楊 欣 唐 梅

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）是一組具有典型心力衰竭癥狀且左室射血功能保留的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)具有多樣性，常合并高血壓病、肥胖、糖尿病、腎臟疾病等。由于病因尚不明確、病理生理機(jī)制復(fù)雜，暫無被統(tǒng)一認(rèn)可的治療方案，患病率及住院率逐漸超過射血分?jǐn)?shù)減低性心力衰竭，即將成心力衰竭的主要形式。對(duì)HFPEF 患者的評(píng)價(jià)主要以超聲心動(dòng)圖為基礎(chǔ)，是目前應(yīng)用最廣泛的心臟顯像工具。左室舒張功能障礙是HFPEF 的重要原因，也是HFPEF 診斷的“必要條件”。但其評(píng)價(jià)具有挑戰(zhàn)性且影響因素眾多，肥胖、高血壓病等疾病已被證實(shí)為導(dǎo)致舒張功能減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且疾病早期左室舒張功能在靜息狀態(tài)下可能表現(xiàn)為正常或輕微異常，部分病例僅被診斷為高血壓病或糖尿病，延誤治療［1］。因此，更詳細(xì)地評(píng)估HFPEF 患者心臟結(jié)構(gòu)及功能，早期發(fā)現(xiàn)其病理生理改變及相關(guān)心臟結(jié)構(gòu)功能變化，對(duì)疾病的早期診斷及治療具有重要的意義。2016 年歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南共識(shí)［2］也提到應(yīng)結(jié)合最新的病理生理觀點(diǎn)以準(zhǔn)確診斷HFPEF。有學(xué)者［3］提出對(duì)心肌僵硬度、心肌纖維化、內(nèi)皮細(xì)胞功能及炎癥反應(yīng)的早期評(píng)價(jià)均可能對(duì)HFPEF 的早期診斷具有重要意義。心臟MRI 具有組織結(jié)構(gòu)分辨率高、心內(nèi)膜顯示清晰，并可鑒別心肌組織學(xué)特征的優(yōu)勢(shì)［4］，理論上是一種良好的評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)功能及病因?qū)W分析的影像方法。但因其費(fèi)用高、不能實(shí)時(shí)成像、成像時(shí)間長(zhǎng)等原因未能作為臨床常用方法。PET 可進(jìn)行組織灌注成像，但具有核輻射且費(fèi)用昂貴。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能夠逐幀追蹤感興趣心肌在多個(gè)方向上的變化，通過計(jì)算應(yīng)變及應(yīng)變率評(píng)價(jià)局部心肌僵硬度、形變及扭轉(zhuǎn)、解螺旋情況，可對(duì)局部心肌及整體心臟功能進(jìn)行量化分析和同步性研究［5］，不僅能定量分析左室舒張及收縮功能，而且在左房、右室功能研究中起著重要的作用。研究［6］表明，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在評(píng)估及管理HFPEF 人群中具有重要的臨床價(jià)值。本文就斑點(diǎn)追蹤技術(shù)在HFPEF 中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

一、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)HFPEF患者左室功能

左室整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）作為左室收縮功能的可靠指標(biāo)，其準(zhǔn)確性被大部分研究所證實(shí)。雖然HFPEF患者左室射血分?jǐn)?shù)在正常范圍，但多數(shù)病例已存在左室峰值應(yīng)變減低［7-8］。國外研究［9］顯示，HFPEF 的左室縱向應(yīng)變受損不僅與室壁應(yīng)力有關(guān)，還可能與膠原蛋白合成增加及左室舒張功能異常有關(guān)。左室整體峰值應(yīng)變對(duì)HFPEF 的診斷有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，F(xiàn)ang等［10］研究應(yīng)用四維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)169 例可疑HFPEF 患者的左室應(yīng)變，結(jié)果顯示，左室GLS、左室整體徑向應(yīng)變及圓周應(yīng)變?cè)\斷HFPEF 的曲線下面積分別為0.869、0.780、0.849，均高于 E/e’（0.601）；但左室整體面積應(yīng)變與HFPEF不具有獨(dú)立相關(guān)性，分析原因可能與左室縱向應(yīng)變及圓周應(yīng)變的多重共線有關(guān)。同時(shí)，國外一Meta分析［11］納入2284例HFPEF 患者（HFPEF 組）及2302 例健康人員或無癥狀的高血壓病、糖尿病及冠狀動(dòng)脈疾病患者（對(duì)照組），研究進(jìn)一步證實(shí)HFPEF 組左室 GLS 較對(duì)照組明顯減低（P<0.05），且 HFPEF 組中GLS 異常比例明顯高于對(duì)照組（65.4% vs.13.0%，P<0.05）；另一項(xiàng)多中心研究［12］結(jié)果表明，左室GLS 異常的HFPEF 患者較左室GLS 正常的HFPEF 患者具有較高心血管事件發(fā)生率及心力衰竭再次住院率。總之，應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)左室應(yīng)變對(duì)診斷HFPEF及預(yù)后評(píng)估具有一定的價(jià)值。

二、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)HFPEF患者左房功能

伴隨左室充盈壓升高，左房形態(tài)及功能將發(fā)生改變，且左房壓力與HFPEF 結(jié)局相關(guān)［13］。雖然左房擴(kuò)大提示左室舒張功能異常，但作為左室充盈壓升高長(zhǎng)期持續(xù)作用的結(jié)果，其發(fā)生往往比較晚。應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可以通過左房各期的形變能力來評(píng)價(jià)左房的收縮、儲(chǔ)備及管道功能。HFPEF患者左房應(yīng)變降低非常普遍［14-15］。Liu 等［16］研究顯示，HFPEF 患者左房收縮峰值應(yīng)變及左房縱向峰值應(yīng)變分別為（10.83±4.19）%、（20.41±7.41）%，均較無癥狀左室舒張功能異常者［（13.23±4.52）%、（26.61±6.30）%］明顯減低（均P<0.05），表明HFPEF患者左房收縮及儲(chǔ)備功能明顯受損，且該研究認(rèn)為左房縱向峰值應(yīng)變能更好地區(qū)分HFPEF 與無癥狀左室舒張功能異常。國內(nèi)文獻(xiàn)［17］顯示，HFPEF 患者在左房未擴(kuò)大的情況下，首先表現(xiàn)為左房中部形變功能降低，且左房中部的重復(fù)性較高；而當(dāng)發(fā)生左房擴(kuò)大時(shí)，左房基底部及頂部形變能力也明顯減低；同時(shí)，在疾病早期，首先出現(xiàn)左房?jī)?chǔ)備及管道功能下降，隨著左房擴(kuò)大，出現(xiàn)明顯的輔助泵功能減低，該研究證實(shí)斑點(diǎn)追蹤技術(shù)可早期評(píng)估HFPEF患者左房功能改變。Aung 等［18］分 析 了 83 例 可 疑HFPEF且E/e’8～15的病例，當(dāng)左房?jī)?chǔ)備應(yīng)變峰值<17.5%時(shí)，其預(yù)測(cè) HFPEF 的敏感性為89% 、特異性為55.3%；另外，Telles等［19］納入71 例左室射血分?jǐn)?shù)≥50%的勞力性呼吸困難患者，通過右心導(dǎo)管檢查確診 HFPEF 者 49 例，非 HFPEF 者 21 例；采用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析兩組患者左房?jī)?chǔ)備功能及泵功能，結(jié)果顯示HFPEF 患者左房?jī)?chǔ)備應(yīng)變及泵應(yīng)變均較非HFPEF 者明顯減低［（24.3 ± 9.6）% vs.（36.7 ± 8.4）%；（-11.5 ± 3.2）% vs.（-17.0 ±3.4）%］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）；左房?jī)?chǔ)備應(yīng)變、泵應(yīng)變與運(yùn)動(dòng)性肺毛細(xì)血管契壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.64、-0.72，均P<0.001），且經(jīng)左室質(zhì)量指數(shù)、左房容積指數(shù)、平均E/e’及收縮壓參數(shù)調(diào)整后仍具有明顯獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值；當(dāng)左房?jī)?chǔ)備應(yīng)變<33%時(shí)，無創(chuàng)預(yù)測(cè)HFPEF 診斷敏感性為88%、特異性為77%，均較2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的無創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了12%?？傊唿c(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)評(píng)估HFPEF左房功能具有一定價(jià)值。

三、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)HFPEF患者右室功能

目前已有研究［20］表明右室功能異常及結(jié)構(gòu)重塑在各種心血管疾病中的重要性。由于右室在胸腔的特殊位置及復(fù)雜的幾何形態(tài)，限制了傳統(tǒng)超聲對(duì)右室結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)估。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的出現(xiàn)提供了右室功能及形變新參數(shù)，且與心臟MRI結(jié)果具有良好的一致性［21］。右室縱向應(yīng)變能夠更早地反映右室收縮功能異常，右室縱向應(yīng)變應(yīng)包含四腔心切面右室游離壁及室間隔6個(gè)節(jié)段，但室間隔應(yīng)變易受左室影響，因此目前美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)和歐洲心血管成像協(xié)會(huì)指南［22］僅推薦右室游離壁縱向應(yīng)變的正常參考值。Morris 等［23］納入 201 例 HFPEF 患者及364 例無癥狀左室舒張功能異常者，采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)分析右室舒張?jiān)缙诳v向應(yīng)變率及收縮期縱向應(yīng)變，結(jié)果顯示HFPEF 患者右室舒張?jiān)缙诳v向應(yīng)變率及收縮期縱向應(yīng)變均較無癥狀左室舒張功能異常者減低［（0.86±0.33）s-1vs.（1.02±0.34）s-1、（-14.41%±3.80）% vs.（-16.90%±4.28）%］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，左室GSL 是右室縱向應(yīng)變最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；該研究認(rèn)為左室內(nèi)膜下層的纖維化過程也可能改變右室的心內(nèi)膜下纖維。Lejeune 等［24］納入149 例HFPEF 患者及20 例健康對(duì)照組，并對(duì)其進(jìn)行隨訪，以全因死亡及首次心力衰竭住院為主要終點(diǎn)，對(duì)比分析右室縱向應(yīng)變與右室功能常規(guī)參數(shù)對(duì)HFPEF 患者的預(yù)后價(jià)值。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，HFPEF 患者右室GLS 發(fā)生了顯著改變［（-21.7±4.9）% vs.（-25.9±4.2）%，P<0.001］；在平均（30±9）個(gè)月的隨訪期間，有91 例HFPEF 患者（62%）達(dá)到了主要終點(diǎn)；使用主要終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子創(chuàng)建基線模型，降低的右室縱向應(yīng)變提供了明顯的附加預(yù)后價(jià)值（輸入χ2= 7.85，P=0.005），而受損的收縮期三尖瓣環(huán)位移和面積卻無變化。該研究結(jié)果表明，右室縱向應(yīng)變參數(shù)較右室功能常規(guī)參數(shù)能夠更好地預(yù)測(cè)HFPEF終末事件的發(fā)生。

四、總結(jié)及展望

總之，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)能夠提供更多有關(guān)左室、左房及右室功能和力學(xué)的相關(guān)信息，為早期診斷HFPEF并識(shí)別出發(fā)生不良事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者提供了重要的參考價(jià)值。研究［25-26］表明，HFPEF 患者右房功能存在一定受損，且HFPEF 患者存在不同程度心房間的不同步性，但目前尚缺乏HFPEF患者右房應(yīng)變的相關(guān)研究。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)右房應(yīng)變是否具有可行性、重復(fù)性及準(zhǔn)確性尚需試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證，右房應(yīng)變對(duì)HFPEF是否具有診斷預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估價(jià)值也需要大量研究對(duì)比分析。