張曉燕，杜敢琴，張棟棟，舒伯輝

子癇是妊娠期高血壓的嚴(yán)重階段，是導(dǎo)致妊娠期母嬰死亡的主要原因之一，主要臨床表現(xiàn)為抽搐，臨床治療以控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒為主。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管疾病，好發(fā)于產(chǎn)褥期女性，是子癇的嚴(yán)重并發(fā)癥。腦出血是由非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂所致，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。可逆性后部腦病綜合征（PRES）是高血壓腦病的一種臨床亞型，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癲癇及視力受損，其中15%～17%的患者會(huì)并發(fā)顱內(nèi)出血［1-2］。子癇并CVST、腦出血及PRES患者病情危重，臨床較少見。本文報(bào)道了1例子癇并CVST、腦出血及PRES患者的診治情況，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡介

患者，女，25歲，主因“停經(jīng)7個(gè)月余，血壓升高4 d”于2016-12-04入住河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院。患者7個(gè)月前末次月經(jīng)來潮，確診為“宮內(nèi)孕”，妊娠第4個(gè)月出現(xiàn)雙足水腫，但并未引起注意；妊娠第5個(gè)月自覺胎動(dòng)；入院前2周出現(xiàn)雙下肢水腫，漸加重；入院前4 d產(chǎn)前檢查：血壓160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)（+++），無頭痛頭暈、心慌胸悶、上腹部不適等。為進(jìn)一步診治就診于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科。入院第1天查體：血壓160/115 mm Hg；尿常規(guī)檢查：蛋白質(zhì)（+++）；眼底檢查：雙側(cè)視盤色正常、邊緣清，視網(wǎng)膜未見出血及滲出，眼底動(dòng)脈管徑/靜脈管徑（A/V）為2/3，黃斑反光正常；予以降壓、激素、低分子肝素鈣等治療。入院第2天患者自覺胸悶不適，伴顏面部水腫，腹圍、體質(zhì)量呈進(jìn)行性增長；彩色多普勒超聲檢查示雙側(cè)胸腔積液。與患者家屬溝通后行引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中患者血壓200/125 mm Hg，予以硝普鈉靜脈泵入，出現(xiàn)發(fā)作性抽搐2次，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、咬牙、四肢強(qiáng)直，予以硫酸鎂、地西泮后緩解，意識(shí)恢復(fù)；術(shù)后患者出現(xiàn)嗜睡，主訴頭痛、視物不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈活。入院第9天急查顱腦CT：右額葉腦出血，雙側(cè)額頂葉低密度影，診斷為腦梗死（見圖1）；與神經(jīng)內(nèi)科專家會(huì)診后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療。神經(jīng)內(nèi)科查體：血壓130/70 mm Hg（持續(xù)予以硝普鈉治療），脈搏125次/min，嗜睡狀，雙眼球結(jié)膜重度水腫，雙眼球外展受限，顏面部及四肢重度水腫，腹部移動(dòng)性濁音可疑陽性，左側(cè)肢體肌張力減低，肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，雙足病理征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸脫氫酶（LDH）1 102 U/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.01×1012/L，血紅蛋白（HGB）90 g/L，血細(xì)胞比容（HCT）25.62%，纖維蛋白原（FIB）4.8 g/L，D-二聚體 3.312 mg/L，清蛋白27.7 g/L。入院第 11天行顱腦磁共振成像（MRI）檢查：右側(cè)額葉后部異常信號(hào)，右側(cè)頂顳部及左側(cè)頂枕部頭皮下積液，雙側(cè)橫竇局部信號(hào)減低，上矢狀竇額部較細(xì)，腦內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)（見圖2），考慮為腦出血、PRES；予以卡馬西平、低分子肝素鈣、抗癲癇藥物、甘露醇、呋塞米、清蛋白、硝普鈉等治療后患者血壓維持124～172/73～115 mm Hg，頭痛逐漸減輕，球結(jié)膜水腫消失。入院第20天行腰椎穿刺：腦脊液壓力＞400 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），血壓110～120/75～90 mm Hg，停用降壓藥物。入院第28天復(fù)查顱腦CT：右側(cè)頂葉腦出血和雙側(cè)頂葉低密度影減小。入院第40天復(fù)查腰椎穿刺：腦脊液壓力380 mm H2O。入院第41天行顱腦數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查：上矢狀竇遠(yuǎn)端血栓形成，雙側(cè)橫竇狹窄（見圖3）；眼底檢查：視盤水腫減輕，邊界仍不清；左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)；予以華法林治療（根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整華法林用量，口服3個(gè)月）。入院第54天復(fù)查眼底：視盤邊界不清，眼靜脈怒張，片狀出血；腰椎穿刺：腦脊液壓力310 mm H2O；患者無頭痛、惡心等，患者好轉(zhuǎn)出院，出院診斷：妊娠重度子癇、CVST、腦出血、PRES。出院1個(gè)月復(fù)查腰椎穿刺：腦脊液壓力280 mm H2O。出院3個(gè)月復(fù)查腰椎穿刺：腦脊液壓力190 mm H2O；患者能獨(dú)立行走，左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力V級(jí)。

圖1 入院第9天顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral CT examination results at the 9th day after admission

圖2 入院第11天顱腦水抑制成像Figure 2 Craniocerebral FLAIR imaging at the 11st day after admission

圖3 入院第41天顱腦DSA檢查結(jié)果Figure 3 Craniocerebral DSA examination results at the 41st day after admission

2 討論

子癇是重度妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，可發(fā)生于妊娠期的各階段。SALONEN ROS等［3］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期及圍生期女性分娩前后（即產(chǎn)前2 d至分娩后1 d）腦血管病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。CVST是腦血管疾病的一種特殊類型，常表現(xiàn)為腦葉出現(xiàn)靜脈性出血，單側(cè)和雙側(cè)均可發(fā)生，形態(tài)多為腦回型，白質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)出血性梗死多位于靜脈竇相同的皮質(zhì)靜脈區(qū)域。腦出血是原發(fā)性非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)出血，高血壓是導(dǎo)致腦出血的常見原因。PRES是多因素引起的以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要表現(xiàn)的臨床影像綜合征，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)腦出血、腦疝形成、癲癇持續(xù)狀態(tài)等并發(fā)癥［4］。研究表明，子癇并PRES患者腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，但腦出血量較少，且為多灶性，好發(fā)于大腦后部皮質(zhì)和皮質(zhì)下，位于血管源性水腫周圍［5］。子癇并CVST、腦出血、PRES發(fā)生率較低，但患者病死率較高，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全。

陸菁菁等［6］研究表明，顱腦CT檢查示特征性“血腫生長線”與腦出血進(jìn)展有關(guān)。KESAV等［7］研究表明，腦出血患者早期顱腦CT檢查示旋渦征（swirl sign）提示存在活動(dòng)性出血，可能與血腫擴(kuò)大有關(guān)。LI等［8］研究表明，腦出血早期顱腦CT檢查示混雜征（blend sign）提示血腫密度不均勻、出血發(fā)生時(shí)間不同，預(yù)示血腫擴(kuò)大。本例患者顱腦CT檢查示血腫密度不均勻，高低密度間有明確的分界線，分析其原因可能為HGB、D-二聚體水平升高導(dǎo)致患者機(jī)體呈高凝狀態(tài)［9］，血腫形成，且由于重力作用使高密度血腫位于低位，低密度血腫位于高位，表現(xiàn)出高低密度分界明顯的特殊影像，予以抗凝治療后患者病情好轉(zhuǎn)。子癇并CVST、腦出血、PRES患者顱內(nèi)壓升高，會(huì)導(dǎo)致血壓升高，出血量增加，故控制血壓是治療的關(guān)鍵，且如何在保證腦灌注壓的同時(shí)調(diào)控血壓是早期治療難點(diǎn)。本例子癇并CVST、腦出血、PRES患者顱內(nèi)壓升高，但血壓正常且未出現(xiàn)腦缺血癥狀，分析其原因可能與腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有關(guān)，當(dāng)腦動(dòng)脈自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常時(shí)血壓不會(huì)隨顱內(nèi)壓升高而升高，可保證腦灌注量，不會(huì)引發(fā)腦缺血癥狀。研究表明，腦灌注壓發(fā)生變化時(shí)血管床可通過自動(dòng)擴(kuò)張或收縮而維持腦血流恒定［10-11］。本例患者經(jīng)治療后臨床癥狀緩解，腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓偏高，可能與顱內(nèi)靜脈竇不完全再通有關(guān)；予以對(duì)癥治療后患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好。

3 小結(jié)

子癇并CVST、腦出血、PRES患者臨床少見，影像學(xué)表現(xiàn)特殊，顱內(nèi)壓偏高，予以降壓、抗凝、抗癲癇、脫水降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者預(yù)后；同時(shí)，結(jié)合患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果盡快明確診斷具有重要的臨床意義。

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