何紅英 張建政 王浩 孫天勝

作者單位：100700 北京，解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的 9%，隨著年齡的增長其發(fā)生率有升高趨勢[1-3]。目前，對(duì)于外踝骨折治療仍以釘板技術(shù)為主，但文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高[4-6]，尤其合并糖尿病或下肢血管疾病的老年患者該技術(shù)固定外踝風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。因此，老年患者的踝關(guān)節(jié)骨折需要骨科醫(yī)師進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，選擇更加合理的治療方式。我院自 2014年1月至2018年6月采用腓骨髓內(nèi)釘治療 32例老年外踝骨折患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 ≥ 65 歲者；(2) AO 分型[2]B 或 C 型骨折者；(3) 傷前雙下肢功能良好者(不用助行器或鎮(zhèn)痛藥物可自行行走)。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) AO 分型為 A 型骨折者；(2)Pillon 骨折者；(3) 腓骨髓腔＜3 mm 者；(4) 合并同側(cè)下肢其它部位骨折者；(5) 存在認(rèn)知障礙，不能配合查體及結(jié)果評(píng)價(jià)者；(6) 病理性骨折者；(7) 開放骨折者。

二、一般資料

本組共 32例，其中男 12例，女 20例；年齡65～84 (70.48±4.24) 歲；受傷至手術(shù)時(shí)間 (3.86±1.46) 天。8例合并糖尿病，合并高血壓 18例，合并心血管疾病 12例，合并肺部感染 5例。致傷原因：上、下樓梯扭傷 6例，平地走路時(shí)扭傷 18例，騎自行車摔傷 4例，車禍傷 4例。所有患者術(shù)前拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及踝穴位 X 線片，同時(shí)行 CT 三維重建檢查，評(píng)估骨折情況，其中左踝 19例，右踝 13例；骨折 AO 分型：B 型 20例 (B1 型 10例，B2 型 8例，B3 型 2例)，C 型 12例 (C1 型 8例，C2 型 4例)；單純外踝骨折 11例，外踝＋內(nèi)踝骨折13例，外踝＋后踝骨折 4例，三踝骨折 4例，其中10例存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，硬膜外麻醉或全身麻醉后，均未使用止血帶。首先以骨折斷端為中心做 2～3 cm長的手術(shù)切口復(fù)位骨折斷端，解剖復(fù)位后扣扣鉗臨時(shí)固定，自腓骨尖遠(yuǎn)端 1 cm 處做 1.5 cm 的縱形切口。術(shù)中注意銳性切開跟腓韌帶并加以保護(hù)避免擴(kuò)髓時(shí)損傷，進(jìn)針點(diǎn)選擇外踝尖偏內(nèi)側(cè) 1 mm，在透視下采用 1.6 mm 的導(dǎo)針進(jìn)針，確保導(dǎo)針在冠狀面與矢狀面均位于腓骨髓腔中心。以 6.1 mm 電鉆在導(dǎo)針引導(dǎo)下開髓腓骨遠(yuǎn)端 4 cm，接著換手鉆繼續(xù)擴(kuò)髓骨干，選擇合適大小 (3.0 mm 或 3.6 mm)、長度 (110 mm、145 mm 或 180 mm) 的腓骨髓內(nèi)釘(Acumed 公司) 并安裝瞄準(zhǔn)器。插入腓骨髓內(nèi)釘，確保主釘尾端剛好進(jìn)入外踝尖端皮質(zhì)內(nèi)。于遠(yuǎn)端首先置入 1～2 枚 A / P 鎖定螺釘，注意螺釘長度不要超過后方骨皮質(zhì)。通過瞄準(zhǔn)器牽引、旋轉(zhuǎn)復(fù)位骨折，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，通過瞄準(zhǔn)器于近端置入1 枚側(cè)方鎖定螺釘。對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷者或腓骨髓腔明顯寬大者 (腓骨髓腔峽部＞4 mm)，臨時(shí)復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)后可通過瞄準(zhǔn)器經(jīng)髓內(nèi)釘置入下脛腓聯(lián)合螺釘固定。對(duì)于合并內(nèi)踝骨折，可根據(jù)骨折類型通過內(nèi)側(cè)切口采用切開復(fù)位空心釘或無頭加壓螺釘技術(shù)固定進(jìn)行固定，而對(duì)于合并的后方Volkmann 骨塊，可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定。最后透視確認(rèn)骨折復(fù)位及固定良好后，沖洗并逐層縫合關(guān)閉切口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后無須石膏固定，2 周內(nèi)囑患者進(jìn)行主動(dòng)足趾活動(dòng)，3～8 周進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后8 周內(nèi)避免負(fù)重。如固定下脛腓螺釘，術(shù)后 8 周常規(guī)予下脛腓螺釘取出，之后允許患者下床開始部分負(fù)重練習(xí)，并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加負(fù)重練習(xí)。

結(jié) 果

一、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 12 個(gè)月采用美國足踝外科協(xié)會(huì) (American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[1]踝與后足功能評(píng)分進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，包括疼痛、功能和對(duì)線 3 個(gè)方面，滿分 100 分；總分＞90 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜50 分為差。

二、治療結(jié)果

本組 32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間 8～25 (17.76±3.83) 個(gè)月。手術(shù)時(shí)間 (39.69±11.09) min，出血量 (54.48±15.26) ml，術(shù)中透視 (8.66±1.80) 次。18例給予下脛腓螺釘固定 (10例下脛腓聯(lián)合韌帶損傷及 8例腓骨髓腔寬大患者)。所有患者均達(dá)骨性愈合，愈合時(shí)間 12～16 (14.41±1.12) 周。4例出現(xiàn)與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，其中 2例術(shù)后 2 個(gè)月出現(xiàn)鎖釘松動(dòng)現(xiàn)象，對(duì)外踝皮膚激惹明顯，但內(nèi)固定無失效，分別于術(shù)后 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)行鎖釘取出后癥狀消失；1例出現(xiàn)下脛腓螺釘?shù)臄嗔?，二次手術(shù)給予部分?jǐn)噌斎〕觯?例糖尿病患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，術(shù)后需要長期服用消炎鎮(zhèn)痛藥物控制癥狀。術(shù)后無切口感染或壞死、血管神經(jīng)及腓骨肌腱損傷發(fā)生，未發(fā)生復(fù)位丟失或內(nèi)固定不適。隨訪過程中 4例死亡：1例術(shù)后 10 個(gè)月因?yàn)樾难芗膊∷劳觯?例術(shù)后 11 個(gè)月因腦出血死亡，2例分別于術(shù)后 8 個(gè)月和 11 個(gè)月因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭。術(shù)后 12 個(gè)月本組患者 AOFAS 評(píng)分：疼痛 (34.2±1.2) 分，功能 (40.5±6.1) 分，對(duì)線 (9.1±1.7) 分，總分 (83.3±3.7) 分；其中優(yōu) 10例，良 18例，可4例。典型病例見圖 1。

討 論

一、髓內(nèi)釘技術(shù)治療外踝骨折的研究

以往文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用全螺紋的髓內(nèi)螺釘及非鎖定腓骨髓內(nèi)釘固定外踝骨折，但兩者均不能有效控制腓骨的旋轉(zhuǎn)[7-9]，這也是很多學(xué)者質(zhì)疑髓內(nèi)釘技術(shù)治療外踝骨折的主要原因。Acumed 帶鎖腓骨髓內(nèi)釘交鎖設(shè)計(jì)雖為外踝解剖型髓內(nèi)釘，但能否有效控制腓骨旋轉(zhuǎn)，針對(duì)這一疑問，2017年Smith 等[10]對(duì)10 具尸體，20例踝關(guān)節(jié)進(jìn)行腓骨髓內(nèi)釘與鋼板生物力學(xué)比較的研究，患者死亡時(shí)平均年齡 82 (66～96) 歲，試驗(yàn)結(jié)果顯示鎖定髓內(nèi)釘固定比普通釘板固定具有更強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及維持構(gòu)型的能力。Switaj 等[1]對(duì) Acumed 帶鎖腓骨髓內(nèi)釘與外踝鎖定釘板系統(tǒng)的生物力學(xué)比較研究，同樣肯定了該釘固定外踝骨折的安全性。

圖1 患者，女，71 歲，走路扭傷致左側(cè)雙踝關(guān)節(jié)骨折，AO 分型為 C 型 a～b：術(shù)前踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；c～d： 術(shù)前踝關(guān)節(jié) CT 三位重建；e～f：術(shù)后 1 天踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片；g～h：術(shù)后 12 周踝關(guān)正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Female, 71 years old, left ankle fracture after walking sprain, AO type C a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images of the ankle; c - d:3D CT reconstruction of the ankle before operation; e - f: AP and lateral X-ray images of the ankle 1 day after operation; g - h: AP and lateral X-ray images of the ankle 12 weeks after operation

二、髓內(nèi)釘技術(shù)治療外踝骨折的研究

近年來應(yīng)用該髓內(nèi)釘治療外踝骨折也取得了比較滿意的臨床療效。2016年的一項(xiàng)關(guān)于髓內(nèi)釘與鋼板固定外踝脆性骨折的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明：髓內(nèi)釘固定組傷口感染率明顯降低，功能評(píng)分及滿意度兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。在 2015年1 篇Meta 分析[11]和 2019年David[12]1 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析觀察性研究表明髓內(nèi)釘技術(shù)治療外踝骨折，具有微創(chuàng)、切口并發(fā)癥少、骨不連發(fā)生率低等優(yōu)勢，認(rèn)為對(duì)于軟組織條件差的患者，可以作為一種替代的方法治療外踝骨折。本研究中32例患者在最終隨訪中骨折均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間 12～16 (14.41±1.12) 周。與以往文獻(xiàn)報(bào)道相似[12-15]。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn) 4例，發(fā)生率為 12.5%。其中 2例螺釘松動(dòng)及 1例下脛腓螺釘?shù)臄嗔鸦颊邲]有出現(xiàn)內(nèi)固定失效及復(fù)位丟失跡象，考慮與骨質(zhì)疏松和患肢負(fù)重過早有關(guān)。部分內(nèi)固定取出后癥狀明顯緩解；1例糖尿病患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的癥狀，但應(yīng)用非甾體鎮(zhèn)痛藥物后可以達(dá)到生活自理，4例最終隨訪 AOFAS 評(píng)分總分平均為 76分。無切口感染或壞死、血管神經(jīng)及腓骨肌腱損傷發(fā)生，無內(nèi)固定失效病例。隨訪過程中 4例死亡，1年內(nèi)病死率為 12.5%，4例病死患者在術(shù)后 16 周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折均順利愈合，傷后 6 個(gè)月隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分總分平均為 81.2 分。

三、髓內(nèi)釘技術(shù)治療外踝骨折技術(shù)要點(diǎn)

Acumed 帶鎖腓骨髓內(nèi)釘交鎖設(shè)計(jì)可以提供良好的穩(wěn)定性，即使對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，也能夠有效地維持腓骨長度，控制腓骨旋轉(zhuǎn)，防止骨折復(fù)位丟失[16]。但術(shù)中需要嚴(yán)格掌握操作技術(shù)。2017年Goss等[17]的尸體研究發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用腓骨髓內(nèi)釘治療外踝骨折過程中有損傷腓淺神經(jīng)和腓骨遠(yuǎn)端周圍韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。為避免這些風(fēng)險(xiǎn)筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)該嚴(yán)格掌握操作技術(shù)，包括：(1) 鉆入腓骨髓腔導(dǎo)針及擴(kuò)髓過程中應(yīng)該鈍性分離至骨質(zhì)后，應(yīng)用保護(hù)套筒保護(hù)周圍軟組織再次進(jìn)行操作。開口時(shí)盡量沿導(dǎo)針方向，避免擺動(dòng)擴(kuò)髓造成外踝骨質(zhì)丟失或劈裂，同時(shí)避免擴(kuò)髓鉆進(jìn)入過深 (≤ 4 cm)，及時(shí)更換手動(dòng)擴(kuò)髓。(2) 鎖定螺釘鉆頭鉆至第 2 層皮質(zhì)即可，如鉆透后方皮質(zhì)則螺釘長度比實(shí)際測深減 2～4 mm，以免造成術(shù)后腓骨長短肌肌腱的磨損。(3) 對(duì)于下脛腓關(guān)節(jié)損傷者給予復(fù)位后通過髓內(nèi)釘近端鎖定孔置入下脛腓螺釘，長度 40～45 mm 即可。在本研究中，有10例存在下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，對(duì)于下脛腓聯(lián)合未損傷者是否固定下脛腓螺釘目前仍有爭議，筆者建議對(duì)于腓骨粉碎性骨折，腓骨髓腔寬大 (髓腔直徑明顯＞3.6 mm) 及所有 C 型骨折，均建議給予下脛腓螺釘固定，原因：(1) 可以增加踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，更有效的控制旋轉(zhuǎn)；(2) 維持腓骨長度，避免腓骨短縮，復(fù)位丟失；(3) 腓骨髓腔寬大的患者，為避免髓內(nèi)釘在腓骨髓腔內(nèi)擺動(dòng)，固定下脛腓螺釘尤為重要[9]；(4) 所有的病例中為達(dá)到良好的復(fù)位均在骨折斷端做一輔助切口協(xié)助復(fù)位，之后再次髓內(nèi)釘固定等步驟，復(fù)位之前切忌插入髓內(nèi)釘。

綜上所述，髓內(nèi)釘技術(shù)治療老年外踝骨折具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、軟組織激惹少等優(yōu)勢，但需要嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)證，該技術(shù)不適用于 A 型骨折及腓骨髓腔＜3 mm 的患者，正確掌握操作技術(shù)也是減少并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。但本研究樣本量小，缺乏前瞻性對(duì)照研究，仍需要更多的前瞻性、隨機(jī)性及多中心研究來評(píng)價(jià)其臨床療效。