/劉蓬 鄭蕓 鐘萍 盧兢哲/

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科聽(tīng)力中心，聽(tīng)力與言語(yǔ)康復(fù)系，聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室(成都 610041)； 2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科

突發(fā)性聾是耳科臨床常見(jiàn)的疾病，患病率高，對(duì)患者生活質(zhì)量影響很大，病因和發(fā)病機(jī)制不明，世界各國(guó)的治療方案尚未統(tǒng)一。

美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)(AAO-HNSF)于 2019年8月發(fā)布了《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南(更新版)》[1](以下簡(jiǎn)稱“2019指南”)，在其2012年發(fā)布的《突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南》[2](以下簡(jiǎn)稱“2012指南”)基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂與更新，其核心內(nèi)容是基于最新的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)對(duì)突發(fā)性聾(sudden hearing loss，SHL)臨床實(shí)踐中涉及的診斷、治療和隨訪康復(fù)三大問(wèn)題提出了14條綜合建議，目的是規(guī)范SHL的臨床診療行為。本文對(duì)2019年8月美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科基金會(huì)發(fā)布的突發(fā)性聾臨床實(shí)踐指南(更新版)進(jìn)行解讀，以供國(guó)內(nèi)同道參考。

1 概述

2019指南由17位不同學(xué)科領(lǐng)域的作者共同撰寫(xiě)，全文45頁(yè)，20多萬(wàn)個(gè)英文字符，273條參考文獻(xiàn)。

與2012指南相比，2019指南納入了最新的研究資料以提高建議的質(zhì)量，這些最新的資料包括10項(xiàng)臨床實(shí)踐指南、29項(xiàng)最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)、36項(xiàng)最新隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)等。因此，2019指南的長(zhǎng)度增加了10頁(yè)、增加了4.3萬(wàn)多個(gè)字符，并增加了22條參考文獻(xiàn)。

盡管增加了很多新的研究資料，但總體而言，2019指南與2012指南在診斷、治療、隨訪康復(fù)三個(gè)方面的13條綜合建議是完全一致的，沒(méi)有增加新的建議，只是2019指南將高壓氧治療分成了兩條建議，因此綜合建議的總數(shù)變成了14條。在綜合建議一覽表中增加了對(duì)每條建議內(nèi)容的簡(jiǎn)要解釋，使人一目了然。

2019指南基于新的證據(jù)對(duì)SHL某些關(guān)鍵問(wèn)題的闡述更為詳細(xì)，概念更加清晰，使人更容易理解，如SHL的定義、患者教育的內(nèi)容、治療分期的解釋、糖皮質(zhì)激素與高壓氧的使用、隨訪等。

2 2019指南中關(guān)于建議的分類

2019指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，對(duì)每條建議的強(qiáng)度依文獻(xiàn)證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行了劃分，分為強(qiáng)烈建議、建議、可選三個(gè)等級(jí)：“強(qiáng)烈建議”是證據(jù)級(jí)別最高的，是臨床醫(yī)生在沒(méi)有其他特別令人信服的證據(jù)前提下應(yīng)當(dāng)遵循的準(zhǔn)則；“建議”的證據(jù)級(jí)別稍低，臨床醫(yī)生在遵循建議的同時(shí)，可以根據(jù)新的信息和患者的需求作適當(dāng)調(diào)整；“可選”是證據(jù)級(jí)別最低的，所依據(jù)的文獻(xiàn)質(zhì)量往往存在可疑性、不確定性，“可選”含有“兩可”的意思，臨床醫(yī)生可以選擇采納，也可以選擇不采納，應(yīng)與患者協(xié)商，共同作出選擇。

“強(qiáng)烈建議”包括“強(qiáng)烈推薦”與“強(qiáng)烈反對(duì)”兩個(gè)方面的建議，“強(qiáng)烈推薦”意味著有充分的證據(jù)顯示這樣做利大于弊，“強(qiáng)烈反對(duì)”則意味著有充分證據(jù)顯示這樣做弊大于利；同理，“建議”也包括“推薦”與“反對(duì)”兩個(gè)方面，分別意味著有比較一致的證據(jù)顯示該建議利大于弊或弊大于利。因此，三個(gè)等級(jí)的建議實(shí)際上包含了強(qiáng)烈推薦、強(qiáng)烈反對(duì)、推薦、反對(duì)、可選五類建議，但在2019指南的14條建議中沒(méi)有“反對(duì)”這一類的建議，其他四類建議都有，包括強(qiáng)烈推薦3條、強(qiáng)烈反對(duì)3條、推薦5條、可選3條。其中關(guān)于診斷的建議6條，關(guān)于治療的建議6條，關(guān)于隨訪的建議1條，關(guān)于康復(fù)的建議1條。

3 SHL的概念

2019指南對(duì)SHL、突發(fā)性感音神經(jīng)性聾(sudden sensorineural hearing loss，SSNHL)、特發(fā)性突發(fā)性感音神經(jīng)性聾(idiopathic sudden sensorineural hearing loss，ISSNHL)三個(gè)名詞及其相互關(guān)系進(jìn)行了解釋。SHL指突然發(fā)生的聽(tīng)力下降，其中包括傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾；SSNHL指突然發(fā)生的感音神經(jīng)性聾，其中包括原因明確的和原因不明確的感音神經(jīng)性聾兩類，原因不明確的稱為ISSNHL。

以上是依據(jù)字面意義的理論性解釋，但在臨床實(shí)踐中，傳導(dǎo)性聾一般不會(huì)稱為SHL(即使是突然發(fā)生的)；原因明確的感音神經(jīng)性聾一般也不會(huì)稱為SHL，而是直接稱為為相應(yīng)的疾病，如梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤等。因此，在臨床實(shí)踐中，SHL實(shí)際上就是指SSNHL，而SSNHL實(shí)際上就是指ISSNHL。2019指南中明確寫(xiě)道：“由于90%的SSNHL是ISSNHL，因此本指南將SSNHL等同于ISSNHL?！痹谶M(jìn)行這一解釋之后的2019指南原文中，很少再使用ISSNHL這個(gè)詞，而是交替使用SHL與SSNHL這兩個(gè)名詞。所以，2019指南中SHL、SSNHL與ISSNHL這三個(gè)名詞實(shí)際上被視為同一個(gè)概念(為方便起見(jiàn)，以下統(tǒng)一稱為SHL)，其潛在含義就是強(qiáng)調(diào)SHL是一種原因不明的疾病，定義是72 h內(nèi)發(fā)生的連續(xù)三個(gè)頻率聽(tīng)力損失≥30 dB的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，這個(gè)定義與我國(guó)2015年版《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[3](以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)指南”)中相鄰兩個(gè)頻率聽(tīng)力損失≥20 dB的定義略有不同。

4 SHL的診斷

在2019指南涉及診斷的6條建議中，包括強(qiáng)烈推薦1條、強(qiáng)烈反對(duì)2條、推薦3條。

診斷的前提是基于前述的SHL概念，因此6條建議歸納起來(lái)涉及二方面：一是排除傳導(dǎo)性聾(強(qiáng)烈推薦)，二是排除已知原因的感音神經(jīng)性聾(推薦)。突然發(fā)生的聽(tīng)力下降，將這兩類原因排除了，就是SHL。通過(guò)聽(tīng)力學(xué)評(píng)估(推薦)及排除蝸后病變(推薦)排除上述二類原因。2019指南建議聽(tīng)力學(xué)評(píng)估必須在起病后2周內(nèi)完成，2周是一個(gè)有特殊意義的時(shí)間窗(下文還會(huì)談到)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于突發(fā)的聽(tīng)力下降，必須及時(shí)進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)評(píng)估以明確聽(tīng)力下降的性質(zhì)，排除傳導(dǎo)性聾；同時(shí)對(duì)于突發(fā)的雙側(cè)感音神經(jīng)性聾及反復(fù)發(fā)作的感音神經(jīng)性聾，需要結(jié)合病史查找原因，不宜輕易診斷為SHL。

關(guān)于排除蝸后病變，2019指南建議通過(guò)顱腦MRI檢查(推薦)，對(duì)于部分不接受的患者，可以先做ABR檢查，如結(jié)果有可疑，再進(jìn)行MRI檢查。強(qiáng)烈反對(duì)進(jìn)行頭部常規(guī)CT檢查，因?yàn)轭^部常規(guī)CT檢查通常對(duì)于鑒別蝸后病變意義不大，而且存在輻射暴露的副作用。當(dāng)然這里強(qiáng)烈反對(duì)的只是頭部常規(guī)CT，并不包括必要時(shí)進(jìn)行的顳骨高分辨率CT檢查。

另外1項(xiàng)強(qiáng)烈反對(duì)的建議是實(shí)驗(yàn)室檢查。SHL的診斷主要依據(jù)突然起病的病史、聽(tīng)力學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查排除蝸后病變，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于SHL的診斷而言確實(shí)是非必須的。不過(guò)，對(duì)于這條建議應(yīng)結(jié)合中美兩國(guó)醫(yī)療方式的差異去理解。美國(guó)SHL患者很少會(huì)住院治療，單純從診斷SHL的角度完全不需要實(shí)驗(yàn)室檢查；而在中國(guó)，很多醫(yī)院會(huì)對(duì)SHL患者采取住院治療的方式，住院治療必然會(huì)進(jìn)行一些常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。

因此，總體而言，在SHL的診斷方面，2019指南的建議與我國(guó)的現(xiàn)行實(shí)踐沒(méi)有明顯沖突。

5 SHL分期治療策略

對(duì)于SHL治療的認(rèn)識(shí)，2019指南的建議與我國(guó)現(xiàn)行的臨床實(shí)踐存在較大的觀念差異。我國(guó)臨床醫(yī)生目前普遍認(rèn)為SHL一旦確診，應(yīng)進(jìn)行積極的醫(yī)療干預(yù)以搶救聽(tīng)力，而且聽(tīng)力的恢復(fù)主要借助于醫(yī)療干預(yù)手段，一旦錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，自行恢復(fù)的可能性不大，成為永久性聾。

2019指南在進(jìn)行大量的循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)調(diào)研后認(rèn)為，SHL雖然原因不明，但存在一定的自愈性，自愈率約為1/3～2/3，自愈一般發(fā)生在起病后2周內(nèi)。所以，對(duì)于SHL而言，2周是一個(gè)特定的時(shí)間窗，治療以2周為界分為兩期，2周以內(nèi)為初始治療，2周以后為補(bǔ)充治療。關(guān)于這一點(diǎn)，2019指南比2012指南闡述得更為清晰。

初始治療有兩種方式，一是觀察等待，二是主動(dòng)實(shí)施醫(yī)療干預(yù)。能夠應(yīng)用的醫(yī)療干預(yù)方法僅有兩種，一是使用糖皮質(zhì)激素治療(包括全身或鼓室內(nèi)局部使用兩種方法)；二是在使用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療。值得注意的是，對(duì)這兩種醫(yī)療干預(yù)的建議級(jí)別都是“可選”，而不是“強(qiáng)烈推薦”或“推薦”，意味著目前尚無(wú)充分證據(jù)證明及早進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的獲益高于自愈率，且醫(yī)療干預(yù)存在一定的副作用，究竟是利大還是弊大尚不能確定。因此，臨床醫(yī)生可以選擇采納這個(gè)建議，也可以選擇不采納這個(gè)建議。在發(fā)病2周以內(nèi)，究竟選擇觀察等待還是以上兩種醫(yī)療干預(yù)措施？這個(gè)選擇并非單純由醫(yī)生決定，而是由醫(yī)生將兩類方法的利弊詳細(xì)告知患者，由醫(yī)患共同來(lái)選擇。

無(wú)論觀察等待還是醫(yī)療干預(yù)，如果在發(fā)病2周內(nèi)聽(tīng)力沒(méi)有完全恢復(fù)，可在2～6周內(nèi)實(shí)施補(bǔ)充治療，具體方法仍是糖皮質(zhì)激素與高壓氧兩種，只是糖皮質(zhì)激素的使用期限為發(fā)病后6周以內(nèi)，高壓氧的使用期限為起病后1個(gè)月內(nèi)，而且需要與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。這意味著發(fā)病1個(gè)月后不再使用高壓氧治療，6周后不再使用糖皮質(zhì)激素治療。

2019指南提出的治療分期及基于原因不明而對(duì)于醫(yī)療干預(yù)利弊綜合考量的治療策略，反映了目前國(guó)際上對(duì)于SHL的重新認(rèn)知，值得借鑒。

6 患者教育

在2019指南列入“強(qiáng)烈推薦”的3條建議中，“患者教育”居其一，而且是關(guān)于治療的6條建議中唯一被列入“強(qiáng)烈推薦”級(jí)別的建議，可見(jiàn)其對(duì)患者教育的高度重視，認(rèn)為做好患者教育的獲益是無(wú)可置疑的。面對(duì)一種原因不明的疾病，如何消除患者心中的疑惑與恐慌，是醫(yī)生首先要考慮的問(wèn)題。

患者教育的內(nèi)容主要是通過(guò)醫(yī)患交流，讓患者明白SHL是怎么回事，有哪些可能的原因，必須做哪些檢查，有沒(méi)有自愈的可能性，有哪些治療方法可供選擇，每種治療方法的利弊如何，SHL的預(yù)后怎樣，如果聽(tīng)力不能恢復(fù)，后續(xù)還有哪些康復(fù)手段，等等?；颊吡私膺@些知識(shí)以后則不會(huì)恐慌，并能共同參與決策，積極配合治療，減少醫(yī)患矛盾，從而獲得更好的治療效果。

中國(guó)指南中基本沒(méi)有提到患者教育問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中也普遍對(duì)患者教育做得很不夠，原因有二：一是對(duì)患者教育的重視程度不夠，二是醫(yī)療工作量大，醫(yī)生面對(duì)患者的時(shí)間不夠。如何結(jié)合我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀加強(qiáng)臨床SHL的患者教育，尚需進(jìn)一步努力。

7 藥物治療

我國(guó)臨床上作為SHL常規(guī)治療的藥物主要有三類：一是糖皮質(zhì)激素類，二是擴(kuò)張血管、溶栓劑等改善微循環(huán)類，三是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類。這三類藥物在2019指南中分別給予了可選、強(qiáng)烈反對(duì)及不予置評(píng)三種建議。

7.1可選的藥物 2019指南中唯一被列入可選用的藥物是糖皮質(zhì)激素，在2周內(nèi)的初始治療中可以全身使用，也可行鼓室內(nèi)注射，但建議級(jí)別是“可選”，其含義是可選擇使用，也可選擇不使用，這是由于發(fā)病2周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素的高質(zhì)量研究文獻(xiàn)非常少，僅4項(xiàng)RCT研究，樣本量小且結(jié)果相互矛盾，其療效是否高于觀察等待的自愈率尚不能確定，但副作用肯定存在，臨床醫(yī)生將利弊告知患者后，由患者為主來(lái)選擇是否使用。

發(fā)病2周后，如果聽(tīng)力恢復(fù)不理想，則推薦使用鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素作為補(bǔ)充治療。如果一種治療方法確定是有效的，自然是越早使用越好，不應(yīng)拖延。但是對(duì)于鼓室內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素這種治療方法，在SHL發(fā)病2周內(nèi)的建議是“可選”，而在2周后卻上升為“推薦”，有兩個(gè)理由：一是2周后自愈的可能性很小，繼續(xù)觀察等待意義不大，因此患者別無(wú)選擇；二是有5項(xiàng)RCT研究結(jié)論相似，認(rèn)為有效率高于對(duì)照組。但仔細(xì)閱讀這5項(xiàng)RCT研究的文獻(xiàn)，卻發(fā)現(xiàn)證據(jù)并不充分：①樣本量均不夠大；②有3項(xiàng)研究療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)過(guò)松，將PTA改善≥10 dB評(píng)定為有效，眾所周知，純音測(cè)聽(tīng)的測(cè)試誤差范圍可達(dá)10 dB，故有效的判定標(biāo)準(zhǔn)定為PTA改善≥15 dB才是可靠的；③有1項(xiàng)研究顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效無(wú)差異，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組治療無(wú)效。鑒于這些RCT研究的證據(jù)級(jí)別并不高，因此綜合考量之后，2019指南將建議的級(jí)別定為“推薦”，而不是證據(jù)確鑿的“強(qiáng)烈推薦”。

糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)局部注射的劑量明顯低于全身使用，有一定優(yōu)勢(shì)，在具體用法上，2019指南將2012指南建議的“每3～7天注射3～4次”修改為“2周內(nèi)共注射≤4次”，不僅延長(zhǎng)了鼓室注射的間隔時(shí)間，還減少了注射的頻次，反映出使用更加謹(jǐn)慎。

由此可見(jiàn)，2019指南對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療SHL比較慎重。然而，我國(guó)大部分臨床醫(yī)生將糖皮質(zhì)激素全身或局部使用作為SHL的常規(guī)治療，其合理性有待商榷。

7.2強(qiáng)烈反對(duì)使用的藥物 2019指南中強(qiáng)烈反對(duì)在SHL的治療中使用抗病毒藥物、溶栓劑、血管擴(kuò)張劑或血管活性物質(zhì)(包括前列腺素E1、萘夫胺酯、鈣離子拮抗劑、銀杏葉、己酮可可堿、右旋糖酐、脫纖維蛋白血癥治療、阿司匹林)等藥物。

“強(qiáng)烈反對(duì)”是證據(jù)級(jí)別最高的，意味著已有充分證據(jù)證明使用這些藥物治療SHL弊大于利。但這些被列入強(qiáng)烈反對(duì)的藥物在我國(guó)臨床上仍普遍作為SHL的常規(guī)用藥，其合理性也值得商榷。

7.3不予置評(píng)的藥物 2019指南中還有一類藥物由于沒(méi)有足夠的文獻(xiàn)證據(jù)提出建議，因而不予置評(píng)，這些藥物包括維生素(高劑量維生素C)、礦物質(zhì)(如鋅)、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(如乙酰半胱氨酸、α-硫辛酸、輔酶Q10)、中藥等，此外，針灸也被歸入這一類。

不予置評(píng)說(shuō)明符合循證醫(yī)學(xué)要求的研究文獻(xiàn)太少，很難作出評(píng)價(jià)并提出建議，并非意味著這些藥物是無(wú)效的。因此，這一類藥物或治療手段反而可以在臨床上嘗試使用，獲得一定的證據(jù)后再進(jìn)行必要的臨床研究。

8 高壓氧治療

2019指南中對(duì)高壓氧的使用建議，在初始治療與補(bǔ)充治療兩個(gè)治療期都屬于“可選”的級(jí)別，而不是“推薦”或“強(qiáng)烈推薦”的級(jí)別，說(shuō)明高壓氧在SHL起病后一個(gè)月內(nèi)可以使用，但并非必須使用，仍需要在使用中進(jìn)一步收集證據(jù)，證明其有效性或無(wú)效性。

無(wú)論是作為初始治療還是補(bǔ)充治療，高壓氧用于SHL治療時(shí)，僅作為配合糖皮質(zhì)激素的輔助治療，而不作為單獨(dú)治療。與2012指南相比，2019指南對(duì)高壓氧的使用更嚴(yán)格了，從原來(lái)的可以在起病后3個(gè)月內(nèi)使用縮短為僅限定在起病后1個(gè)月內(nèi)使用。

2019指南中提到，高壓氧治療SHL在美國(guó)尚未得到FDA批準(zhǔn)，因此在美國(guó)尚未將高壓氧作為SHL的常規(guī)治療。中國(guó)指南也明確指出：“不建議高壓氧作為首選治療方案，可考慮作為補(bǔ)救性措施?！钡谖覈?guó)SHL臨床治療中，仍有醫(yī)生將高壓氧作為常規(guī)治療措施，認(rèn)為高壓氧治療SHL確定有效且利大于弊，這也是一個(gè)需要重新認(rèn)知的問(wèn)題。

9 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

SHL的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于臨床研究極為重要，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下才便于比較療效。療效的判斷主要集中在兩個(gè)方面：如何確定痊愈(完全恢復(fù))？如何確定有效(部分恢復(fù))？

SHL的聽(tīng)力恢復(fù)到什么程度才算痊愈？2019指南中建議以健耳作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，如果兩耳的PTA相差<10 dB且言語(yǔ)分辨率(WRS)相差<5%～10%，就可以判為完全恢復(fù)。當(dāng)然這樣判斷有一個(gè)前提，就是SHL發(fā)病前兩耳聽(tīng)力基本一致，這可以通過(guò)詳細(xì)的病史詢問(wèn)進(jìn)行確定，如果患病前兩耳聽(tīng)力不對(duì)稱，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就不適用。中國(guó)指南提出了三個(gè)痊愈的標(biāo)準(zhǔn)：受損頻率聽(tīng)力恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平。這樣總有一條是可以掌握的，比較全面。

如何確定SHL部分恢復(fù)(有效)的標(biāo)準(zhǔn)？2019指南中建議純音測(cè)聽(tīng)與言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)相結(jié)合來(lái)判斷，這是很合理的。臨床上不少患者治療后自覺(jué)聽(tīng)力有提高，如治療前聽(tīng)不清講話，治療后能聽(tīng)清楚一些了，但純音聽(tīng)閾并無(wú)變化，這種情況下如果單純以純音測(cè)聽(tīng)結(jié)果作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，不結(jié)合WRS檢查，就很難全面評(píng)價(jià)療效。2019指南中將WRS提高≥10%作為部分恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)之一；但純音測(cè)聽(tīng)的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)卻存在一個(gè)漏洞：將聽(tīng)力提高>10 dB視為部分恢復(fù)，而將聽(tīng)力提高<10 dB視為未恢復(fù)，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，聽(tīng)力提高剛好達(dá)到10 dB時(shí)該如何判別？考慮到純音測(cè)聽(tīng)的誤差范圍可以達(dá)到10 dB，中國(guó)指南將聽(tīng)力提高≥15 dB作為有效的標(biāo)準(zhǔn)是相對(duì)合理的，但不足的是沒(méi)有納入言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

10 隨訪與康復(fù)

2019指南列入“推薦”的5條建議中，對(duì)SHL患者的聽(tīng)力隨訪占一條，并規(guī)定了隨訪的期限——治療結(jié)束時(shí)以及結(jié)束后6個(gè)月。指南沒(méi)有明確說(shuō)明如此規(guī)定的理由，SHL的聽(tīng)力變化在6個(gè)月內(nèi)都可能發(fā)生，如果不隨訪，就難以收集到患者聽(tīng)力變化的信息，從而影響對(duì)SHL的認(rèn)知。

目前我國(guó)的臨床醫(yī)生對(duì)于SHL的療效判斷大多僅在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行，治療結(jié)束后很少再對(duì)患者聽(tīng)力進(jìn)行隨訪，因此得出的結(jié)論往往不夠全面，應(yīng)引起重視。

在隨訪過(guò)程中，對(duì)于那些聽(tīng)力不能恢復(fù)或不能完全恢復(fù)的患者，或長(zhǎng)期存在耳鳴者，2019指南中建議進(jìn)一步提供康復(fù)措施，如：助聽(tīng)器選配、人工耳蝸植入、耳鳴康復(fù)等。這條建議是2019指南三條“強(qiáng)烈推薦”的建議之一。

11 展望

“指南所有的結(jié)論均不代表真理，僅是目前有據(jù)可依的觀點(diǎn)，也并不限制對(duì)患者的個(gè)性化治療或護(hù)理?！?2019年指南結(jié)束語(yǔ)中的這句話尤其值得稱道。SHL嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并可能引起患者恐慌，但由于目前該病病因不明，導(dǎo)致治療方案不一、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不一、療效結(jié)果相互矛盾的現(xiàn)狀。如何探索SHL的病因、尋求更有效的治療方法、更理性而客觀地評(píng)估患者的自愈性并善加利用、提高患者滿意度，是需要進(jìn)一步努力的方向。這里提到的“個(gè)性化治療或護(hù)理”，與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的整體觀及辨證論治的理念不謀而合，依據(jù)這一理念進(jìn)行深入研究，或許可以為SHL的治療帶來(lái)新的切入點(diǎn)，并可能會(huì)擴(kuò)寬對(duì)SHL認(rèn)知的視野。