莫小燕 殷文珍 陳玉珍 區(qū)秀麗 趙綺蓮 趙玉慶 許翠霞

（中山大學附屬江門醫(yī)院骨科 廣東 江門 529000）

相關資料顯示，吞咽障礙是一種非常普遍的臨床疾病，影響13% 的65 歲及以上的老年人，以及51% 的住院老人[1]。在因急性疾病住院的體弱老年患者中，多達47% 患者存在吞咽障礙[2]。吞咽障礙患者多為飲水嗆咳、吞咽困難，容易誤吸引起反復肺部感染。有報道稱，有吞咽障礙導致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[3]。本文主要對骨科患者吞咽障礙護理研究現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1.骨科患者吞咽障礙的危險因素

1.1 年齡

隨著患者年齡的增長，發(fā)生吞咽障礙的幾率也相應增加，研究顯示，70 ～79 歲年齡組吞咽障礙發(fā)生率為16%，但≥80 歲組人群的發(fā)生率為33%[3]。老年人更容易出現(xiàn)吞咽困難，其主要原因是衰老會導致頭、頸部解剖結構的損害，以及支撐吞咽功能的生理和神經機制的改變，自身功能儲備下降[4]。

1.2 疾病

老年骨折患者大部分合并多種基礎疾病，其中神經系統(tǒng)疾病如中風、腦損傷、老年癡呆癥及其他癡呆癥綜合征、帕金森病等均會增加骨科老年患者吞咽困難的風險[5]。

1.3 手術

盡管頸椎前路手術（ACSS）術后吞咽困難的確切病因尚未闡明，但吞咽困難是ACSS 常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.7%～71%。

1.4 藥物

隨著骨科無痛病房理念的進展，術前、術后使用鎮(zhèn)痛藥物已成為臨床藥物治療的規(guī)范，但鎮(zhèn)痛藥物具有一定的副作用，甚至會影響患者的吞咽功能。

2.吞咽障礙的臨床篩查和評估方法

2.1 飲水試驗是吞咽障礙研究及臨床實踐中最常使用的篩查方法，包括30ml 飲水試驗、3 盎司（1 盎司=28.35 g）飲水試驗等[6]。此外，飲水試驗需要患者持續(xù)吞咽大量液體，如患者本身存在嚴重吞咽障礙，則會使患者面臨誤吸的危險。

2.2 標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowwing Assessment，SSA)[7]分為3 個部分：臨床檢查、3 次5 ml 飲水試驗、吞咽60ml 水試驗。 評分為18 ～46，分值越高，表明患者吞咽障礙越嚴重。

2.3 利用經口攝食功能評估量表（FOIS）[8]，將患者攝食功能分為7 個等級，聯(lián)合洼田飲水試驗，能夠更好地評估患者的吞咽功能及經口攝食功能。

2.4 借助Gugging 吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[9]，評價吞咽固體、半固體、液體等食物的能力，并根據(jù)患者的吞咽障礙程度，給予個性化的飲食指導。借助GUSS 的吞咽障礙篩查具有較高的反應性。

2.5 利用Bazaz 吞咽困難等級評分，用于客觀性評估頸椎前路術后患者的吞咽困難程度[10]，將其分成無、輕度、中度、重度四個等級。

2.6 吞咽障礙指數(shù)評分（DDI）作為頸椎前路術后患者吞咽困難的評估量表，主要從生理、功能，情感3 個方面進行評分[11]。但該量表較復雜，患者回答問題需花費很多時間。

3.吞咽障礙的管理模式

骨科患者術后吞咽障礙沒有得到像其他并發(fā)癥一樣的臨床重視，也缺乏相應的預防措施，往往在患者出現(xiàn)進食進飲障礙、誤吸等情況，且嚴重影響患者術后康復時，才會引起臨床醫(yī)護人員的重視。目前臨床上常見的兩種管理模式為：

3.1 老年?？谱o理小組

近年來，各地區(qū)致力培養(yǎng)護理專科人才，隨著老年專科護士隊伍的不斷壯大，逐漸成立老年護理小組，以老年?？谱o士為主要成員，負責會診、解答常見護理問題，其中以吞咽障礙管理為主。該管理模式由老年?？谱o士先負責專業(yè)培訓，科室護士在高風險患者入院時即進行吞咽障礙篩查，如篩查結果為陽性，請老年?？谱o理小組進行會診，制定并落實護理措施。但該模式有一定的局限性，只注重護理方面的飲食管理及攝食技巧的教育，對嚴重或隱性吞咽困難患者的康復指導及轉歸缺乏多學科的指導意見。

3.2 多學科團隊協(xié)助

吞咽障礙的治療應以團隊合作模式完成，醫(yī)生、護士、治療師、營養(yǎng)師各司其職，同時密切配合。研究證實[12]，多學科團隊協(xié)助模式不僅改善患者的吞咽功能，還可調節(jié)患者負面情緒，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。

4.小結

綜上所述，骨科患者吞咽障礙的危險因素與年齡、基礎疾病、頸椎手術有關，也可能與圍手術期精神障礙、藥物有關，但后者缺乏前瞻性研究。吞咽障礙的臨床篩查和評估工具大部分針對神經科患者，其中SSA 量表在臨床操作簡易而更加安全，推薦臨床使用。但骨科常用的Bazaz 吞咽困難等級評分和吞咽障礙指數(shù)評分缺乏公認的量化評估手段。吞咽障礙會給骨科圍手術期患者帶來一系列不良反應，臨床醫(yī)護人員應該高度重視，及時評估，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療；采取多學科團隊協(xié)助模式，加強患者的營養(yǎng)管理、吞咽功能訓練、安全攝食管理等，從而減少圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，快速康復。