魏耿耿 盧振權(quán) 羅光彥

病例1，女性，58歲。2017年12月入院，宮頸癌局部放療結(jié)束后2年，間斷出現(xiàn)肉眼血尿1年，加重1個(gè)月。全程肉眼血尿明顯，伴血凝塊及排尿困難，尿頻、尿急、尿痛等刺激癥狀。貧血面貌，血紅蛋白61 g/L，凝血常規(guī)正常。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰性，CT尿路造影(CT urography,CTU)提示泌尿系統(tǒng)未見占位性病變。既往反復(fù)輸血、膀胱鏡下止血、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞等治療，治療后反復(fù)復(fù)發(fā)血尿。膀胱鏡檢查提示膀胱容量縮小，膀胱三角處局部組織纖維化改變，膀胱各壁黏膜廣泛充血,水腫，黏膜血管擴(kuò)張，彌漫性出血點(diǎn)和局灶潰瘍壞死面。

病例2，女性，81歲。2019年3月入院，直腸癌術(shù)后局部放療半年，反復(fù)間斷血尿3周。貧血面貌，凝血功能正常，血紅蛋白80 g/L。既往行內(nèi)鏡下膀胱黏膜電凝止血。術(shù)后1個(gè)月再次復(fù)發(fā)血尿。膀胱鏡檢查膀胱各壁黏膜充血，黏膜血管擴(kuò)張，充水后可見彌漫性出血點(diǎn)。

兩例病人術(shù)前尿道膀胱排泄性造影確認(rèn)無膀胱輸尿管返流。全身麻醉，截石位，尿道表面、陰道口局部鋪蓋油砂條。術(shù)中膀胱鏡檢查同上述，退出膀胱鏡，尿道口留置F20導(dǎo)尿管，輕微持續(xù)外牽引防止灌注液進(jìn)入尿道，通過尿管灌注福爾馬林(稀釋至1%)100 ml，夾閉尿管7分鐘后排出灌注液，同樣方法反復(fù)操作2次，術(shù)后留置尿管，觀察血尿情況，尿液顏色淡紅，未行膀胱沖洗。出院時(shí)血尿明顯減輕，存在輕微血尿及明顯尿路刺激癥狀。1個(gè)月后返院再次給予膀胱灌注福爾馬林藥物，方法同上。術(shù)后給予口服M受體阻滯劑改善尿路刺激癥狀。

病例1術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血紅蛋白73 g/L。病例2術(shù)后1個(gè)月復(fù)查血紅蛋白79 g/L。電話隨訪12～18個(gè)月，血尿消失，尿路刺激癥狀明顯緩解。無復(fù)發(fā)血尿情況，偶爾出現(xiàn)尿頻、尿急，口服M膽堿受體阻滯劑，癥狀可緩解。

討論出血膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是腫瘤病人行局部放療后主要并發(fā)癥之一[1]。局部放射性治療膀胱表現(xiàn)為累及膀胱壁全層的放射性損傷，膀胱病變區(qū)組織壞死、閉塞，導(dǎo)致膀胱動(dòng)脈供應(yīng)局部分支增多，增粗，側(cè)支循環(huán)形成[2]。難治性出血的原因可能是黏膜充血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致病變大面積點(diǎn)狀出血。根據(jù)血尿程度不同，臨床上可分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)單純鏡下血尿；Ⅱ級(jí)肉眼血尿；Ⅲ級(jí)肉眼血尿伴血塊；Ⅳ級(jí)肉眼血尿伴血塊及尿路梗阻。目前治療方案不一，各種治療效果不佳及各種并發(fā)癥較多。其中包括口服藥物治療、持續(xù)膀胱沖洗、高壓氧治療、超選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞、膀胱灌注等治療，各種治療方案存在一定治愈率，同時(shí)會(huì)引起各種并發(fā)癥發(fā)生。本文2例均為腫瘤放療術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)血尿，嘗試多種治療方案，仍存在反復(fù)血尿。通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)如上述，綜合考慮選擇行低濃度福爾馬林膀胱灌注治療。

福爾馬林使膀胱黏膜蛋白固定、萎縮達(dá)到止血效果，蛋白交聯(lián)快速修復(fù)膀胱黏膜，防止膀胱黏膜進(jìn)一步壞死出血；同時(shí)具有抗炎殺菌作用，有利于組織的再生修復(fù)[3]。灌注前，需要行膀胱造影檢查排除膀胱輸尿管返流，預(yù)防返流至腎盂，導(dǎo)致腎盂、輸尿管黏膜損傷。福爾馬林局部刺激大，病人產(chǎn)生劇烈疼痛感不適，通常需要聯(lián)合麻醉下灌注。對(duì)于難治放射性出血膀胱炎，福爾馬林灌注是一個(gè)有效的治療方法，但需要注意控制其濃度、灌注量、灌注時(shí)間等，因?yàn)榭蓪?dǎo)致頑固性尿道刺激征、低順應(yīng)性膀胱、尿道狹窄、膀胱功能障礙及誘發(fā)持續(xù)性出血等并發(fā)癥[4]。Donahue等分析了235例膀胱灌注福爾馬林病人臨床資料，認(rèn)為高濃度甲醛能減少血尿復(fù)發(fā)，具有明顯治療效果，但并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高。Dewan等分析35例宮頸癌放療引起的放射性炎性反應(yīng)病人，經(jīng)1%～4%濃度甲醛灌注，11例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本文病人術(shù)前因反復(fù)治療后復(fù)發(fā)出血，血尿程度為Ⅳ級(jí)，術(shù)前檢查判斷無膀胱輸尿管返流，術(shù)中對(duì)尿道、會(huì)陰部周圍保護(hù)，將福爾馬林原液稀釋成1%，間隔1個(gè)月再次給予膀胱灌注，術(shù)后隨訪時(shí)間均超過12個(gè)月，證實(shí)治療效果佳，并發(fā)癥少。低濃度福爾馬林治療難治出血性膀胱炎效果肯定，術(shù)后并發(fā)癥少。但因治療例數(shù)較少，往后仍需要臨床中繼續(xù)實(shí)踐驗(yàn)證。