單海歐

(黑龍江省佳木斯市婦幼保健院，黑龍江 佳木斯 154002)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PH)，即產(chǎn)婦在娩出胎兒后的24 h內(nèi)超過500 ml的出血量，剖宮產(chǎn)者超過1 000 ml的出血量，多在產(chǎn)后2 h發(fā)生[1]。產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素眾多，以宮縮乏力為主，在全部因素中占75%[2]。若未及時(shí)控制產(chǎn)后出血，則會增加產(chǎn)婦死亡幾率。目前，臨床用于產(chǎn)后出血的治療方法眾多，如藥物、物理或手術(shù)等療法。但是，部分產(chǎn)婦經(jīng)按壓子宮、宮縮劑等手段處理后，出血仍未有效控制，這屬于難治性產(chǎn)后出血。臨床通常采取子宮切除術(shù)以止血，但嚴(yán)重?fù)p害了產(chǎn)婦日后的生育功能。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)受到產(chǎn)科醫(yī)生青睞，不僅能有效止血，還能保留產(chǎn)婦生育功能。為此，選我院2017年7月～2019年1月產(chǎn)科治療的收治的90例產(chǎn)后出血患者設(shè)定研究對象，觀察子宮切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的止血效果，現(xiàn)作以如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1一般資料：臨床資料采集我院2017年7月～2019年1月產(chǎn)科治療的90例產(chǎn)后出血患者，選入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后1 h內(nèi)出血量≥1 000 ml，依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]符合難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，凝血機(jī)制異常，保守措施止血無緩解，符合手術(shù)止血指征，自愿參加研究，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危因素產(chǎn)婦、產(chǎn)前凝血障礙、手術(shù)禁忌、麻醉過敏、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等患者。按不同手術(shù)止血方法分兩組。觀察組45例，年齡22～40歲，平均(35.06±0.25)歲，出血量1 200～3 500 ml，平均(2 715.36±154.23)ml，孕齡37～40周，平均(38.74±0.57)周；對照組45例，年齡20～39歲，平均(35.11±0.32)歲，出血量1 100～3 400 ml，平均(2 809.33±148.63)ml，孕齡37～41周，平均(38.91±0.50)周。對比兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且本院倫理會同意該項(xiàng)研究。

1.2方法：對照組手術(shù)切除子宮止血：局部麻醉，在下腹正中做切口，沿著臍下直到恥骨聯(lián)合上方，韌帶切斷，子宮膀胱腹膜打開后反折，從子宮膀胱的疏松結(jié)締組織處對膀胱進(jìn)行向下分離，動(dòng)作輕柔，宮頸部分顯露，再分離兩側(cè)組織，子宮動(dòng)靜脈充分暴露，再將宮體從雙方闊韌帶剪斷，子宮體從葉組織直至子宮動(dòng)脈上方徹底游離，再游離宮頸；隨后提起子宮，從陰道前穹隆處切開，子宮切除，止血、牽引再縫合。觀察組手術(shù)栓塞子宮動(dòng)脈止血：局部麻醉，采取Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，再動(dòng)脈造影，300 ml全血經(jīng)導(dǎo)管迅速推注，動(dòng)脈造影確定出血點(diǎn)、動(dòng)脈走向，明膠海綿顆粒300～500 μm注入出血點(diǎn)，再選擇性栓塞子宮動(dòng)脈，待出血好轉(zhuǎn)，對大血管栓塞；再動(dòng)脈造影檢查有無出血，止血成功再取導(dǎo)管，加壓并包扎。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn)：止血效果評判標(biāo)準(zhǔn)：成功止血，即良好宮縮，宮體質(zhì)硬，體征平穩(wěn)，明顯減少出血且≤50 ml/h，正常尿量；止血失?。簩m縮無力，宮體質(zhì)軟，持續(xù)出血且>50 ml/h[4]。

2 結(jié)果

2.1止血效果：觀察組43例(95.56%)止血成功，對照組45例(100.00%)止血成功；兩組止血成功相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：相較于對照組，觀察組術(shù)后2 h出血量、術(shù)后12 h出血量均更少，且觀察組手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3性激素指標(biāo)：相較于對照組，觀察組術(shù)后6個(gè)月E2、LH、FSH水平均更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4不良反應(yīng)：經(jīng)治療后，觀察組出現(xiàn)感染3例、疼痛3例、體溫升高1例、栓塞后綜合征4例，總計(jì)11例(24.44%)；對照組出現(xiàn)感染4例、疼痛3例、體溫升高3例，總計(jì)10例(22.22%)；兩組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組性激素指標(biāo)比較

3 討論

在分娩期，產(chǎn)后出血為嚴(yán)重并發(fā)癥，是孕產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡的四大主因之一。宮縮乏力是誘發(fā)產(chǎn)后出血的主要因素，發(fā)生率高達(dá)70%。子宮肌的纖維解剖分布包括外縱、內(nèi)環(huán)、中交織，通常正常娩出胎兒后，子宮肌纖維沿著不同走向收縮，以此壓迫肌束間血管，達(dá)到止血效果，一旦子宮肌纖維缺少力度收縮，則血管壓迫失效，子宮開始出血[5-6]。其次，胎盤因素所致產(chǎn)后出血占20%，由于胎盤異常剝離，促使胎盤出血滯留、粘連等，故而阻礙宮縮，引起產(chǎn)后出血[7]。目前，針對難治性產(chǎn)后出血，臨床通常實(shí)施手術(shù)切除子宮來止血，這是最為有效的方式，盡管該手術(shù)能有效止血，但對患者亦造成嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷，不但延緩患者恢復(fù)，造成明顯瘢痕，且剝奪了育齡期患者日后的生育功能[8]。在本次研究中，我院對收治的難治性產(chǎn)后出血患者進(jìn)行手術(shù)栓塞子宮動(dòng)脈治療，結(jié)果顯示：兩組止血成功幾率相比無統(tǒng)計(jì)差異；提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)亦能有效控制產(chǎn)后出血，效果等同于子宮切除術(shù)。同時(shí)，觀察組術(shù)后2 h、12 h的出血量相較于對照組少，且手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均相較于對照組短；這與韓東亮等[9]研究結(jié)果相似，提示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)更有利于產(chǎn)后出血患者恢復(fù)，減少術(shù)后出血量，加快康復(fù)。分析原因可能為：子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是在局麻下置入導(dǎo)管穿刺股動(dòng)脈，再利用DAS引導(dǎo)同軸導(dǎo)絲，對子宮動(dòng)脈選擇性置管，置入栓塞劑的治療技術(shù)[10]。子宮的血供來源于子宮動(dòng)脈，通過栓塞子宮動(dòng)脈，以切斷髂內(nèi)動(dòng)脈雙側(cè)的供血，以減少出血點(diǎn)的動(dòng)脈灌注壓，迅速凝結(jié)局部血管的血液，并重建髂內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，有利于盆腔臟器供血的維持，再放置明膠海綿，這是一種類似于蛋白肽的物質(zhì)，能有效吸收血液，故能發(fā)揮良好的止血功效，并保護(hù)了患者完整的內(nèi)分泌系統(tǒng)[11]。另外，子宮是激素、內(nèi)分泌的靶器官，包括自分泌、旁分泌的作用，能生成眾多活性生物物質(zhì)，故不會造成內(nèi)分泌功能的缺失，能保持內(nèi)分泌正常功能，維持卵巢激素的正常分泌[12]。本研究觀察組術(shù)后6個(gè)月的E2低于對照組水平，LH、FSH高于對照組水平進(jìn)一步說明子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的安全性更高，能保證患者術(shù)后卵巢功能的正常，且無明顯不良反應(yīng)，安全性好。

綜上所述，無論是子宮切除術(shù)，還是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，均能有效控制產(chǎn)后出血，但是從安全性考慮，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)更好，能加快患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后出血，不傷害卵巢功能，值得推廣。