耿盛男

心房食管瘺是房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率不高，死亡率卻極高，在2003年即引發(fā)了國際電生理醫(yī)生的關(guān)注[1，2]。查閱目前我國有關(guān)房顫導(dǎo)管消融術(shù)后護(hù)理方面的文獻(xiàn)可見，護(hù)理工作者極少關(guān)注此種并發(fā)癥[3，4]，偶有涉及，亦未給出觀察和護(hù)理方面的詳細(xì)策略[5～8]。我院自實(shí)施房顫導(dǎo)管消融術(shù)已有10多年歷史，心內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員非常關(guān)注房顫導(dǎo)管消融術(shù)后出現(xiàn)的心房食管瘺，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，將觀察和干預(yù)早期的心房食管瘺作為房顫消融術(shù)后的關(guān)鍵護(hù)理事項(xiàng)，期間發(fā)生6例先兆癥狀的心房食管瘺患者，在早識(shí)別、早干預(yù)的原則指導(dǎo)下患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良的健康結(jié)局?，F(xiàn)對(duì)6例心房食管瘺先兆患者“早識(shí)別，早干預(yù)”進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，旨在為我國房顫導(dǎo)管消融術(shù)后護(hù)理提供借鑒，并提醒護(hù)理工作者對(duì)于此類并發(fā)癥應(yīng)予以高度關(guān)注，以減少房顫導(dǎo)管消融術(shù)后患者的死亡率。

1 資料與方法

1．1 一般資料

2015年1月～2019年10月在我院心臟中心接受房顫射頻消融術(shù)的患者806例，術(shù)后通過早期識(shí)別，發(fā)現(xiàn)有先兆癥狀的心房食管瘺早期患者6例，隨后通過胸部薄層CT檢查可見縱膈積氣。6例患者中男性5例，女性1例；年齡53～71歲，平均為67．5歲；所有患者確診為房顫，其中4例持續(xù)性房顫，2例陣發(fā)性房顫，房顫病程4個(gè)月～6年；并發(fā)高血壓2例，血壓控制為130/80mmHg，并發(fā)糖尿病1例。

1．2 治療及轉(zhuǎn)歸

6例患者均通過電解剖三維標(biāo)測(cè)體系接受房顫消融手術(shù)，術(shù)后最先發(fā)作的癥狀是低熱，發(fā)熱表現(xiàn)最早是術(shù)后2h出現(xiàn)，最遲是術(shù)后72h出現(xiàn)，3例患者吞咽后胸骨部感覺不舒服的癥狀，5例患者表示怕寒、類似“感冒”癥狀。6例患者血常規(guī)檢查，提示中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)范圍為(10．3～13．2)×109/L，4例患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞呈上升趨勢(shì)。通過采取補(bǔ)液、禁食、給予抑酸劑、抗炎治療等措施后6例患者全部好轉(zhuǎn)出院?；颊咧委煏r(shí)間為3～10d，平均住院天數(shù)5．2d。所有患者出院后通過連續(xù)隨訪直至術(shù)后3個(gè)月，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2．1 早期識(shí)別

由于左心房鄰近食管且其后壁很薄，導(dǎo)管于后壁消融過程中可損傷食管。由于食管有強(qiáng)大的自我修復(fù)能力，此類損傷可以自愈。若在食管自我修復(fù)階段(2～45 d)[2]患者未留意，可形成心房食管瘺。據(jù)報(bào)道[7]心房食管瘺表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、敗血癥、系統(tǒng)性栓塞及驚厥等。大部分患者存在胸痛、發(fā)熱、敗血癥、吞咽障礙的癥狀[9]，其中，最敏感、最早期的癥狀為白細(xì)胞增加[10]。術(shù)后每日至少測(cè)量3次體溫，每日或隔日一次檢查血常規(guī)、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。本組5例患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱，1例患者首發(fā)癥狀為胸骨部不適；通過血常規(guī)檢查，提示患者中性粒細(xì)胞和白細(xì)胞數(shù)量增加、血CRP升高，同時(shí)存在“類流感”表現(xiàn)和程度不一的“燒心感”，特別在用餐過程中，患者的“燒心感”狀況顯著；3例并發(fā)用餐后胸骨部存在不適感。通過早期觀察，識(shí)別出6例患者是高危食管瘺，即行胸部CT掃描，證明存在縱膈積氣問題。

2．2 以癥狀評(píng)估量表連續(xù)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)癥狀，并隨時(shí)加以比較

依照6例患者表現(xiàn)的癥狀，同時(shí)參照相關(guān)文獻(xiàn)，列舉出心房食管瘺產(chǎn)生的早期體征和癥狀，制定房顫術(shù)后評(píng)估量表。此表內(nèi)容包括：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、CRP、體溫、吞咽障礙、怕寒、 “燒心感”、餐后不適、靜脈栓塞、嘔血、胸骨后疼痛、中風(fēng)fast測(cè)評(píng)。每班密切觀察癥狀進(jìn)度，直至癥狀徹底緩解。若患者癥狀加重或不少于2項(xiàng)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮心房食管瘺；若癥狀測(cè)評(píng)滿足1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)采取禁食措施。6例通過測(cè)評(píng)后，考慮并發(fā)心房食管瘺，并通過胸部薄層CT檢查，顯示患者存在狀況不一的膈下積氣及消化道水腫。6例均存在典型的低熱及消化道癥狀，發(fā)熱最遲出現(xiàn)在術(shù)后72h，最早為術(shù)后2h，連續(xù)發(fā)熱時(shí)間為2～7d。6例患者的血常規(guī)檢查表明，中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞均不同程度增加。監(jiān)測(cè)后顯示，4例CRP和CBC為上升趨勢(shì)，2例保持體溫37．4℃，及時(shí)為5例使用了抗生素(頭孢曲松2．0g，每日一次)，之后CRP逐步降低，直至恢復(fù)正常。3例合并吞咽后胸骨部感覺不舒服、“燒心”，5例怕寒。依照癥狀測(cè)評(píng)結(jié)果，對(duì)6例患者采取禁食措施，防止食物刺激食管壁，進(jìn)而加劇心房食管瘺的癥狀，并以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)對(duì)胃酸分泌加以抑制，同時(shí)配合補(bǔ)液管理。

2．3 飲食管理

由于解剖學(xué)關(guān)系，患者在接受房顫消融術(shù)時(shí)，其食管壁會(huì)受到部分電熱影響，應(yīng)做好飲食管理。患者進(jìn)食狀況與出院后能否保持自我管理密切相關(guān)。當(dāng)6例患者存在并發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)立即關(guān)注患者的飲食依從性。結(jié)合此類狀況，應(yīng)規(guī)范護(hù)理人員的健康宣教方法，以teach-nack模式對(duì)患者開展飲食健康宣教。相關(guān)研究指出，Teach-back健康宣教模式可以徹底調(diào)動(dòng)患者的自我管理意識(shí)，從而提升其自我管理水平[11，12]。此宣教模式為單次宣教有著明確的目標(biāo)，且目標(biāo)是護(hù)患一起確定的；給予患者足夠的尊重和激勵(lì)，杜絕說教語言；關(guān)注對(duì)宣教成效的測(cè)評(píng)，當(dāng)場(chǎng)讓患者反饋。如開展飲食教育時(shí)，可將目標(biāo)分為7次進(jìn)行：第一次，食管和心房在生理結(jié)構(gòu)上的聯(lián)系(鄰近)；第二次，房顫手術(shù)總體過程(手術(shù)過程)；第三次，房顫手術(shù)或?qū)κ彻艿挠绊?導(dǎo)致食管壁變薄)；第四次，術(shù)后進(jìn)食對(duì)食管可能帶來的影響(食物粗糙的話，可能刮傷食管壁)；第五次，列舉出術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)能夠攝入的食物類型(半流質(zhì)、軟食)；第六次，食用非醫(yī)囑食物或會(huì)引發(fā)的癥狀(心房食管瘺)；第七次，出院后需要禁食和就醫(yī)的具體情形。通過宣傳冊(cè)、圖片、實(shí)物等進(jìn)行講解，同時(shí)與患者開展充分的互動(dòng)。介紹的內(nèi)容當(dāng)場(chǎng)收集患者的反饋，在完成一次教育目標(biāo)后，再選擇下一次的宣教目標(biāo)?；颊叱鲈汉?個(gè)月的隨訪反饋信息為5例患者可清楚講出飲食注意事項(xiàng)，6例患者全部能夠講出需禁止的具體情形，同時(shí)能在第一時(shí)間尋求醫(yī)療幫助,并根據(jù)飲食方面的健康宣教開展自我管理。

2．4 延續(xù)性護(hù)理

由于術(shù)后2～45d是心房食管瘺的高發(fā)期，所以患者出院后給予延續(xù)性護(hù)理特別重要[13]?；颊叱鲈呵埃蚱浞职l(fā)《房顫患者自我管理》宣傳冊(cè)。宣傳冊(cè)內(nèi)容包括：介紹房顫手術(shù)、交待圍手術(shù)期需要患者配合的事項(xiàng)、遵醫(yī)行為的重要作用及術(shù)后飲食方面的規(guī)定、出院后患者的自我監(jiān)測(cè)事項(xiàng)、感覺不舒服時(shí)的處理策略以及隨訪要求等。在手冊(cè)后頁附具體的“房顫隨訪登記卡”，依據(jù)隨訪要求將各個(gè)隨訪日期加以備注，并將開展電生理操作的相關(guān)醫(yī)生的聯(lián)系電話附上，以便于患者在出院后感到不舒服時(shí)能及時(shí)向醫(yī)生咨詢。通過網(wǎng)絡(luò)渠道，為6例患者創(chuàng)建微信群，方便患者線上咨詢，亦可推動(dòng)病友之間的相互溝通。6例患者出院后1個(gè)月內(nèi)，每周開展一次電話隨訪，掌握患者是否存在相關(guān)體征、癥狀及自我管理狀況，同時(shí)加強(qiáng)宣教和隨訪提醒。

3 小結(jié)

本文6例患者通過采取如下措施，如早期識(shí)別、隨時(shí)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)癥狀以及teach-back植入式飲食健康教育，對(duì)于出現(xiàn)先兆癥狀的心房食管瘺患者加以科學(xué)管理，有效管控了相關(guān)癥狀，并且強(qiáng)化出院后的延續(xù)性護(hù)理，未導(dǎo)致死亡之類的嚴(yán)重并發(fā)癥。