張 婷，王 娟

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

垂體以外的腫瘤組織異常分泌過量有生物活性的ACTH.刺激雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過量皮質(zhì)醇，而引起的皮質(zhì)醇增多癥（庫興綜合征）為異位性ACTH綜合征。引起異位性ACTH綜合征的最常見原因為肺癌[1]，尤其是小細(xì)胞性肺癌臨床上較為罕見，國外統(tǒng)計約占庫興綜合癥的9%～18%，國內(nèi)報告較少[2]，我院成功為一例肺神經(jīng)內(nèi)分泌腺癌致異位性促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征患者行左肺下葉切除術(shù)，并成功治愈，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下。

1 病例報告

患者，女，21歲。患者2年前無明顯原因及誘因出現(xiàn)滿月臉、水牛背、四肢瘦細(xì)，并漸于腹部及雙下肢出現(xiàn)紫紋；入院前2周出現(xiàn)頭暈、乏力、血糖升高及多尿，就診我院門診測血糖12.3 mmol／L，血鉀2.08，甲功正常；胸CT示左下肺多發(fā)結(jié)節(jié).查體：全身狀態(tài)極差，營養(yǎng)差，精神萎靡，輕度嗜睡，反映遲緩，臥床，不能自主下地活動。多血質(zhì)面容，滿月臉，水牛背，第二性征發(fā)育欠佳，全身皮膚色素沉著，顏面及軀干多發(fā)痤瘡，毳毛增多，腹部、雙下肢可見對稱性、寬約1 cm的紫紋，淺表淋巴結(jié)無腫大，甲狀腺不大。乳房未發(fā)育，四肢異常瘦細(xì)，肌力3級。臨床診斷：①肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌；②異位性ACTH綜合征；③繼發(fā)性糖尿病。

2 治療及愈后

行左肺下葉切除術(shù)。病理診斷為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌。術(shù)后患者一般狀態(tài)迅速改善，在停用降壓藥的情況下血壓穩(wěn)定在140/85mmHg以下，肌無力癥狀明顯改善，1周后即可自行下地活動，精神狀態(tài)及反應(yīng)均好轉(zhuǎn)，滿月臉較術(shù)前明顯減小，術(shù)后3周患者痊愈出院。術(shù)后6個月復(fù)查，患者可正常生活，體重減輕約10 kg。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理

由于患者年齡較輕，患病時間較長，經(jīng)多方求醫(yī)均無滿意療效，情緒較悲觀、低沉，護(hù)理人員盡量滿足患者的需求，耐心與患者溝通解釋，傾聽患者及家屬的憂慮，關(guān)心體貼患者，同時取得家屬的配合，對患者及家屬講解本病的發(fā)病機(jī)理以及治療、愈后的情況，回答他們所提出的問題，安慰患者，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.1.2 飲食護(hù)理

由于患者繼發(fā)性糖尿病，血糖較高，全身狀態(tài)極差，故應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖變化，定時檢測血糖，指導(dǎo)患者合理飲食，均衡營養(yǎng)，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)以改善全身狀況，為手術(shù)提供良好的準(zhǔn)備。

3.1.3 皮膚護(hù)理

以患者肥胖，皮膚皺褶較多，全身皮膚色素沉著，顏面及軀干多發(fā)痤瘡，另有繼發(fā)糖尿病，全身狀況較差，因此術(shù)前備皮時，動作要輕柔，謹(jǐn)防損傷皮膚防止感染。

3.1.4 其他護(hù)理

術(shù)前禁食8小時，禁水4小時，常規(guī)皮試、備血、灌腸

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后給予持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測，每30分鐘測量一次，并作詳細(xì)記錄，平穩(wěn)后改為一小時一次，并觀察患者神志、面色及末梢循環(huán)變化。

給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2～5l/min

病人未清醒前取平臥位，清醒后，血壓正常，一般情況平穩(wěn)后應(yīng)該為半臥位，以利于呼吸機(jī)雄強(qiáng)引流

3.2.2 胸腔閉式引流的護(hù)理

密切觀察胸腔閉式引流的量及顏色，保持引流通暢，密切觀察引流液的性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時胸液量，注意引流管的保護(hù)，防止松動、脫落、扭曲，更換引流瓶時注意無菌操作[3]。

密切觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況，正常水柱隨呼吸運動上下波動約4～6 cm。

一般術(shù)后72 h，無氣體、液體排出，或24 h內(nèi)引流量在100 mL以下（膿胸除外），X線檢查肺膨脹良好，即可拔管。

拔管后24 h內(nèi)應(yīng)觀察患者有無呼吸困難，傷口周圍有無滲出、漏氣及皮下氣腫等。

3.2.3 呼吸道管理

肺葉切除術(shù)后應(yīng)積極防治余肺不張等并發(fā)癥，鼓勵病人多做深呼吸、咳嗽，生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者間斷做起，叩背，按后胸骨上窩處氣管以刺激咳嗽排痰，痰不易咳出者可行霧化吸入、叩背，必要實行鼻導(dǎo)管氣管內(nèi)吸痰，以促進(jìn)肺膨脹，預(yù)防肺感染。

4 討 論

本例患者具有庫興氏綜合征的典型表現(xiàn)，伴血糖明顯升高，低鉀低氯性堿中毒及血皮質(zhì)醇節(jié)律明顯異常，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，激素水平日趨恢復(fù)正常，糖尿病及嚴(yán)重低鉀均消失，患者治愈出院。