李國(guó)彬，李少文，朱展鴻，李 榮

鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽腔頂部或側(cè)壁的惡性腫瘤，我國(guó)廣東、廣西地區(qū)高發(fā)，以鼻涕帶血、鼻出血、鼻塞、聽力下降、頭痛等為主要臨床表現(xiàn)，主要通過前鼻鏡檢查、鼻咽鏡檢查、顱腦+鼻咽CT掃描/磁共振成像（MRI）檢查等進(jìn)行篩查，確診需通過病理學(xué)檢查。我國(guó)鼻咽癌發(fā)病和死亡患者數(shù)量分別占全球鼻咽癌患者總數(shù)的38.29%和 40.14%，分別位列鼻咽癌發(fā)病和死亡順位的第18位和第23位，發(fā)病率和死亡率高于世界平均水平（1.2/10萬和0.7/10萬），且男性發(fā)病率和死亡率均高于女性［1］。

暈厥是指多種原因?qū)е乱贿^性腦供血不足而引起的意識(shí)障礙，以心源性、腦源性因素為主，鼻咽癌導(dǎo)致的暈厥及以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌十分罕見，而由于暈厥不是鼻咽癌的主要癥狀，因此篩查暈厥原因時(shí)易忽視鼻咽癌。本文報(bào)道了1例以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者，并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討了鼻咽癌致暈厥的機(jī)制及治療方案，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)鼻咽癌致暈厥的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，65 歲，因“反復(fù)胸悶心悸10 d，暈厥1次”入院?；颊哂?0 d前（2017-10-19）5：00臥床休息時(shí)出現(xiàn)胸悶，伴心悸、冷汗，隨之出現(xiàn)暈厥、意識(shí)喪失，無惡心嘔吐、吐白沫、二便失禁、四肢乏力、四肢抽搐等；意識(shí)喪失持續(xù)0.5 h后自行蘇醒，醒后四肢活動(dòng)如常，未予重視或就診。后患者于2017-10-22凌晨、2017-10-29凌晨再次出現(xiàn)胸悶，伴心悸、冷汗、頭暈，但無意識(shí)喪失，持續(xù)時(shí)間約為1 min，無胸痛及放射痛，遂于2017-10-23就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，門診診斷為 “暈厥原因待查”。門診查純音測(cè)聽：左耳音平均聽閾為44 dB，骨導(dǎo)純音平均聽閾為37 dB；右耳音平均聽閾為64 dB，骨導(dǎo)純音平均聽閾為35 dB。門診查心電圖示竇性心律、房性期前收縮。后行顱腦CT檢查提示鼻咽部右側(cè)壁軟組織腫塊，考慮鼻咽癌可能；右側(cè)乳突硬化、積液。行心臟彩超檢查提示主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（輕微）、右房室瓣關(guān)閉不全（輕度），左心室收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)（EF）為72%，左心室舒張末期內(nèi)徑為43 mm。行動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖及腦血管多普勒超聲檢查均未見明顯異常。為求進(jìn)一步治療，患者于2017-10-31入院治療，入院時(shí)未見患者有明顯不適。查體：左側(cè)胸前區(qū)、左胸背部可見帶狀干燥皰疹痕跡，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，余未見明顯異常。既往史：帶狀皰疹2個(gè)月，經(jīng)治療現(xiàn)遺留左側(cè)胸前區(qū)、左胸背部帶狀干燥皰疹痕跡，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史。個(gè)人史：吸煙50年，1包/d。

患者入院后完善血型、血常規(guī)、心肌酶五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、相關(guān)抗原七項(xiàng)、生化八項(xiàng)、心肌梗死定量二項(xiàng)、甲狀腺功能五項(xiàng)、感染八項(xiàng)、糖化血紅蛋白、EB病毒抗體兩項(xiàng)等相關(guān)檢查，其中相關(guān)抗原七項(xiàng)結(jié)果示糖類抗原15-3為25.98 U/ml，EB病毒抗體兩項(xiàng)示EB病毒NA-IgA抗體（+）、EB病毒VCA-IgA抗體（+），余未見明顯異常。

住院期間，2017-11-2 03：17患者心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，護(hù)士查看后發(fā)現(xiàn)患者在床上意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、大汗淋漓，心電監(jiān)護(hù)儀示心率為74次/min，呼吸頻率為20次/min，血壓為112/66 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），測(cè)得血氧飽和度為100%，迅速報(bào)告值班醫(yī)師。值班醫(yī)師趕到患者床旁查看瞳孔時(shí)患者自行蘇醒，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，自訴頭暈，無頭痛、惡心嘔吐、胸悶心悸，無雙目上視、口吐白沫、四肢抽搐、四肢乏力等，急測(cè)末梢血糖為6.3 mmol/L，查體：心、肺、腹未見明顯異常，瞳孔等大等圓、直徑約為3 mm、對(duì)光反射靈敏，皮膚濕冷；急查血常規(guī)、生化八項(xiàng)、心肌酶五項(xiàng)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）組合八項(xiàng)、心肌梗死定量二項(xiàng)、腦鈉肽（BNP）、血清β-羥基丁酸水平、血漿氨水平均未見明顯異常；心電圖示竇性心律。后患者于2017-11-3、2017-11-6凌晨再次出現(xiàn)暈厥，癥狀基本同前，數(shù)十分鐘后自行蘇醒，其中2017-11-6暈厥時(shí)曾出現(xiàn)血壓一過性下降。

經(jīng)討論，患者暈厥原因未排除心源性、腦源性暈厥可能，須完善顱腦+鼻咽+顱底MRI平掃及增強(qiáng)掃描以協(xié)助診斷?；颊哂?017-11-3行顱腦MRI檢查提示：（1）鼻咽右側(cè)壁占位（腫塊大小均為 4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，向深部浸潤(rùn)，右側(cè)翼內(nèi)外肌受侵，右側(cè)咽旁間隙閉塞；向后生長(zhǎng)，侵犯同側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)；頸靜脈周圍可見類圓形病灶），考慮為鼻咽癌并頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；右側(cè)乳突炎癥、右側(cè)上頜竇積液。（2）腦白質(zhì)變性（見圖1）。急請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，行鼻內(nèi)鏡檢查提示：鼻咽炎，鼻咽新生物性質(zhì)待查（見圖2）？后行鼻咽新生物活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果提示鼻咽非角化型未分化癌（見圖3）?；颊哂?017-11-9轉(zhuǎn)入腫瘤科進(jìn)行化療，后暈厥未再發(fā)作。

圖1 顱腦MRI檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral MRI examination results

圖3 病理學(xué)檢查結(jié)果（HE染色）Figure 3 Pathological examination results

圖2 鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果Figure 2 Endoscopic examination results

2 討論

2.1 暈厥的發(fā)病機(jī)制 暈厥的主要發(fā)病機(jī)制主要包括以下3個(gè)方面：（1）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，包括血管迷走神經(jīng)性暈厥、情景性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征等；（2）心源性暈厥，包括心律失常性暈厥、心臟器質(zhì)性暈厥、其他器質(zhì)性疾病（如肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓）導(dǎo)致的暈厥等；（3）直立性低血壓所致暈厥［2］，包括自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、藥物誘發(fā)的直立性低血壓、血容量不足導(dǎo)致的暈厥等。

2.2 鼻咽癌致暈厥機(jī)制 鼻咽癌致暈厥在臨床上十分罕見，目前的主流觀點(diǎn)認(rèn)為鼻咽癌致暈厥機(jī)制主要包括頸動(dòng)脈竇綜合征、咽旁間隙暈厥綜合征及舌咽神經(jīng)反射等［3］。

頸動(dòng)脈竇綜合征以自發(fā)的突發(fā)性頭昏、乏力、耳鳴以至?xí)炟蕿橹鳎饕c頸動(dòng)脈竇對(duì)外界刺激的敏感性異常增高有關(guān)，鼻咽癌患者多存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)壓迫頸動(dòng)脈竇或頸動(dòng)脈竇附近病變是導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇性暈厥的主要原因［3］。頸動(dòng)脈竇綜合征可分為4類：第一類為心臟抑制型，頸動(dòng)脈竇對(duì)外界刺激的敏感性增強(qiáng)后會(huì)引起副交感神經(jīng)張力增大，心率降低，心輸出量減少，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血及暈厥；第二類為單純血壓降低型，因交感神經(jīng)活性降低而引起全身動(dòng)脈舒張，血壓明顯下降而導(dǎo)致腦血流灌注壓驟然降低及暈厥；第三類為血壓、心率混合型；第四類為原發(fā)性腦型，患者無明顯心率和血壓變化，但刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)腦血管收縮并引發(fā)腦缺血及暈厥。本例患者無明顯血壓、心率變化，應(yīng)屬第四類頸動(dòng)脈竇綜合征。

此外，腫瘤侵犯咽旁、咽后間隙［4］并壓迫迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)也可導(dǎo)致鼻咽癌患者出現(xiàn)暈厥，其機(jī)制為迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及舌下神經(jīng)由于腫瘤壓迫而導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增大、交感神經(jīng)興奮性受抑制，繼而引起心率、血壓下降及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，最終引發(fā)暈厥。李萍等［5］報(bào)道1例以血管迷走性暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者植入VVI單腔起搏器后仍再發(fā)暈厥，因此單純的迷走神經(jīng)性暈厥并不能完全解釋鼻咽癌致暈厥機(jī)制。

2.3 文獻(xiàn)報(bào)道的鼻咽癌致暈厥病例 筆者通過中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）以“鼻咽癌和暈厥”為關(guān)鍵詞檢索鼻咽癌致暈厥病例，發(fā)現(xiàn)近35年來文獻(xiàn)共報(bào)道鼻咽癌致暈厥病例11例，具體見表1。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道的鼻咽癌致暈厥病例Table 1 Reported cases with nasopharyngeal carcinoma-induced syncope

2.4 本例患者特點(diǎn)

本例患者暈厥主要發(fā)生在凌晨臥床休息期間，以胸悶、心悸為前驅(qū)癥狀，暈厥發(fā)作數(shù)十分鐘后可自行蘇醒，但患者每次暈厥時(shí)急查末梢血糖均未見低于3.9 mmol/L，故可排除低血糖性暈厥。直立性低血壓所致暈厥多發(fā)生在體位變動(dòng)時(shí)，本例患者暈厥多發(fā)生在臥床休息時(shí)，無體位變動(dòng)，故可排除直立性低血壓所致暈厥。本例患者暈厥發(fā)作前無明顯情緒變化、咳嗽、吞咽、排便、腹痛、排尿、運(yùn)動(dòng)等前驅(qū)情境，故可排除情境性暈厥。追問患者近期服藥情況發(fā)現(xiàn)患者首次暈厥發(fā)作前2個(gè)月因帶狀皰疹而服用更昔洛韋，故暈厥可能由藥物誘發(fā)，但再追問患者暈厥發(fā)作前1個(gè)月已停服更昔洛韋，因此暫不考慮藥物誘發(fā)的暈厥。

根據(jù)患者暈厥發(fā)作特點(diǎn)及查體可見頸部腫大淋巴結(jié)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果排除低血糖性暈厥、直立性低血壓所致暈厥、情境性暈厥、藥物誘發(fā)的暈厥后，主要考慮心源性暈厥、頸動(dòng)脈竇綜合征、血管迷走性暈厥?；厮莼颊邥炟拾l(fā)作前、中、后心電監(jiān)護(hù)儀記錄發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)心率約為80次/min，發(fā)作前心率偶有降至55～65次/min，無惡性心律失常，再結(jié)合心臟彩超檢查結(jié)果及患者胸痛特點(diǎn)，心源性暈厥的可能性較低；但由于患者以胸悶、心悸為前驅(qū)癥狀，未行冠狀動(dòng)脈造影檢查，因此不能排除心源性暈厥。查體可見患者頸部淋巴結(jié)腫大并位于頸動(dòng)脈竇附近，大小約為1 cm×1 cm，頸動(dòng)脈竇壓迫可能性大；顱腦MRI檢查提示鼻咽部腫塊大小約為4.7 cm×2.9 cm×2.7 cm，腫塊向后生長(zhǎng)并侵犯同側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)，符合鼻咽癌致頸動(dòng)脈竇綜合征的影像學(xué)改變，亦提供了血管迷走性暈厥可能的證據(jù)；鼻咽部腫塊向深部浸潤(rùn)且右側(cè)咽旁間隙閉塞，考慮腫瘤壓迫咽旁間隙旁迷走神經(jīng)等而引起迷走神經(jīng)興奮、血管擴(kuò)張、心率減慢、血壓下降、腦部供血不足，最終導(dǎo)致暈厥，但患者每次暈厥發(fā)作時(shí)并不固定伴隨血壓、心率下降，因此本例患者暈厥機(jī)制較為復(fù)雜。

2.5 鼻咽癌致暈厥的治療

2.5.1 鼻咽癌的治療 鼻咽癌導(dǎo)致暈厥的根本原因?yàn)楸茄拾┎∏檫M(jìn)展及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此治療鼻咽癌是治療鼻咽癌所致暈厥的關(guān)鍵［9，11］。既往文獻(xiàn)報(bào)道的鼻咽癌致暈厥病例經(jīng)規(guī)范放化療后多數(shù)未再發(fā)作，但亦有放化療后出現(xiàn)頸動(dòng)脈竇綜合征者，這可能與放化療后頸動(dòng)脈竇周圍組織纖維化或頸動(dòng)脈硬化加速而導(dǎo)致延遲性頸動(dòng)脈竇損傷有關(guān)。本例患者經(jīng)化療后鼻咽癌腫瘤及頸部淋巴結(jié)縮小，暈厥未再發(fā)作。此外，經(jīng)手術(shù)處理腫大淋巴結(jié)及腫瘤是治療鼻咽癌的主要手段，通過手術(shù)移除或縮小壓迫迷走神經(jīng)、頸動(dòng)脈竇的腫塊是根除鼻咽癌致暈厥的唯一方法，但術(shù)前應(yīng)積極評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.5.2 暈厥的治療 暈厥發(fā)作時(shí)以對(duì)癥處理、給予升高心率及血壓的藥物為主。心臟抑制型暈厥可采用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，單純血壓降低型暈厥可采用腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、參附注射液等持續(xù)泵入以升高血壓。此外，腺苷抑制劑如茶堿等可降低頸動(dòng)脈竇的敏感性，有利于減少暈厥再次發(fā)作。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）推薦心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征患者植入心臟永久起搏器（Ⅱa類推薦，B-R級(jí)證據(jù)）［12］。

2.5.3 特殊處理 對(duì)于鼻咽癌所致血管迷走性暈厥患者，應(yīng)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間站立、處于悶熱環(huán)境及牙科處理，意識(shí)到暈厥發(fā)生前應(yīng)做好交叉腿、收縮上肢和/或腹部、下蹲及取臥位等保護(hù)性動(dòng)作，而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的鼻咽癌所致血管迷走性暈厥可嘗試甲氧安福林、氟氫可的松、β-受體阻滯劑、5-羥色胺再攝取抑制劑、雙腔起搏器等。對(duì)于鼻咽癌所致頸動(dòng)脈竇綜合征患者應(yīng)避免頸部受壓、衣領(lǐng)過緊、頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)、大口吞咽等，以防誘發(fā)暈厥。

3 小結(jié)

以暈厥為首發(fā)癥狀的鼻咽癌十分罕見，早期、正確診斷鼻咽癌是有效治療鼻咽癌致暈厥的關(guān)鍵，臨床發(fā)現(xiàn)原因不明的暈厥時(shí)應(yīng)考慮鼻咽癌，盡早完善鼻咽鏡檢查，病理學(xué)檢查，顱腦、鼻咽及頸部CT和/或MRI檢查以明確診斷，可行手術(shù)切除、放療、化療等，而暈厥發(fā)作時(shí)的對(duì)癥處理至關(guān)重要，是保證患者得到成功救治的前提條件。

志謝：感謝廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科及葉桃春主治醫(yī)師提供的病歷資料及在文章撰寫過程中提供的指導(dǎo)和幫助。

【專家點(diǎn)評(píng)】

鼻咽癌所致暈厥以男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在50歲以上，暈厥多出現(xiàn)在發(fā)生鼻咽癌后2年以上，暈厥發(fā)作時(shí)常伴有頸顳部疼痛，暈厥發(fā)作前后常伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)征象；頸動(dòng)脈竇、舌咽神經(jīng)及咽旁間隙受累可能是鼻咽癌導(dǎo)致暈厥的3個(gè)主要原因，頭頸部CT及MRI檢查對(duì)于鼻咽癌所致暈厥的診斷價(jià)值明確，而放化療可有效緩解患者臨床癥狀，減少暈厥復(fù)發(fā)。整體來看，鼻咽癌所致暈厥較為罕見且病因復(fù)雜，本病例較為典型、資料詳實(shí)，有一定參考價(jià)值，但只通過CNKI進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)有可能導(dǎo)致檢索不夠系統(tǒng)、全面，遺漏部分病例等。

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