郝 雨，錢 彪，倪 釗，王勤章

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，新疆 石河子 832008)

阿拉爾市地處塔克拉瑪干沙漠邊緣，為農(nóng)業(yè)發(fā)展城市，該地區(qū)婦女存在多生情況。國內(nèi)相關(guān)[1，2]研究指出BMI、絕經(jīng)、產(chǎn)次、長期體力活動、分娩方式以及合并慢性疾病等是罹患壓力性尿失禁(stressurinaryinconvenience，SUI)的常見危險因素。近年來SUI發(fā)病率逐年增高，且年輕化[3]，伴隨著生活質(zhì)量的提高且對盆底相關(guān)疾病的宣傳，越來越多的女性認識到SUI的嚴(yán)重性及危害性，然而因該地區(qū)醫(yī)療條件落后且相關(guān)機構(gòu)未予以重視，SUI相關(guān)資料空白。SUI患者常伴隨盆底結(jié)構(gòu)的改變，經(jīng)會陰盆底超聲可以了解盆底肌肉、器官等各結(jié)構(gòu)的變化。然而因受人種、年齡、BMI、地域等因素影響[4]，不同國家及各醫(yī)療機構(gòu)采用不同標(biāo)準(zhǔn)評價SUI患者盆底超聲結(jié)構(gòu)改變。本研究對阿拉爾地區(qū)部分SUI患者行盆底超聲檢查，分析本地區(qū)罹患SUI女性的盆底超聲特征?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)臨床診斷[5]為SUI的患者共163例，年齡26～74歲，平均(49.42±7.62)歲，孕次(3.07±1.22)次，產(chǎn)次(1.9±0.89)次，BMI(24.24±3.31)kg/m2，所有入組對象均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹壓增加時(如咳嗽、大笑等)有溢尿的臨床癥狀；②尿失禁癥狀持續(xù)時間≥3個月；③壓力實驗陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腰骶部外傷史；②既往因SUI行相關(guān)手術(shù)者；③近3個月服用激素類藥物；④神經(jīng)源性膀胱患者；⑤思維混亂，無法配合操作。根據(jù)BMI分組：根據(jù)BMI是否≥24 kg/m2分組；根據(jù)是否絕經(jīng)分組：如患者絕經(jīng)(年齡≥50歲)則為絕經(jīng)組，如未絕經(jīng)則為未絕經(jīng)組[6]；根據(jù)分娩次數(shù)分組：分娩1次組、分娩2次組、分娩3次及以上組；根據(jù)是否長期體力勞動分組：長期體力勞動為長期勞動組，無長期體力勞動為無長期勞動組。

1.2方法

1.2.1儀器：使用Philips iu 2超聲儀器進行操作。

1.2.2檢查方法：操作前囑受檢者排空大便，適度充盈膀胱(<50 ml尿液)，床上鋪一次性無菌中單，取仰臥截石位，靠近操作醫(yī)師，探頭涂以耦合劑，外覆保鮮膜，再覆一層避孕套。儀器模式調(diào)置于婦科模式，分開兩側(cè)大陰唇，在二維模式下將探頭置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，測量靜止?fàn)顟B(tài)和最大Valsalva狀態(tài)下膀胱、尿道、陰道內(nèi)口距離恥骨聯(lián)合后下緣延長線的垂直距離，以及尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱尿道后角。然后啟動三維模式，測量靜息、Valsalva二種狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積，記錄數(shù)據(jù)。

1.3觀察指標(biāo)：膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息、Valsalva動作下尿道膀胱后角，靜息、Valsalva動作下肛提肌裂孔面積。

1.4評價指標(biāo)：①膀胱頸移動度≥1.0 cm為異常，隨尿失禁癥狀加重而變大；②尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°為異常，尿失禁越嚴(yán)重，旋轉(zhuǎn)角越大；③尿道膀胱后角能反映出膀胱角的活動性，與尿失禁嚴(yán)重度無關(guān)。

2 結(jié)果

2.1163例研究對象超聲檢查結(jié)果：19例無膀胱脫垂，47例輕度膀胱脫垂，93例中度膀胱脫垂，3例重度膀胱脫垂。Ⅰ型膀胱脫垂27例，Ⅱ型膀胱脫垂40例，Ⅲ型膀胱脫垂51例。43例Ⅰ度子宮脫垂，40例Ⅱ度子宮脫垂，3例Ⅲ度子宮脫垂。16例患有直腸膨出。

2.2BMI是否≥24 kg/m2對相關(guān)指標(biāo)結(jié)果的影響比較：BMI≥24 kg/m2者Valsalva動作下肛提肌裂孔面積>BMI<24 kg/m2者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息、Valsalva動作下尿道膀胱后角以及靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3是否絕經(jīng)對相關(guān)結(jié)果影響比較：絕經(jīng)者靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角、Valsalva動作下尿道膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均顯著>未絕經(jīng)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，無論絕經(jīng)與否膀胱頸移動度、Valsalva動作下肛提肌裂孔面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 是否絕經(jīng)對相關(guān)指標(biāo)的影響比較

2.4不同產(chǎn)次對相關(guān)結(jié)果影響比較：見表3。分娩1次者較分娩3次者膀胱頸移動度顯著減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息、Valsalva動作下尿道膀胱后角以及靜息狀態(tài)、Valsalva動作下肛提肌裂孔面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同產(chǎn)次對相關(guān)結(jié)果影響比較

2.5是否長期進行體力活動對相關(guān)結(jié)果影響比較：見表4。長期勞動者靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積較無長期勞動者增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，膀胱頸移動度、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息、Valsalva動作下尿道膀胱后角以及Valsalva動作下肛提肌裂孔面積差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 是否長期進行體力活動對相關(guān)指標(biāo)影響比較

3 討論

SUI是常見的女性盆底功能障礙性疾病(pelvicfloordysfunction，PFD)，其主要表現(xiàn)為患者做引起腹壓增加的動作，如咳嗽、打噴嚏等或體位變化時引發(fā)尿液的不自主流出，其嚴(yán)重程度主要依據(jù)“尿墊試驗”進行分級[5]。SUI的發(fā)病機制復(fù)雜，常見病因包括尿道膀胱的解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道內(nèi)括約肌功能障礙、盆底筋膜、肌肉及韌帶松弛以及尿道高活動性等。國外相關(guān)文獻報道20～90歲女性SUI患病率為24%～64%[7]。我國成年女性SUI的患病率為18.9%，且40歲以上女性SUI的發(fā)生率是40歲以下女性的2倍[8-9]。因人口老年化及二胎政策的開放，SUI的患病率勢必進一步增高。SUI雖不會直接影響患者生命，但其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，被稱之為“社交癌”[10]。目前對于SUI疾病的診斷主要依靠MRI、盆底超聲以及盆底肌電圖檢查。MRI可清晰呈現(xiàn)靜息狀態(tài)下的盆底組織結(jié)構(gòu)，卻無法對盆底結(jié)構(gòu)、功能進行實時、動態(tài)測評。另一方面，其費用昂貴，不能被所有患者接受，并且禁用于體內(nèi)存在金屬物品的被檢查者，因此MRI對SUI的診斷有一定的局限性[11-12]。隨著盆底超聲技術(shù)的發(fā)展，3D/4D超聲可動態(tài)觀察盆底組織結(jié)構(gòu)的變化并進行評價，且有經(jīng)濟性、非輻射性、非介入性、便捷性等優(yōu)點，已成為診斷SUI的重要手段[13]。

本研究從BMI、絕經(jīng)、產(chǎn)次、長期體力活動四個常見、易控危險因素對SUI患者的盆底超聲結(jié)果進行分組比較，探究其盆底結(jié)構(gòu)是否存在差異。

Subak等人研究發(fā)現(xiàn)肥胖使骨盆前傾，重心改變，腹壓增大，致使盆底神經(jīng)、肌肉以及其他結(jié)構(gòu)長期受較大壓力而使盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，誘發(fā)PFD的發(fā)生[14]。另有國外學(xué)者研究表明體重指數(shù)高，本身并不會引起尿失禁，但可能由于膀胱前腹壁增厚，慢性腹壓升高，導(dǎo)致盆底肌受損，出現(xiàn)盆底功能障礙易導(dǎo)致SUI的發(fā)生[15]。顧彥潔指出產(chǎn)婦孕前BMI以及孕期體重增幅過高時會提高產(chǎn)后早期盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率[16]。本研究顯示肥胖患者Valsalva動作下肛提肌裂孔面積大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042<0.05)，表明肥胖患者，即BMI較高者，在Valsalva動作下肛提肌裂孔面積較非肥胖患者增大，患者Valsalva狀態(tài)下盆腹壓力增高，加重盆底肌變形，更易致SUI的發(fā)生并且加重SUI的程度。因此對于BMI較高的SUI患者，可能通過降低體重達到減輕癥狀的目的[17]。

雌激素的缺乏被認為是SUI發(fā)生的高危險因素[18]。Keane等通過研究SUI患者尿道旁陰道結(jié)締組織的膠原,發(fā)現(xiàn)SUI患者的膠原含量、膠原分子之間的交聯(lián)明顯低于非SUI患者[19]。另有學(xué)者分析SUI患者恥骨宮頸筋膜中的膠原含量，發(fā)現(xiàn)其較非SUI患者下降20%。劉兆春等對某地區(qū)女性壓力性研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)者SUI患病率是非絕經(jīng)SUI患病率的2.55倍[20]。本研究結(jié)果顯示絕經(jīng)組靜息狀態(tài)下尿道膀胱后角、Valsalva動作下尿道膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均顯著大于未絕經(jīng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而Cody 等研究證實雌激素局部療法對絕經(jīng)后婦女壓力性尿失禁有顯著改善[21]，這說明雌激素缺乏不但是罹患SUI的危險因素，而且相對未患SUI患者而言，癥狀可能更明顯，絕經(jīng)患者超聲指標(biāo)變化更顯著。

黎佩瑩指出多次分娩女性較單次分娩者SUI發(fā)生率更高[22]。有國內(nèi)學(xué)者對上海地區(qū)200列患者進行分析，指出妊娠以及陰道分娩次數(shù)與SUI存在相關(guān)性,而且分娩次數(shù)在3次及以上時會增加發(fā)生 SUI的風(fēng)險[23]。林忠等經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次每增加一次，風(fēng)險增高1.613倍[24]。這可能因分娩期間的機械損傷、缺血以及再灌注損傷導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)受損，進而引發(fā)功能改變[25]。本研究顯示分娩1次的SUI患者的膀胱頸移動度與分娩3次的SUI患者相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且膀胱頸移動度減少10.496 mm。而膀胱頸移動度被認為與壓力性尿失禁呈正相關(guān)[26]，因此分娩1次的SUI患者可能癥狀較分娩3次及以上的患者癥狀較輕。

Fontana等對長期負重的女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，長期體力活動可能是壓力性尿失禁的危險因素之一[27]。因長期體力活動患者，Valsalva動作頻繁，該狀態(tài)下女性盆腹壓力增高，盆底組織結(jié)構(gòu)長期承受較大的壓力，致使盆底結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[23]。本研究結(jié)果表明長期體力活動SUI患者靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積較無長期體力活動患者增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。徐嬈等人研究認為靜息及瓦氏動作兩種狀態(tài)下肛提肌裂孔面積大小與SUI間存在一定聯(lián)系[28]。靜息時，SUI患者可能因肛提肌靜息張力下降，并伴隨盆底肌肉粘彈性改變，肛提肌裂孔面積較非SUI患者增大[29]；Valsalva動作時盆腔臟器向后下方發(fā)生移位，構(gòu)成盆底裂孔的臟器、肌肉向外膨出，導(dǎo)致肛提肌裂孔面積增大，SUI患者因盆底支持結(jié)構(gòu)存在缺陷，組織結(jié)構(gòu)疏松，盆腔臟器移位更為明顯。因此對于存在SUI的長期體力活動患者，適當(dāng)減輕勞動可減輕癥狀。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)SUI患者靜息狀態(tài)、Valsalva動作下尿道膀胱后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均較未絕經(jīng)患者增大；肥胖SUI患者Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積較非肥胖患者增大；分娩1次SUI患者較多次分娩患者膀胱頸移動度顯著減少；長期體力勞動SUI患者靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積較無長期體力勞動患者增大。

本研究仍存在許多不足之處，如研究對象較少，可能存在一定的偏倚，農(nóng)民患者由于知識水平、性格、個人衛(wèi)生等因素對SUI癥狀程度的描述欠缺，所以未能進行病情程度的比較，因此后期對相關(guān)資料進行完善，進一步比較。