曹江濤，鄭雅茹，趙世峰

機(jī)械通氣是急危重癥患者的重要搶救措施。近年來(lái)隨著重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）入住患者人數(shù)增多，機(jī)械通氣使用率逐漸升高，人機(jī)對(duì)抗發(fā)生率隨之升高。人機(jī)對(duì)抗即患者呼吸與呼吸機(jī)不同步，可發(fā)生于呼吸周期（觸發(fā)-限定-切換）的任何環(huán)節(jié)，主要臨床表現(xiàn)為氣促、血氧飽和度下降等，可嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)人機(jī)對(duì)抗的研究報(bào)道較少，且缺乏權(quán)威指南指導(dǎo)。本研究旨在分析機(jī)械通氣壓力控制通氣-輔助/控制（PCV-A/C）模式下吸呼切換時(shí)機(jī)不當(dāng)所致人機(jī)對(duì)抗情況及處理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2017年4月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）收治的肺部感染所致呼吸衰竭患者19例，均經(jīng)鼻或口行氣管插管機(jī)械通氣治療并發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。所有患者中男16例，女3例；年齡60～91歲，平均年齡（80.8±7.3）歲；合并癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，多器官功能衰竭（MODS）2例，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜12歲者；（2）腦死亡者；（3）心肺復(fù)蘇術(shù)后患者。

1.2 方法 所有患者給予常規(guī)內(nèi)科治療，充分濕化及吸痰后經(jīng)鼻或口行氣管插管機(jī)械通氣治療，采用飛利浦偉康V200呼吸機(jī)，設(shè)置為PCV-A/C模式，觸發(fā)方式為流量觸發(fā)和強(qiáng)制時(shí)間觸發(fā)，壓力限定，采用時(shí)間切換方式，以呼吸頻率（f）12次/min，呼氣末正壓通氣（PEEP）4 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣時(shí)間 1.0 s，壓力上升時(shí)間0.1 s，吸入氧濃度（FiO2）足以維持血氧飽和度（SpO2）＞95%為宜。

1.3 人機(jī)對(duì)抗判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］患者在機(jī)械通氣過(guò)程中出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，f增快，心率（HR）加快，血壓升高，煩躁、恐慌等，呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓報(bào)警判定為人機(jī)對(duì)抗。

1.4 處理措施 PCV-A/C模式下，患者欲呼但呼吸閥未打開，瞬時(shí)高壓，P-T曲線表現(xiàn)為吸氣末“超射波”；考慮切換延遲，適當(dāng)縮短吸氣時(shí)間使波形呈現(xiàn)方波。呼出閥關(guān)閉，患者吸氣努力但無(wú)法得到足夠的氣流供應(yīng)，倒吸負(fù)壓，P-T曲線表現(xiàn)為吸氣末“雙吸氣波”；考慮切換過(guò)早或壓力不足，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間或增加壓力使波形呈現(xiàn)方波。PCV-A/C模式下人機(jī)對(duì)抗波形示意圖詳見圖1。

圖1 PCV-A/C模式下人機(jī)對(duì)抗波形示意圖Figure 1 Waveform of patient-ventilator asynchrony under pressure control ventilation-A/C mode

1.5 觀察指標(biāo) 比較人機(jī)對(duì)抗時(shí)和消除人機(jī)對(duì)抗后潮氣量（VT）、f、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、淺快呼吸指數(shù)（RSBI）；隨訪28 d，觀察兩組患者預(yù)后。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人機(jī)對(duì)抗發(fā)生情況 19例患者中出現(xiàn)“超射波”10例，占52.6%；出現(xiàn)“雙吸氣波”9例，占47.4%。

2.2 VT、f、MAP、HR及RSBI 消除人機(jī)對(duì)抗后VT大于人機(jī)對(duì)抗時(shí)，f、MAP、HR及RSBI低于人機(jī)對(duì)抗時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表 1）。

表1 人機(jī)對(duì)抗時(shí)和消除人機(jī)對(duì)抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

表1 人機(jī)對(duì)抗時(shí)和消除人機(jī)對(duì)抗后VT、f、MAP、HR及RSBI比較（，n=19）Table 1 Comparison of VT，f，MAP，HR and RSBI during and after adjustment of patient-ventilator asynchrony

注：VT=潮氣量，f=呼吸頻率，MAP=平均動(dòng)脈壓，HR=心率，RSBI=淺快呼吸指數(shù)

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2.3 預(yù)后 隨訪28 d，19例患者中死亡12例，余7例成功拔除氣管插管。

3 討論

人機(jī)對(duì)抗是行機(jī)械通氣治療患者的常見并發(fā)癥之一，可增加患者呼吸用功、加重循環(huán)負(fù)擔(dān)和低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱踩Ｒ虼?，及早識(shí)別并有效處理人機(jī)對(duì)抗對(duì)改善患者通氣質(zhì)量具有重要意義。目前，臨床醫(yī)生對(duì)人機(jī)對(duì)抗認(rèn)識(shí)尚不充分，且缺乏規(guī)范化操作。既往研究結(jié)果表明，發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)首先應(yīng)排除呼吸機(jī)機(jī)器故障及長(zhǎng)期未校準(zhǔn)導(dǎo)致的壓力測(cè)量不準(zhǔn)確，排除方法為接模肺，如實(shí)測(cè)氣道峰壓（PIP）與預(yù)測(cè)PIP基本相符則可排除機(jī)器故障［2］。

PCV-A/C模式采用時(shí)間切換方式，無(wú)論患者有無(wú)自主觸發(fā)均以預(yù)設(shè)的呼氣時(shí)間進(jìn)行通氣，以滿足患者分鐘通氣量。PCV-A/C模式通氣壓力較為穩(wěn)定，VT隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而發(fā)生改變，PIP一般不超過(guò)預(yù)設(shè)值，利于限制高肺泡壓及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator induced lung injury，VILI）［3］；該模式可按需吸氣，從而預(yù)防自主呼吸亢進(jìn)的ARDS患者發(fā)生吸氣相流速饑渴［4］；此外，該模式還有助于患者調(diào)控f、減少呼吸肌做功［5］，且顯示的P-T曲線能快速識(shí)別人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣過(guò)程中，如氣道壓突然增大并超過(guò)上限報(bào)警值，呼吸機(jī)會(huì)發(fā)出聲光報(bào)警并顯示氣道壓力過(guò)高報(bào)警信息，但報(bào)警值設(shè)置過(guò)高會(huì)直接影響醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別人機(jī)對(duì)抗，故僅憑呼吸機(jī)報(bào)警識(shí)別人機(jī)對(duì)抗較滯后。

過(guò)早切換、壓力不足或延遲切換均會(huì)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗，表現(xiàn)為P-T曲線“雙吸氣波”或“超射波”。本研究結(jié)果顯示，19例患者中出現(xiàn)“超射波”10例，“雙吸氣波”9例；消除人機(jī)對(duì)抗后VT大于人機(jī)對(duì)抗時(shí)，提示人機(jī)對(duì)抗可導(dǎo)致患者呼吸肌做功增加、潮氣量減少；消除人機(jī)對(duì)抗后f、MAP、HR低于人機(jī)對(duì)抗時(shí)，提示人機(jī)對(duì)抗可導(dǎo)致患者呼吸窘迫、血壓升高、HR增快。JOHANNIGMAN等［6］研究結(jié)果顯示，RSBI與呼吸肌做功呈正相關(guān)（r=0.894），即人機(jī)對(duì)抗時(shí)RSBI增大、呼吸做功增加。本研究結(jié)果顯示，減除人機(jī)對(duì)抗后RSBI低于人機(jī)對(duì)抗時(shí)，與KALLET等［7］研究結(jié)果相一致。ICU患者病情危重，本組19例患者中隨訪28 d死亡12例，雖消除了人機(jī)對(duì)抗，但病死率仍較高，分析其原因可能與RICU患者病情危重、合并癥較多有關(guān)。

綜上所述，PCV-A/C模式下吸呼切換時(shí)機(jī)不當(dāng)所致人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)為“超射波”和“雙吸氣波”，患者預(yù)后較差，消除人機(jī)對(duì)抗后患者呼吸、血壓、心率得到有效改善。

參考文獻(xiàn)

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