馬 娟，李 靜，馮 紅，薛 瑩，母開洪，唐仕芳

(1.重慶北部寬仁醫(yī)院兒科，重慶 401120 ；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心兒科，重慶 400042)

胎糞吸入綜合征(MAS)是指胎兒出生過程中或?qū)m內(nèi)吸入被胎糞污染的羊水，誘發(fā)肺泡、呼吸道機械性阻塞、化學(xué)性炎性反應(yīng)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸窘迫，病死率高達7.0%～15.8%[1]。因胎糞中含量大量溶蛋白酶等，可造成肺泡表面活性物質(zhì)失活，致使中性粒細胞進入肺泡組織，誘發(fā)炎性反應(yīng)，收縮肺血管，導(dǎo)致肺泡萎縮，阻力增加，并誘發(fā)持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)[2]。機械通氣是臨床治療MAS并PPHN患兒的重要手段，提高患兒存活率[3]。有創(chuàng)呼吸機撤離后多使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)過渡，能使有創(chuàng)機械通氣撤除成功率提高，但會引起腹脹、鼻損傷等副作用，降低患兒耐受性[4]。濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HHFNC)無需密封特制的鼻導(dǎo)管，將加溫濕化混合氧氣直接經(jīng)鼻輸入，產(chǎn)生與NCPAP相似的氣道正壓，避免肺泡萎陷[5]。本研究針對HHFNC、NCPAP在MAS并PPHN患兒機械通氣撤機中的應(yīng)用效果進行分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年2月～2019年1月就診于我院就診的MAS并PPHN患兒60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。試驗組男18例，女12例；胎齡38～41周，平均(39.78±0.32)周；出生體重2 500～4 000 g，平均(3 369.21±412.32)g。對照組男16例，女14例；胎齡38～41周，平均(39.77±0.31)周；出生體重2 510～4 000 g，平均(3 369.15±412.41)g。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。①納入標準：符合《實用新生兒學(xué)》相關(guān)診斷標準；足月兒；接受高頻震蕩通氣聯(lián)合NO吸入治療；患兒家長簽署知情同意書。②排除標準：合并先天性肺發(fā)育不良、先天性心臟病等先天畸形；重度窒息；遺傳代謝性疾病；重癥感染；機械通氣禁忌證。兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。

1.2方法：入院后，兩組患兒均接受常規(guī)治療：保暖、維持心肺基本功能、化痰、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定以及多巴酚丁胺、多巴胺維持循環(huán)等。實施高頻震蕩通氣、口氣管插管，并給予吸入NO，按照患兒臨床表現(xiàn)和血氣對呼吸機參數(shù)進行調(diào)整。達到撤機標準后，改為無創(chuàng)呼吸支持。試驗組使用費雪派克系統(tǒng)(Fisher&Paykel)實施HHFNC，使用適宜大小的鼻塞。參數(shù)設(shè)置：流量(Flow)2～8 L/min，吸入氧濃度(FiO2)0.3～0.4，吸入氣體濕化、加溫至37℃。對照組使用Stephan CPAP B Plus持續(xù)正壓通氣系統(tǒng)(小兒CPAP系列)實施NCPAP治療，參數(shù)設(shè)置：FiO2為0.3～0.4，氣道濕化加溫至 37℃，F(xiàn)low為2～8 L/min，呼氣末正壓 (PEEP) 為5～7 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。按照患兒臨床表現(xiàn)和血清指標變化調(diào)節(jié)參數(shù)。HHFNC初調(diào)參數(shù)：PEEP為4～6 cm H2O，F(xiàn)low為8～10 L/min，F(xiàn)iO2為0.30～0.45。參數(shù)調(diào)節(jié)原則：FiO2為0.05，F(xiàn)low 1～2 L/min。NCPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：FiO2為0.05，PEEP 1～2 cm H2O，維持PaCO2為40～50 mm Hg，PaO2為60～80 mm Hg，經(jīng)皮血氧飽和度(Tc SaO2)90%～95%。當NCPAP的PEEP為4 cm H2O時，HHFNC流量為2 L/min，F(xiàn)iO2<0.3，且患兒無吸氣性三凹征、呻吟，呼吸平穩(wěn)，血氣、血氧飽和度良好，可考慮撤機。

1.3觀察指標：①對比兩組無創(chuàng)呼吸機支持時間、住院時間。②使用PHOS系列血氣分析儀(美國NOVA公司生產(chǎn))兩組呼吸支持前、后血氣分析指標，包括血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓 (PaO2)、pH值。③對比兩組撤機失敗率與并發(fā)癥發(fā)生情況(腹脹、鼻部損傷、氣漏等)。撤機失?。悍磸?fù)發(fā)生呼吸暫停；撤機72h內(nèi)無創(chuàng)呼吸支持模式難以確保TcSaO2>90%；PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、pH<7.20、PaCO2>60 mm Hg。

2 結(jié)果

2.1無創(chuàng)呼吸機支持時間、住院時間比較：試驗組無創(chuàng)呼吸機支持時間、住院時間較對照組略低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組無創(chuàng)呼吸機支持時間、住院時間對比

2.2血氣分析指標：兩組呼吸支持前、后血氣分析指標對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血氣分析指標對比

2.3撤機失敗率和并發(fā)癥發(fā)生情況：試驗組撤機失敗率與氣漏發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組腹脹與鼻損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組撤機失敗率和并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

3 討論

MAS可誘發(fā)肺內(nèi)炎性反應(yīng)、氣道阻塞，加重通氣交換功能障礙，并可誘發(fā)氣漏、PPHN、肺出血、呼吸衰竭等，其中合并PPHN是造成患兒死亡的主要因素。對于MAS并PPHN治療上應(yīng)為改善通氣、糾正缺氧和酸中毒，需行機械通氣治療，但其會引起容量傷、氣壓傷和呼吸機相關(guān)性肺炎等，難以撤機或撤機失敗[6-8]。

NCPAP屬于無創(chuàng)通氣，依靠患兒自主呼吸實施，可確保萎陷肺泡擴張，使肺部交換面積和功能殘氣量增加，改善患兒氧合狀況，撤機后過程中使用可防止人機對抗和氣管插管侵入性操作，降低撤機失敗率和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但因NCPAP鼻塞需密閉方可確保預(yù)設(shè)壓力，而其管路相對粗大，需使用約束帶固定患兒和彈力膠帶、彈力帽固定鼻塞，不便于護理，且易損傷鼻中隔；患兒會因約束引起的不適發(fā)生煩躁，易引起壓力不穩(wěn)定、氣體泄露等情況，并會造成呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，使呼吸功增加，增加氧需[10]。相比NCPAP治療帶來的弊端，HHFNC是一項新型的無創(chuàng)通氣模式，近年來廣受臨床NICU的熱愛，具有自身獨特的優(yōu)勢。據(jù)不完全統(tǒng)計，HHFNC早于2000年已開展于臨床，目前在歐洲已廣泛使用，英國有77%的NICU使用，美國有69%的NICU使用，澳大利亞和新西蘭有63%的NICU使用，近年來國內(nèi)HHFNC也成為了熱點[11]。HHFNC具有以下優(yōu)點：①管路細軟、使用方便、無需固定患兒等優(yōu)勢，鼻塞呈短小錐形，與患兒鼻塞接觸面較好，不會損傷鼻部且便于護理[12]。②高流量可降低呼吸道阻力；因新生兒具鼻咽腔狹小的解剖位置，當吸入氣體時，氣流產(chǎn)生的阻力約占總氣道阻力的50%，HHFNC具有高于自身呼吸的氣體流速，可起到降低吸氣阻力的作用[13-14]。③充分濕化氣體可有效提高患兒肺部順應(yīng)性；在呼吸支持治療過程中，充分濕化至關(guān)重要，可有效避免呼吸道黏膜損害以及鼻腔干燥，預(yù)防出現(xiàn)呼吸道痙攣等并發(fā)癥，充分濕化不僅提高了氣道的傳導(dǎo)功能，而且降低小氣流阻力，達到提高患兒肺部順應(yīng)性[15-16]?？傊?，HHFNC是經(jīng)高流量的充分濕化、加溫的氣體產(chǎn)氣道正壓，發(fā)揮呼吸支持作用，且對鼻黏膜的刺激更小，減少不損傷、氣漏等情況發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組無創(chuàng)呼吸機支持時間、住院時間、血氣分析指標、撤機失敗率與氣漏發(fā)生率相似，而試驗組腹脹與鼻損傷發(fā)生率低于對照組，提示HHFNC呼吸支持安全性優(yōu)于NCPAP。Ciuffini F[17-18]等分析HHFNC、NCPAP在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征撤機后應(yīng)用效果進行分析，結(jié)果顯示，兩組二氧化碳分壓、氧分壓值、住院時間和支氣管肺發(fā)育不良率、重新插管率、肺氣漏發(fā)生率相似，HHFNC鼻部損傷率和呼吸機治療費用低于NCPAP，患兒更容易接受該舒適的治療，治療中不影響患兒繼續(xù)袋鼠式護理和喂養(yǎng)，有利于患兒的病情恢復(fù)，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，在MAS并PPHN機械通氣中使用HHFNC、NCPAP療效較好，均可有效改善患者病情，但前者副作用較小，患兒耐受性佳。