董 瑾，黃 樂

(天津市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300074)

近年來，國(guó)內(nèi)外兒童肥胖的發(fā)生率逐年增加，同時(shí)MS疾病的發(fā)生率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)[1-2]，有關(guān)數(shù)據(jù)[3]表明全球范圍內(nèi)患有肥胖癥的兒童高達(dá)10%，發(fā)病率高居慢性疾病首位，目前已發(fā)展成為影響青少年健康的公共衛(wèi)生問題。代謝綜合征主要是以高血壓、糖代謝、脂肪代謝異常、胰島素抵抗為表現(xiàn)的癥候群，一旦患病極易誘發(fā)糖尿病、心血管疾病等，對(duì)患者健康威脅極大。代謝綜合征是多種環(huán)境及基因因素共同作用的結(jié)果，同遺傳、免疫、兒童期肥胖具有一定的關(guān)系[4]，其中兒童肥胖癥是高危因素。兒童肥胖是全球范圍內(nèi)的一種流行性疾病，對(duì)青少年、兒童身體健康及生長(zhǎng)造成嚴(yán)重的影響，目前已發(fā)展成為全球關(guān)注的公共健康問題。代謝綜合征(MS)屬于代謝功能紊亂癥候群，是由糖類、蛋白質(zhì)、脂類等物質(zhì)代謝紊亂而引起的一系列病理狀態(tài)。相關(guān)研究顯示，兒童肥胖與代謝綜合征存在密切的關(guān)系，兒童廢肥胖是誘發(fā)MS疾病的重要因素，早期預(yù)防及控制兒童肥胖的發(fā)生可有效預(yù)防代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低高血壓、心血管疾病的發(fā)生幾率，因此早期治療干預(yù)極為重要，有效控制病情發(fā)展，同時(shí)重視疾病預(yù)防，從健康飲食、科學(xué)鍛煉等方面入手，控制疾病的流行與發(fā)展。本文就兒童肥胖與代謝綜合征相關(guān)性進(jìn)行綜述。

1 兒童肥胖與代謝綜合征現(xiàn)狀

兒童肥胖是目前已成為全球公共衛(wèi)生難題，隨著社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平日益提升，兒童肥胖癥的發(fā)病率逐年增加，有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)患有肥胖癥的兒童越有3億左右，其中嚴(yán)重肥胖者約占四分之一。從國(guó)家分布來看，美國(guó)兒童肥胖癥的病發(fā)率最高，而我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速且人口密度大，其發(fā)病率占據(jù)世界第二位，因此針對(duì)該疾病的預(yù)防與控制的形勢(shì)極為嚴(yán)峻。臨床針對(duì)兒童肥胖的評(píng)價(jià)方式有標(biāo)準(zhǔn)身高體質(zhì)量法、腹部脂肪測(cè)量、觀察法等，其中最為廣泛應(yīng)用的是體質(zhì)量指數(shù)測(cè)量[5]。在我國(guó)兒童肥胖的體質(zhì)量指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)為28 kg/m2。兒童肥胖癥對(duì)兒童危害極大，不僅影響其身體健康，極易誘發(fā)高血脂、高血壓動(dòng)脈粥樣硬化等，而且影響兒童心理發(fā)育，容易出現(xiàn)自卑心理、社交恐懼癥等，甚至對(duì)認(rèn)知學(xué)習(xí)能力也有一定的影響。

代謝綜合征是多種代謝危險(xiǎn)因素在人體集為一體病理表現(xiàn)，主要是由人體碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)相互作用，從而造成機(jī)體代謝功能紊亂，出現(xiàn)一系列病理綜合征，該疾病主要臨床表現(xiàn)為高血壓、高血脂、高血糖、肥胖癥等多代謝性病理癥狀為一體?；A(chǔ)病理是心腦血管發(fā)生病變，引起的胰島素抵抗、高胰島素血癥[6]。MS人體危害健康具有較大的危害，大大提升了冠心病、胰腺癌、肝膽癌等重大疾病的發(fā)生幾率，對(duì)兒童患者的生命健康威脅較大。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

造成兒童肥胖的因素較多，致病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床尚無統(tǒng)一定論。當(dāng)人體熱量攝入過量，無法完全消耗時(shí)，多余熱量會(huì)以脂肪的形式存儲(chǔ)在人體內(nèi)，如脂肪存儲(chǔ)量超出機(jī)體正常生理功能所需，其會(huì)慢慢在人體累計(jì)超過一定值就會(huì)造成肥胖疾病。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為肥胖癥是在多種因素共同作用的結(jié)果，主要致病因素有心理因素、遺傳、社會(huì)因素、飲食及生活習(xí)慣等[7-8]，另外有關(guān)資料顯示[9-10]，肥胖癥與人體基礎(chǔ)代謝異常密切相關(guān)，如甲狀腺功能亢奮、高血脂癥等均有較大的可能造成肥胖。MS致病機(jī)制包含兩個(gè)方面，其一是肥胖，其二是胰島素抵抗，具體的致病因素尚不明確，多數(shù)學(xué)者[11-12]認(rèn)為其與免疫、遺傳具有一定的關(guān)系。在我國(guó)正常兒童、肥胖兒童、超重兒童的代謝綜合征患病率分別為2.3%、35.2%、23.4%，肥胖兒童中96%存在一項(xiàng)代謝綜征癥診斷指標(biāo)異常的情況，雖然目前關(guān)于代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，但可以定論的是代謝綜合征和肥胖之間存在密切的關(guān)系，增加成人期心血管疾病的發(fā)病率，控制肥胖可改善肥胖。

3 兒童肥胖的危害

肥胖是造成非傳染性疾病病發(fā)的危險(xiǎn)因素，WHO調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)因肥胖造成慢性非傳染性疾病致死人數(shù)高達(dá)3 800萬(wàn)人，屬于人類健康的第一殺手[13]。第一，肥胖與高血壓，引起高血壓疾病的主要危險(xiǎn)因素是肥胖，肥胖者體內(nèi)脂肪聚集過多，因而導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷，極易引起高血壓疾病， 超重兒童與正常體重兒童相比，出現(xiàn)高血壓疾病的幾率更大，其患病幾率是正常兒童的10倍左右，同時(shí)臨床數(shù)據(jù)顯示，過度肥胖者出現(xiàn)高血壓疾病的幾率約為46.3%，這也是肥胖癥患者致死的主要原因[14]。第二，肥胖與糖尿病，肥胖是2型糖尿病誘發(fā)的高危因素，兒童肥胖癥患者其骨骼肌肉內(nèi)或肝臟中，聚集了大量的脂肪，脂肪長(zhǎng)期堆積會(huì)降低器官對(duì)胰島素的敏感性，致使機(jī)體葡萄糖代謝出現(xiàn)異常，另一方面因脂肪組織，造成機(jī)體胰島素抵抗能力增強(qiáng)，糖耐量下降，到一定程度會(huì)誘發(fā)糖尿病，與正常人群相比，肥胖癥患者糖尿病發(fā)病率高出四倍，死亡率高出2.5倍，因此具有較大的危害性。第三，肥胖與高血脂癥，肥胖會(huì)造成機(jī)體代謝系統(tǒng)紊亂，通過對(duì)兒童肥胖癥患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其體內(nèi)低密度脂蛋白、血清總膽固醇、甘油三酯等血脂指標(biāo)，比正常體重兒童偏高，因此在一定程度上增加了高血脂癥、腦卒中等心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，提升危險(xiǎn)性系數(shù)。第四，損傷心臟功能，兒童肥胖癥患者體重、個(gè)體較大，心臟為滿足機(jī)體需求會(huì)增加輸出量，長(zhǎng)期承受較大的心臟負(fù)荷。心臟輸出量的持續(xù)性提升，會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成損傷，從而心室肌厚度、心室腔徑、重量等比正常體重兒童更大，加大心臟負(fù)荷，而引起心功能衰退、心率衰竭等疾病，如此對(duì)患者生命健康造成威脅。第五，肥胖癥與脂肪肝，肥胖癥是引起非酒精性脂肪肝的重要因素，肥胖者體內(nèi)大量脂肪會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生胰島素抵抗，高胰島素情況下，脂肪氧化能力下降，從而導(dǎo)致脂肪組織中大量自由脂肪酸被釋放出來，通過門靜脈滲入肝臟組織，增加了肝臟的負(fù)荷量，同時(shí)機(jī)體肝細(xì)胞中聚集過量甘油三酯，一旦超出某一范圍，極易誘發(fā)脂肪肝疾病，如果未能給予及時(shí)控制與治療，肝臟細(xì)胞將會(huì)受到脂肪堆積顆粒的進(jìn)一步損害，從而出現(xiàn)肝功能異常等病變，最終發(fā)展為肝硬化等，對(duì)患者生命安全造成威脅。

4 兒童肥胖與代謝綜合征相關(guān)性

有關(guān)調(diào)查顯示[15]，隨著體質(zhì)量指數(shù)的上升，兒童血壓指標(biāo)(收縮壓與舒張壓)顯著升高，如此可表明血壓與肥胖之間存在一定的關(guān)系。同時(shí)從以往調(diào)查中我們可以發(fā)現(xiàn)，兒童肥胖癥患者其糖代謝紊亂主要表現(xiàn)在糖耐量受損方面，但真正發(fā)展為糖尿病的較少，近年來兒童2型糖尿病患發(fā)病率所呈逐年上升的趨勢(shì)。肥胖與胰島素抵抗密切相關(guān)，是誘發(fā)代謝性綜合征的關(guān)鍵性因素，其中最為常見的表型為腹部肥胖，也關(guān)系到其他臨床表型。同時(shí)患者體質(zhì)量指數(shù)越高，胰島素抵抗表現(xiàn)越顯著，年齡越大相關(guān)性關(guān)系越明顯。MS與血清蛋白之間存在一定的關(guān)系[16]，致病機(jī)制可能是胰島素抵抗或全身炎性狀態(tài)的原因，肥胖會(huì)對(duì)脂肪組織功能造成影響，進(jìn)而脂肪因子水平。通過一段時(shí)間減肥，肥胖癥患者體質(zhì)量指數(shù)顯著降低，從而機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)得到改善。脂肪組織具有較大的內(nèi)分泌功能，可以分泌多種細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、瘦素等，受多種細(xì)胞因子干擾，胰島素信號(hào)傳導(dǎo)受到影響，從而形成胰島素抵抗效應(yīng)。肥胖者肌肉、肝臟部位沉積著過量的脂肪組織，其對(duì)糖代謝功能造成影響，正常情況下，胰島細(xì)胞通過負(fù)反饋會(huì)分泌較多的胰島素，胰島素對(duì)脂肪的分解造成影響，促進(jìn)其合成，從而增加機(jī)體脂肪組織，對(duì)胰島素信號(hào)的傳導(dǎo)造成干擾，胰島素抵抗效應(yīng)從而形成。國(guó)外研究表明[17]，腹部肥胖與瘦素、脂聯(lián)素之間存在一定的聯(lián)系，脂肪組織中含有一定量的瘦素，其可以促使能量消耗，減輕人體重量，但兒童肥胖癥患者體內(nèi)瘦素水平下降。對(duì)抑制機(jī)體攝食的作用也相對(duì)降低，導(dǎo)致兒童食欲增加，同時(shí)脂肪利用及分解功能衰減，機(jī)體能量消耗量降低，體重由此增加，從而出現(xiàn)兒童血脂異常疾病。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示[18]，新生兒體重小于2.5 kg者成年后其誘發(fā)MS的幾率是體重大于4 kg新生兒的18倍，由此可說明新生兒低體質(zhì)量是發(fā)生MS的危險(xiǎn)因素[18]。兒童肥胖者其體內(nèi)血清c反應(yīng)蛋白、IL-6等因子檢測(cè)水平與正常體重兒童相比明顯偏高，由此可表明，肥胖者所產(chǎn)生的炎癥因子對(duì)機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)造成一定程度的損傷，通過作用與血管平滑肌細(xì)胞，降低鈣離子通道密度，導(dǎo)致血管活性下降，同時(shí)脂肪組織所分泌的炎性因子對(duì)機(jī)體正常代謝系統(tǒng)造成影響，如此由肥胖所導(dǎo)致的胰島素抵抗成為引起動(dòng)脈粥樣硬化、MS、高血壓等多種疾病的危險(xiǎn)因素，不僅導(dǎo)致機(jī)體脂肪代謝紊亂，同時(shí)促使患者肝臟脂蛋白酶水平下降，對(duì)甘油三酯的清除能力也相應(yīng)降低，大量三酰甘油聚集在人體內(nèi)，也對(duì)組織細(xì)胞造成影響，作用胰島素抵抗炎癥因子的分泌加快，進(jìn)而出現(xiàn)惡性循環(huán)，促使MS疾病的病發(fā)與發(fā)展。腹型肥胖的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)為腰圍，是脂肪組織聚集在腹腔內(nèi)臟周圍的一種類型，內(nèi)臟過度堆積脂肪而誘發(fā)代謝紊亂和心血管疾病的作用效果獨(dú)立于整體脂肪的含量，如此可證明腹部肥胖在代謝綜合征相關(guān)性聯(lián)系。

5 兒童肥胖癥的治療

造成代謝綜合征的主要原因是胰島素抵抗，而其中肥胖是重要因素，因此可通過控制及治療肥胖來改善代謝綜合征，具體的治療方案的制定，結(jié)合兒童生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律，在不影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，有效控制體重過快增長(zhǎng)，因此需對(duì)患者生活及飲食方式加以改善。首先應(yīng)調(diào)整不良生活及飲食習(xí)慣，合理膳食，增強(qiáng)體育鍛煉，日常減少高脂肪、高能量飲食攝入，多食用水果、蔬菜、粗纖維類食物。養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，良好睡眠不僅有利于身心健康發(fā)育，同時(shí)可促進(jìn)智力發(fā)育，降低因睡眠不足而出現(xiàn)肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。增加活動(dòng)鍛煉，盡可能減少坐車增加鍛煉，上樓盡量選擇步行少做電梯，適量增加戶外活動(dòng)，避免長(zhǎng)期靜坐，如大量寫作、看電視、玩電腦等。在飲食調(diào)整、增加鍛煉的基礎(chǔ)上結(jié)合心理矯正措施，尤其是對(duì)于兒童肥胖者而言，心理矯正極為重要。針對(duì)兒童肥胖者治療以心理矯正為主，輔助飲食改善進(jìn)行階段性、綜合性治療，可實(shí)現(xiàn)良好的臨床效果。在治療過程中通過隨訪，對(duì)獲得一定效果的兒童給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，可增強(qiáng)患者依從性，主動(dòng)積極配合治療，為長(zhǎng)期堅(jiān)持打下良好的基礎(chǔ)。目前臨床針對(duì)兒童肥胖藥物治療正處于研究階段，但對(duì)于年齡較小者或正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段者不建議采用藥物進(jìn)行治療，可針對(duì)并發(fā)癥適當(dāng)選擇藥物，如護(hù)肝、增強(qiáng)胰島素敏感性等藥物。因兒童年齡較小，形成某一生活習(xí)慣所用時(shí)間較短，因此需在家長(zhǎng)及家庭成員的支持下予以干預(yù)，從有效改善不良生活習(xí)慣。臨床研究顯示[19]，可采用二甲雙胍配合治療，目前其在歐美等多個(gè)國(guó)家已獲批使用，采用該藥物可抑制葡萄糖、肝糖原的分解，同時(shí)提升胰島素的敏感性。兒童使用二甲雙胍進(jìn)行治療后其身體各項(xiàng)指標(biāo)均明顯提升，取得良好的治療效果，同時(shí)用藥較為安全可靠，無不良反應(yīng)發(fā)生。相關(guān)研究人員使用小鼠進(jìn)行減肥治療效果研究，發(fā)現(xiàn)通過提升外圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘦素表達(dá)水平，可起到良好的治療效果，但在臨床具體工作中仍需進(jìn)一步研究。

近年來兒童肥胖的發(fā)生率逐漸增加，目前已成為不容忽視的公共衛(wèi)生問題，因此兒童肥胖與超重的控制與治療工作刻不容緩，通過改善兒童肥胖來控代謝綜合征的發(fā)生幾率，因此采用健康教育聯(lián)合飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)鍛煉的綜合性治療方式，對(duì)改善兒童肥胖癥狀、同時(shí)降低了心血管疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有積極的意義。未來如何有效的監(jiān)控及防治兒童肥胖，并對(duì)其年齡、飲食、體質(zhì)量指數(shù)相關(guān)性研究仍需進(jìn)一步深入探究。