王青

（南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

結(jié)核病是世界范圍內(nèi)的一種傳染病，死亡人數(shù)居世界第二位。2013年，全球報(bào)告結(jié)核病病例約900萬，其中55萬為15歲以下兒童（占全部病例的6%）[1]。目前，我國結(jié)核病的年發(fā)病人數(shù)約130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14%。我國是22個(gè)結(jié)核病疫情嚴(yán)重的國家之一，也是27個(gè)耐多藥結(jié)核病疫情嚴(yán)重的國家之一，患有結(jié)核性腦膜炎的兒童數(shù)量也逐漸增加[2]。結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核分枝桿菌引起的腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的常見類型。結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，腦脊液變化不典型，容易與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染混淆[3]。結(jié)核性腦膜炎的致殘率和死亡率很高。如何選擇有效的治療方法改善預(yù)后，減少對(duì)患者的傷害已經(jīng)成為越來越受到關(guān)注的問題。由于血腦屏障的存在，常規(guī)靜脈給藥難以對(duì)某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病取得良好的治療效果，而腦脊液和腦組織之間只有室管膜或軟膜屏障，物質(zhì)交換更容易。因此，在某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療中，通過鞘內(nèi)注射使藥物進(jìn)入腦室可以達(dá)到事半功倍的效果[4]。鞘內(nèi)注射通過腰椎穿刺注射抗結(jié)核藥物，由于藥物不通過血腦屏障直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因此腦脊液中藥物濃度高，效果好，避免了大劑量靜脈注射藥物帶來的副作用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。傳統(tǒng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求鞘內(nèi)注射后6 h去枕平臥，以防腦脊液從腰椎穿刺針孔漏出，導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低、腦疝、低顱內(nèi)壓頭痛等并發(fā)癥[6]。然而，研究發(fā)現(xiàn)，14%的患者無法忍受去枕平臥6 h。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，13歲以下兒童因腦脊液壓力低，取少量腦脊液后很少出現(xiàn)頭痛[7]。國內(nèi)外對(duì)鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物后去枕平臥時(shí)間沒有統(tǒng)一規(guī)定。本研究探討鞘內(nèi)注射后不同平臥時(shí)間對(duì)結(jié)核性腦膜炎患兒并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，以確定術(shù)后適合的平臥時(shí)間，提高患兒耐受性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選取2017年1月1日至2019年1月1日長沙市某三級(jí)甲等醫(yī)院處于治療階段、需進(jìn)行鞘內(nèi)注射的結(jié)核性腦膜炎患兒為研究對(duì)象，按照入院順序，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為3組，鞘內(nèi)注射后分別去枕平臥2 h、4 h、6 h，觀察患兒去枕平臥期間并發(fā)癥發(fā)生情況及耐受性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診結(jié)核性腦膜炎；（2）意識(shí)清楚；（3）鞘內(nèi)注射前血壓、心率和呼吸穩(wěn)定；（4）≥3歲，能清晰表達(dá)自己的感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腰椎穿刺禁忌證；（2）合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（3）發(fā)育遲滯；（4）病情危急需臥床休息；（5）存在心理問題；（6）既往有頭痛史。

1.1.2 分組 將鞘內(nèi)注射的患兒隨機(jī)分為3組。根據(jù)入院順序編號(hào)，計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)，每個(gè)患兒對(duì)應(yīng)一個(gè)隨機(jī)數(shù)。第1～40個(gè)隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)的患兒為Ⅰ組，第41～80個(gè)隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)的患兒為Ⅱ組，第81～120個(gè)隨機(jī)數(shù)對(duì)應(yīng)的患兒為Ⅲ組。

1.2 研究方法

1.2.1 鞘內(nèi)注射方法 物品準(zhǔn)備：一次性腰穿包、3M創(chuàng)口敷料、一次性無菌手套、氯化鈉注射液10 ml。鞘內(nèi)注射由同一名主治醫(yī)生操作，兩名護(hù)士協(xié)助。手術(shù)前協(xié)助患兒排空大小便，自然側(cè)臥。雙肩連線和雙側(cè)髂嵴連線垂直控制臺(tái)，大腿和頭頸部彎曲到胸部，以使脊柱達(dá)到最佳彎曲度，棘突分離。通常選擇第3～4或第4～5腰椎的棘突空隙作為穿刺點(diǎn)，用一次性腰椎穿刺包中的7號(hào)穿刺針穿刺。收集4～5 ml腦脊液，放入無菌瓶中待檢。鞘內(nèi)注射藥物包括地塞米松注射液和異煙肼注射液。注射后，拔出穿刺針，局部覆蓋3M傷口敷料。用力按壓穿刺點(diǎn)15～20 min，72 h 后取出敷料。

1.2.2 術(shù)后去枕平臥時(shí)間 研究發(fā)現(xiàn)，腰椎穿刺后絕對(duì)臥床休息0.5～2 h不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。臥床休息2 h可以提高患者舒適度。鞘內(nèi)注射與腰椎穿刺相似，不同之處在于通過鞘內(nèi)注射提取腦脊液樣本后再注射藥物。本研究以腰椎穿刺后去枕平臥時(shí)間為研究基礎(chǔ)，Ⅰ組去枕平臥2 h，Ⅱ組去枕平臥4 h，Ⅲ組去枕平臥6 h。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法（1）并發(fā)癥發(fā)生情況。采用面部表情疼痛量表評(píng)估疼痛程度[8]，用從微笑到哭泣的6種面部表情來描述。0：非常愉快，沒有痛苦；2：有點(diǎn)痛；4：輕微疼痛；6：疼痛顯而易見；8：劇痛比較嚴(yán)重；10：劇痛。讓患兒指出哪個(gè)表情最能代表疼痛程度。肢體麻木：包括雙側(cè)腿麻木、壓迫側(cè)腿麻木、非壓迫側(cè)腿麻木和手麻。該項(xiàng)數(shù)據(jù)通過詢問患兒及其父母獲得。皮膚壓迫：觀察并記錄穿刺部位皮膚是否發(fā)紅和凹陷。胃腸道反應(yīng)：包括惡心和嘔吐。

（2）患兒耐受性。應(yīng)用Likert 3級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)患兒對(duì)平臥的耐受程度，1分為耐受較好，2分為能夠耐受，3分為需要堅(jiān)持[7]。

1.2.4 資料收集方法 由兩名接受過培訓(xùn)且不知道患兒分組信息的護(hù)士收集患兒鞘內(nèi)注射后平臥2 h、4 h、6 h期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)。包括疼痛的部位及程度，肢體麻木、皮膚受壓情況，胃腸道反應(yīng)及患兒對(duì)去枕平臥體位的耐受情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示。組間比較采用方差分析，差異具有顯著性時(shí)進(jìn)行兩兩比較，非正態(tài)分布和方差不齊的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況（見表1）

表1 3組一般情況比較[n（%）]

3組性別、年齡等資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2 3組去枕平臥期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表2）

表2 3組去枕平臥期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3組去枕平臥期間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性。

2.3 3組對(duì)去枕平臥的耐受性比較（見表3）

表3 3組對(duì)去枕平臥的耐受性比較[n（%）]

3組鞘內(nèi)注射后對(duì)去枕平臥的耐受性比較差異具有顯著性，Ⅰ組耐受性最好，Ⅱ組次之，Ⅲ組最差。

3 討論

3.1 結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射后去枕平臥時(shí)間縮短至2 h不增加并發(fā)癥發(fā)生率

本研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射抗結(jié)核性腦膜炎藥物后，去枕平臥時(shí)間縮短到2 h，不會(huì)增加發(fā)癥病發(fā)生率；鞘內(nèi)注射后去枕平臥2 h、4 h、6 h并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P＞0.05）。鞘內(nèi)注射后，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是頭痛（體位關(guān)系），而其他并發(fā)癥主要與腰椎穿刺和抗結(jié)核藥物的使用有關(guān)。鞘內(nèi)注射后頭痛主要是由于注射過程中腦脊液流失和顱內(nèi)壓降低引起的。研究發(fā)現(xiàn)，采集的腦脊液樣本量與鞘內(nèi)注射藥物量相當(dāng)，顱內(nèi)壓變化很小，降低了頭痛的可能性。腰痛主要與局部穿刺、抗結(jié)核藥物刺激脊髓膜和脊髓神經(jīng)引起的疼痛有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，去枕平臥期間疼痛例數(shù)組間差異無顯著性，表明平臥時(shí)間對(duì)疼痛程度沒有顯著影響。惡心、嘔吐的發(fā)生主要與抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)相關(guān)，與術(shù)后體位關(guān)系不大[9]。肢體麻木的可能原因是穿刺時(shí)馬尾神經(jīng)損傷或抗結(jié)核藥物引起的化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎癥引起[10]。此外，也可能由于仰臥時(shí)間過長，局部神經(jīng)受到壓迫所致。本研究中，不同去枕平臥時(shí)間對(duì)肢體麻木沒有影響。局部皮膚發(fā)紅主要與長時(shí)間臥床休息和局部皮膚受壓有關(guān)。本研究中，3組間肢體麻木和皮膚發(fā)紅情況無顯著性差異，說明去枕平臥時(shí)間對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生沒有影響。

3.2 結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射后去枕平臥時(shí)間越短患兒耐受性越高

本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射后去枕平臥時(shí)間越短，患兒耐受性越高，其原因可能為患兒自控能力較差，平臥時(shí)間越長越難堅(jiān)持，同時(shí)平臥時(shí)間越長患兒生理需求越高。結(jié)核性腦膜炎可以發(fā)生在任何年齡段，但在兒童中更常見，其中大多數(shù)因原發(fā)型肺結(jié)核通過血液傳播到軟腦膜引起[11]。結(jié)核性腦膜炎致殘率和病死率非常高，單純抗結(jié)核藥物治療效果不佳，腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射是有效治療方法。然而，對(duì)于結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物后去枕平臥的具體時(shí)間至今尚存在爭議[12]。目前，建議按照成人標(biāo)準(zhǔn)去枕平臥6 h，但在實(shí)際操作過程中有一定難度，主要因?yàn)榛純翰慌浜稀?/p>

由于自我約束力差和其他原因，患兒很難平躺6 h，其父母往往也無能為力，經(jīng)常求助于護(hù)士。通常，患兒哭鬧不想平躺，父母會(huì)采取欺騙和威脅的方式來處理，存在一定隱患。本次研究結(jié)果表明，結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射后只需去枕平臥2 h，可以有效減少久臥給患兒帶來的不便和不適。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，縮短平臥時(shí)間可以減少父母因患兒不配合帶來的心理壓力和患兒難以達(dá)到規(guī)定臥位時(shí)間帶來的心理負(fù)擔(dān)[13]。

3.3 局限性和展望

本研究有一定的局限性，如樣本量較小、為單中心研究等。為了獲得鞘內(nèi)注射后患兒的真實(shí)感受，我們排除3歲以下言語表達(dá)不清楚的患兒，這使得研究具有一定局限性。在今后的研究中，可以多關(guān)注這部分患兒。此外，通過文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐，本研究僅將鞘內(nèi)注射后去枕平臥的時(shí)間分為2 h、4 h、6 h，而是否能進(jìn)一步縮短時(shí)間是今后研究的方向。

4 結(jié)語

鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥物是目前治療結(jié)核性腦膜炎的有效方法，但是國內(nèi)外對(duì)于鞘內(nèi)注射后的體位要求尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究將結(jié)核性腦膜炎患兒隨機(jī)分為3組，分別在鞘內(nèi)注射抗結(jié)核藥后去枕平臥2 h、4 h和6 h，3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。隨著臥床時(shí)間的延長，患兒耐受性下降。我們發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射后去枕平臥時(shí)間縮短為2 h并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，且會(huì)提高患兒耐受性，因此建議結(jié)核性腦膜炎患兒鞘內(nèi)注射后去枕平臥2 h。