陳旭 解呂中 朱建 李小鑫

病人，男，46歲，體型偏瘦。兩個多月前出現(xiàn)小便發(fā)白渾濁，有時排尿不暢，癥狀時輕時重。尿蛋白(3+)，尿微量白蛋白>150 mg/L,尿乳糜試驗陽性，膀胱鏡下見左側(cè)輸尿管開口噴出乳白色渾濁液體，夾雜絲狀血凝塊，右側(cè)輸尿管開口噴尿清，明確為乳糜尿。于2019年8月13日順利完成3D腹腔鏡下左側(cè)腎蒂淋巴管離斷術(shù)，術(shù)中用超聲刀打開中下部腎周脂肪囊，游離出輸尿管上段約3 cm，分離腎門部血管，在腎背側(cè)找到腎動靜脈，細小淋巴脂肪組織以超聲刀灼閉離斷，較粗淋巴結(jié)管用Hem-o-lok或鈦夾結(jié)扎后離斷，術(shù)野檢查未見活動性出血，留置腹膜后橡膠引流管1根接引流袋，關(guān)閉皮膚切口。

術(shù)后尿液淡黃色，第1天左腹膜后引流液16 ml，淡紅色，尚清，尿液1 400 ml，第2天引流液249 ml，淡紅色，尿液1 850 ml，床邊B超探查引流管周圍及左腎周未見明顯積液。病人通氣后進食，加強營養(yǎng)。8月15日20點左右腹膜后引流液增多，8月16日晨6點約1 175 ml，呈淡紅色乳狀。床邊超聲檢查：脾膈之間積液(7.0 cm×3.1 cm)，引流液乳糜試驗陽性，考慮乳糜漏。囑病人禁食，予腸外營養(yǎng)，繼續(xù)觀察病情，至15點腹膜后引流液約850 ml，約每小時100 ml，白蛋白由術(shù)前35.4 g/L跌至19.9 g/L，足背水腫，胸腔積液。與家屬及病人溝通后決定當即行左腹膜后探查。術(shù)中見術(shù)區(qū)少許滲液，未見明顯乳白色液體大量涌出，吸干擦盡后仔細觀察，重新結(jié)扎可疑滲出點，仔細探查腎蒂周圍，見水樣滲出，后以絲線間斷縫合結(jié)扎腎蒂周圍淋巴脂肪組織，擦干后予組織膠噴灑?？p合腹膜破口，干紗布填塞術(shù)野后取出，未見明顯滲出，無活動性出血點。于左腹膜后放置引流管接引流袋，左胸腔放置引流管接負壓球，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)時間約100分鐘，術(shù)后予禁食，補充電解質(zhì)維持水電解質(zhì)平衡，并補充血漿，白蛋白(每日10 g)，術(shù)后第1天(8月17日)，左腹膜后引流液60 ml，淡紅色，性狀轉(zhuǎn)清，胸腔引流液110 ml，靜脈滴注10 g人血白蛋白后推注呋塞米20 mg，第二天(8月18日)左腹膜后引流液271 ml，胸腔引流液339 ml，術(shù)后第3天(8月19日)左腹膜后引流液118 ml，胸腔引流液579 ml，補充白蛋白的同時，加用卡文(長鏈脂肪乳)，術(shù)后第4天(8月20日)，左腹膜后引流液25 ml，胸腔引流液494 ml，術(shù)后第5天(8月21日)，左腹膜后引流液0 ml，胸腔引流液171 ml，第六天(8月22日)，左腹膜后引流液5 ml，胸腔引流液115 ml，予進食低脂蛋白質(zhì)，第7天(8月23日)，左腹膜后引流液12 ml，胸腔引流液97 ml，第8天(8月24日)，左腹膜后引流液66 ml，胸腔引流液0 ml，第9天(8月24日)，左腹膜后引流液66 ml，胸腔引流液0 ml。再次觀察后拔管順利出院，總住院時間24天。

討論乳糜尿一般是由腫瘤、絲蟲或結(jié)核阻塞淋巴管，淋巴液進入尿液引起的疾病，多發(fā)于南方地區(qū)，北方少見[1]，且左側(cè)發(fā)病率高。淋巴管瓣膜功能受損，導(dǎo)致閉塞性淋巴炎，來自乳糜池或腸干的淋巴反流進入腰干，淋巴管迂曲擴張，最終淋巴液經(jīng)腎盞穹窿處破入集合系統(tǒng)，形成乳糜樣尿液，乳糜尿中含有大量脂肪、蛋白質(zhì)及脂溶性維生素[2-3]。因此，病人一般體型偏瘦，部分可伴貧血，進食高脂類食物后可見明顯乳糜尿、蛋白尿。目前公認的治療方法為腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)[4]。腹腔鏡手術(shù)出血少，療效好，恢復(fù)快。對于術(shù)后繼發(fā)乳糜漏，一般提倡保守治療，多數(shù)建議持續(xù)引流，全胃腸外營養(yǎng)加生長抑素治療。對于乳糜漏再次手術(shù)治療適應(yīng)證，目前也無統(tǒng)一標準。盧星榕等[5]總結(jié)，結(jié)直腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)乳糜腹的病人，雖經(jīng)保守治療，腹腔引流量仍每天>1 000 ml超過5天以上者需再次手術(shù)。田穎等[6]認為，當漏出量每天>1 500 ml或經(jīng)過禁食，全胃腸外營養(yǎng)，引流量維持在1 000 ml持續(xù)7天以上，或者淋巴造影可見較大淋巴管破口必須考慮二次手術(shù)。該病人平素體質(zhì)瘦弱，術(shù)后第2天進食后大量乳糜液滲出，20小時約達2 000 ml，出現(xiàn)低蛋白血癥，足背水腫，胸腔積液?？紤]病人淋巴液短期之內(nèi)丟失過多過快，唯恐出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，免疫力低下甚至誘發(fā)嚴重感染等，即行左腹膜后探查術(shù)。

該病種本地區(qū)比較罕見，且泌尿外科手術(shù)后形成乳糜漏國內(nèi)報道也少。通過本病例，我們總結(jié)如下：(1)經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，腸干約18～38 mm，一般在降主動脈的左側(cè)、腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、左腎動脈的上方和腹腔干的下方的區(qū)域內(nèi)，而左腰干沿降主動脈外側(cè)，伴左腰升靜脈在腰動脈前面上行，長度約72～132 mm。因而在T12-L2椎體節(jié)段分離輸尿管等手術(shù)時應(yīng)防止損傷[7]。本例第一次手術(shù)在腎蒂處找尋左腎動脈時，發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，動脈緊貼淋巴結(jié)前方，在解剖過程中多次拉扯周圍淋巴脂肪組織，可能損傷甚至拉斷細小淋巴管。對于正常病人而言一般可自行閉合，而該病人局部淋巴管阻塞，張力偏高，術(shù)后高脂飲食產(chǎn)生大量淋巴液，從細小漏口溢出。(2)盧星榕等[5]觀察1000余例結(jié)直腸癌手術(shù)病人發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組乳糜漏發(fā)生率略高于開腹組，可能是因為腹腔鏡下超聲刀使用多而開放組結(jié)扎多。開腹手術(shù)中為了預(yù)防乳糜漏的發(fā)生，在分離腎門處血管時，對較粗的淋巴管道或辨別不清的非血管樣組織盡量少用電刀而采用絲線縫或結(jié)扎，并且要避免切斷淋巴管；腹腔鏡手術(shù)中盡量采用超刀慢檔，或者多使用Hem-o-lok或鈦夾鉗夾離斷，避免淋巴管的損傷，對解剖變異的血管和淋巴管尤為注意，操作完成后對剝離創(chuàng)面噴灑醫(yī)用或生物蛋白膠。病人本為局部淋巴管閉塞，術(shù)后淋巴管內(nèi)壓力進一步增加，使淋巴液壓力大于組織液壓力，加上進食高脂飲食后淋巴液生成過多、淋巴管滲透壓增高等，可能導(dǎo)致淋巴液直接沖出術(shù)中受損的淋巴管微小破損點[8]。(3)乳糜的主要成分是甘油三酯，還有白蛋白、卵磷脂、膽固醇、纖維蛋白等。甘油三酯經(jīng)過腸黏膜吸收后，通過淋巴管道直接進入門靜脈系統(tǒng)[9]。從理論上講，禁食時回流到乳糜池的淋巴液低于1 ml/min，而進食高脂后可超過200 ml/min[10]。我們用中短碳鏈脂肪酸來替代食物中的脂肪攝入，以增加腸道對乳糜顆粒的直接吸收，減少乳糜從淋巴管漏出[11]，可促進細小淋巴管的愈合。該病人局部淋巴管閉塞可導(dǎo)致淋巴管壓力高，術(shù)后2天全胃腸外營養(yǎng)，腹膜后引流液較少，但進食高脂飲食后出現(xiàn)大量淋巴漏。由于中鏈甘油三酯不進入腸系膜淋巴管,而是直接通過腸細胞轉(zhuǎn)運進入腸系膜靜脈循環(huán)[12]，后期可以給予高熱量、高蛋白、低脂飲食。(4)張銀高等[13]發(fā)現(xiàn)，尸體腎和乳糜尿病人腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管密度顯著低于腎動、靜脈，輸尿管上段和腎上腺周圍，而乳糜尿病人與尸體腎相比，兩者腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管密度無差異，這就意味在手術(shù)過程中不離斷腎脂肪囊內(nèi)的淋巴管，也可能取得較好的手術(shù)效果。采用后腹腔鏡完全在腎脂肪囊外游離腎，結(jié)扎腎蒂淋巴管，重點針對腎蒂血管和輸尿管上段的淋巴管進行結(jié)扎也可取得良好的手術(shù)效果[14]，這樣既可避免損傷腎周脂肪囊內(nèi)細小淋巴管，又減少了手術(shù)步驟，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。