李 娟 盧 漫

前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）是乳腺癌原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域的第一站淋巴結(jié)，它可以是一枚或一組淋巴結(jié)［1］。SLN 的轉(zhuǎn)移與否是乳腺癌患者進(jìn)行腋窩準(zhǔn)確分期、判斷患者手術(shù)及預(yù)后的重要影響因素之一。乳腺癌SLN 活檢術(shù)是目前臨床常用的判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的方法之一，結(jié)合病理診斷可用于判斷腋窩淋巴結(jié)的宏轉(zhuǎn)移和微轉(zhuǎn)移。同時，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南［2］提出，作為早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)評估方案，SLN 活檢術(shù)逐步推廣應(yīng)用于臨床實(shí)踐。SLN活檢術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位SLN。目前放射性同位素、熒光法、染料法、超聲造影法及光聲成像等［3-4］示蹤方法均能識別SLN，其中超聲造影因具有實(shí)時、可術(shù)前評估淋巴結(jié)狀態(tài)且能引導(dǎo)SLN 進(jìn)行穿刺等優(yōu)勢逐漸應(yīng)用于臨床。本文就超聲造影在乳腺癌SLN中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、SLN超聲造影概述

1.乳腺SLN 超聲造影的原理：經(jīng)皮注射的超聲造影劑被乳暈周圍真皮下淋巴管吸收，增強(qiáng)后的淋巴管經(jīng)乳腺內(nèi)淋巴管流向腋窩到達(dá) SLN［5］。2004 年，Goldberg 等［6］在豬黑色素瘤瘤周經(jīng)皮注射超聲造影劑，首次證實(shí)瘤周注射超聲造影劑能識別引流淋巴管及SLN。隨后，Zhao 等［7］和Sever 等［8］將該研究應(yīng)用于臨床乳腺癌患者。Machado 等［9］研究顯示，1 ml 及 2 ml 的造影劑對淋巴管及淋巴結(jié)顯影無顯著差異。另有研究［7-9］在乳暈周圍分別注射SonoVue 和Sonazoid 等不同超聲造影劑，使該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展。歐洲生物醫(yī)學(xué)超聲學(xué)會聯(lián)盟2017 版超聲造影肝外應(yīng)用指南［10］介紹了超聲造影在乳腺癌SLN 中的應(yīng)用現(xiàn)狀?？傊?，超聲造影劑無毒，且其診斷效能與染料或放射性同位素方法相當(dāng)。同時，它可以引導(dǎo)SLN 的穿刺活檢，有助于指導(dǎo)患者的臨床管理。

2.目前臨床常用的SLN 超聲造影方法：在常規(guī)超聲完成乳腺和腋窩的掃查后，將超聲造影劑（0.1～0.6 ml）在乳暈周圍的3、6、9、12點(diǎn)鐘方向或外上象限經(jīng)皮內(nèi)或者皮下注射，注射后沿乳暈周圍掃查引流淋巴結(jié)，追蹤引流淋巴管至淋巴管末端的SLN，隨即進(jìn)行SLN的定位及診斷。

二、超聲造影在SLN中的臨床應(yīng)用價值

1.超聲造影引導(dǎo)下SLN的術(shù)前定位：準(zhǔn)確的SLN定位是外科醫(yī)師SLN活檢術(shù)流程的臨床支撐依據(jù)。目前，常規(guī)二維超聲及超聲造影檢查不能識別SLN從而不能進(jìn)行術(shù)前SLN準(zhǔn)確定位。超聲造影引導(dǎo)的SLN定位方法包括體表定位、鉤針定位及I125粒子植入定位等，上述方法各有優(yōu)勢。體表定位法作為最常用的SLN超聲定位方法，準(zhǔn)確率為70%～100%［7，11］；Miyake 等［12］使用鉤針定位與術(shù)中染料法進(jìn)行對比，結(jié)果顯示鉤針定位和染料法顯示SLN 的數(shù)量分別為1.48、1.88枚，超聲造影顯示的SLN 與術(shù)中染料法顯示的定位準(zhǔn)確率為92%，二者基本匹配。但由于鉤針放置限制了手術(shù)切口的選擇且容易移位，因此目前鉤針定位的報道仍然較少。Barentsz等［13］應(yīng)用超聲造影引導(dǎo)I125粒子植入SLN，研究結(jié)果顯示技術(shù)定位準(zhǔn)確率為80%，植入后患者舒適度高，且能減少患者術(shù)前移位及對周圍血管損傷的風(fēng)險?？梢?，超聲造影引導(dǎo)下定位SLN具有經(jīng)濟(jì)、操作簡便的特點(diǎn)，隨著美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤學(xué)組Z0011 臨床試驗(yàn)［14］的提出，超聲造影引導(dǎo)的SLN準(zhǔn)確定位為外科醫(yī)師腋窩淋巴結(jié)的治療提供了更廣闊的空間。

2.超聲造影對SLN 的術(shù)前診斷：目前SLN 超聲造影的增強(qiáng)模式主要分為均勻增強(qiáng)、無增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)3 種增強(qiáng)模式；均勻增強(qiáng)的SLN 臨床診斷為無轉(zhuǎn)移，不均勻增強(qiáng)和無增強(qiáng)SLN 臨床診斷為轉(zhuǎn)移［15］。Li 等［16］應(yīng)用超聲造影診斷SLN 轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.82%、91.91%、87.54%、98.01%。Liu 等［17］在3 種增強(qiáng)模式基礎(chǔ)上又提出了環(huán)狀增強(qiáng)，提示腫瘤侵入被膜下周圍區(qū)，破壞骶旁及淋巴結(jié)竇；該增強(qiáng)模式代表轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但由于樣本量不足，其診斷效能還需進(jìn)一步研究。Hu 等［18］創(chuàng)新性地將三維超聲造影應(yīng)用于SLN，研究發(fā)現(xiàn)該方法能實(shí)時、立體顯示SLN，該研究總結(jié)了6種臨床常見的淋巴管及SLN 引流模式（單引流淋巴管/單SLN、單引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/單SLN、單引流淋巴管/無SLN、無引流淋巴管/ SLN），其診斷SLN的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為75.0%、93.0%、81.8%、89.9%。因此，隨著SLN 超聲造影診斷技術(shù)的臨床推廣應(yīng)用，越來越多的患者可以在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期從而選擇更適宜的腋窩治療方式。

3.超聲造影引導(dǎo)下SLN 穿刺活檢：隨著精準(zhǔn)治療概念的不斷深入，乳腺癌手術(shù)正在向微創(chuàng)、精準(zhǔn)的方向發(fā)展，因此也對超聲醫(yī)師如何準(zhǔn)確診斷SLN 提出了更高的要求。目前超聲造影引導(dǎo)的 SLN 穿刺活檢對 SLN 轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為 83%～94%［19-20］。Sharma 和 Cox［20］納入了 54 例患者，超聲造影引導(dǎo)下 SLN 針吸活檢總準(zhǔn)確率為94.4%，同時該方法識別了所有腋窩腫瘤負(fù)荷較高的患者（敏感性100%）。 Cox 等［21］研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲造影引導(dǎo)的SLN 穿刺活檢能準(zhǔn)確判斷患者是否有必要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，SLN 超聲造影診斷為良性的淋巴結(jié)88%經(jīng)穿刺診斷為良性，惡性的淋巴結(jié)中52%經(jīng)穿刺證實(shí)有2 個或2 個以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，超聲造影引導(dǎo)下進(jìn)行SLN 穿刺活檢能進(jìn)行更精準(zhǔn)的SLN 診斷，為臨床醫(yī)師進(jìn)一步的腋窩治療提供依據(jù)。

三、總結(jié)與展望

總之，術(shù)前SLN 超聲造影可實(shí)時顯示乳腺癌患者淋巴管從乳頭周圍發(fā)出引流至腋窩SLN 的全過程，識別乳腺癌患者的SLN，進(jìn)行術(shù)前SLN 定位、診斷及穿刺活檢。相信隨著臨床對SLN 超聲造影研究的不斷深入及三維超聲等新技術(shù)的不斷涌入，超聲造影對乳腺癌SLN 的識別及診斷準(zhǔn)確率將會進(jìn)一步提高。但目前仍需要臨床多中心研究來進(jìn)一步探討該技術(shù)的臨床價值、規(guī)范技術(shù)操作；同時超聲引導(dǎo)下微波消融等新興的微創(chuàng)治療手段也為SLN的精準(zhǔn)治療提供了新方向。