yán)重者甚至造成腎功能損害，嚴(yán)重威脅著老年男性的健康。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，技術(shù)成熟，但也存在腺體切割不足[3]以及術(shù)后尿道狹窄、膀胱頸攣縮、電切綜合征(TUR綜合征)等問題[4]。近年來隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道激光前列腺剜切術(shù)在臨床上的運(yùn)用越來越廣泛。本研究旨在比較經(jīng)尿道前列腺1 470納米激光剜除術(shù)與等離子切除術(shù)治療BPH的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科2015年6月至2019年6月4年期間收治的234 例BPH 患者的臨床資料。所有患者均符合2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]中的前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除前列腺惡性腫瘤、膀胱過度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌無力和嚴(yán)重的全身疾病者。234 例患者中136 例采用等離子電切術(shù)者為等離子組，98 例采用1 470 納米激光剜除術(shù)者為納米激光組。兩組患者的年齡、前列腺體積、術(shù)前最大尿流率等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較()

表1 兩組患者的臨床資料比較()

組別等離子組納米激光組t值P值例數(shù)136 98年齡(歲)67.77±7.89 72.59±15.23 1.551＞0.05術(shù)前最大尿流率(mL/s)8.85±1.92 7.55±1.84 0.892＞0.05前列腺體積(cm3)64.88±17.07 72.77±16.95 1.423＞0.05 IPPS評(píng)分27.24±5.71 26.58±5.82 0.621＞0.05

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均為腰硬聯(lián)合麻醉，患者取標(biāo)準(zhǔn)截石位，沖洗液均為生理鹽水。電切鏡直視下沿尿道進(jìn)入至膀胱，鏡檢膀胱及前列腺后開始行前列腺切除術(shù)。等離子電切采用日本Olympus雙極等離子電切鏡，電切功率300 W，電凝功率100 W，自膀胱頸向精阜方向Nesbit法切除增生腺體，深度達(dá)前列腺包膜，修整尖部，徹底止血，沖洗出組織。激光采用國(guó)產(chǎn)1 470 納米激光主機(jī)，同樣為日本Olympus 激光電切鏡，切割功率120 W，凝血功率60 W，光纖為550 μm直出光纖，同法自膀胱頸向精阜方向于5/7/12 點(diǎn)處切三條深槽達(dá)前列腺包膜，由遠(yuǎn)及近順序剜切中葉及兩側(cè)葉腺體，修整尖部，止血，沖洗出組織。術(shù)后留置F20三腔尿管，膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(min)、術(shù)中出血量(mL)、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間(h)、術(shù)后留置尿管時(shí)間(d)；②療效指標(biāo)：術(shù)后尿流率(mL/s)；③安全性指標(biāo)：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥的情況(包括術(shù)后尿道狹窄、膀胱頸攣縮、膀胱痙攣、暫時(shí)性尿失禁、性功能障礙等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜5的時(shí)，使用連續(xù)矯正公式，其中1格＜1時(shí)，使用Fishers確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)均獲成功，均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)及嚴(yán)重TUR綜合征出現(xiàn)。兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但納米激光組在術(shù)中血量、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間明顯優(yōu)于等離子組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的療效相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者在術(shù)前最大尿流率、拔除尿管即刻最大尿流率及術(shù)后3 個(gè)月最大尿流率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后6個(gè)月中，兩組患者在尿道狹窄、膀胱頸攣縮、暫時(shí)性尿失禁及性功能障礙方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別等離子組納米激光組t值P值例數(shù)136 98手術(shù)時(shí)間(min)62.41±17.89 61.72±16.72 0.631＞0.05術(shù)中出血量(mL)78.21±16.31 33.42±6.57 2.891＜0.05術(shù)后沖洗時(shí)間(h)38.68±8.07 21.17±6.56 2.689＜0.05留置尿管時(shí)間(d)7.82±1.12 4.25±0.86 2.598＜0.05

表3 兩組患者的療效相關(guān)指標(biāo)比較(，mL/s)

組別等離子組納米激光組t值P值例數(shù)136 98術(shù)前最大尿流率8.85±1.92 7.55±1.84 0.742＞0.05拔除尿管即刻最大尿流率19.51±3.81 18.82±2.91 0.623＞0.05術(shù)后3個(gè)月最大尿流率16.74±2.74 16.58±2.81 0.591＞0.05

表4 兩組患者的并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

3 討論

BPH是老年男性最常見的良性疾病之一，也是泌尿外科最常見的疾病之一，在泌尿外科的住院患者占比中僅次于泌尿系結(jié)石，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。前列腺增生主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多、排尿躊躇、間斷排尿、尿不盡等癥狀，排尿困難呈進(jìn)行性的加劇，發(fā)病原因還不明確。前列腺增生的發(fā)生與年齡的增長(zhǎng)及有功能的睪丸密切相關(guān)，其他的相關(guān)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、微血管病變、過度肥胖、長(zhǎng)期吸煙酗酒、炎癥反應(yīng)以及性激素水平紊亂等[6]。良性前列腺增生雖是良性疾病，但其會(huì)嚴(yán)重影響排尿功能，容易并發(fā)泌尿系感染及膀胱結(jié)石，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量甚至造成上尿路的損害，威脅著廣大老年男性的健康[7]。我國(guó)目前老齡化趨勢(shì)越加嚴(yán)重，前列腺增生越來越受到泌尿外科醫(yī)師的重視。

目前，前列腺增生的治療方法主要有藥物治療和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)是治療良性前列增生的重要手段，特別是對(duì)某些藥物治療無效的前列腺增生患者尤為重要，而經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)目前仍是前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但隨著近些年激光技術(shù)的發(fā)展，其在經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中的運(yùn)用越來越廣泛，其中以銩激光、綠激光及半導(dǎo)體激光的應(yīng)用最為廣泛。1 470 nm激光在臨床使用中被證明具有汽化效率高、切割快速準(zhǔn)確、止血效果好等優(yōu)點(diǎn)，越來越被泌尿外科醫(yī)生接受。經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)通過從前列腺外科包膜與增生腺體之間的間隙之間剝出并汽化前列腺增生組織，阻斷了腺體的血供，不僅可以最大限度地切除增生腺體組織，同時(shí)切割腺體無血管組織時(shí)出血極少，保證了視野清晰，降低了TUR 綜合征發(fā)生的概率。同時(shí)，因?yàn)樨喑g(shù)時(shí)緊貼外科包膜分離剝出腺體，能夠比傳統(tǒng)的前列腺電切術(shù)切除更多的前列腺腺體組織，提高了前列腺偶發(fā)癌檢出率，并且在改善排尿癥狀、降低術(shù)后前列腺再次增生復(fù)發(fā)概率等方面有更多的優(yōu)勢(shì)[8-9]。有研究表明：經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于在分離前列腺外科包膜與增生腺體之間的間隙時(shí)可以邊分離邊精確電凝供養(yǎng)增生腺體組織的血管，保證外科包膜的完整性，而完整的外科包膜同樣可以大大減少術(shù)中及術(shù)后的出血量，使手術(shù)視野更加的清晰，便于外科醫(yī)生的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間[10-14]。還有研究表明：對(duì)于前列腺體積超過70 mL 的患者，在減少術(shù)中出血方面經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)比單純前列腺等離子電切術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)[15-17]。

我科在早期就開展了前列腺電切手術(shù)和1 470 nm激光前列腺剜除手術(shù)。本研究表明經(jīng)尿道前列腺1 470 nm 激光剜除術(shù)與等離子電切術(shù)具有相同的療效，且1 470 nm 激光剜除術(shù)具有術(shù)中出血量更少、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間更短、術(shù)后留置尿管時(shí)間更短的優(yōu)勢(shì)。兩者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)尿道狹窄、膀胱頸攣縮、暫時(shí)性尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率上并無明顯差別。良性前列腺增生術(shù)后尿道狹窄是最常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月，其發(fā)生原因還沒有統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者認(rèn)為發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并尿道感染、術(shù)中行尿道擴(kuò)張整形均是前列腺增生術(shù)后發(fā)生尿道狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因而兩組患者術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18-19]。前列腺增生術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率較低，但會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果。高澤峰[20]研究表明，經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)與等離子電切術(shù)術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的發(fā)生率相似，合并泌尿道感染及前列腺炎是良性前列腺增生術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮的危險(xiǎn)因素。術(shù)后尿失禁也是前列腺增生術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，往往給患者帶來嚴(yán)重的困擾。研究表明高齡、合并糖尿病、前列腺體積大、膀胱沖洗液溫度低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)尿管氣囊注水量多、導(dǎo)尿管堵塞及術(shù)后便秘均是術(shù)后尿失禁的危險(xiǎn)因素，而術(shù)前盆底肌訓(xùn)練則是術(shù)后尿失禁的保護(hù)因素[21]。前列腺增生術(shù)后性功能障礙主要表現(xiàn)為勃起功能障礙及逆行射精，而勃起功能障礙往往是患者更關(guān)注的方向。有研究表明年齡、術(shù)前性功能障礙是前列腺增生術(shù)后勃起功能障礙的危險(xiǎn)因素，而規(guī)范的手術(shù)操作本身不會(huì)引起勃起功能障礙[22]。這些研究充分說明了經(jīng)尿道前列腺1 470激光切除術(shù)與等離子電切術(shù)治療前列腺增生在術(shù)后并發(fā)癥方面無明顯差異的原因。

綜上所述，與國(guó)內(nèi)其他許多研究[23-25]一樣，本研究表明1 470 nm 剜除術(shù)在治療療良性前列腺增生方面安全有效，是一種十分值得推廣學(xué)習(xí)的手術(shù)方法。