肖楚凡 黃曉玲

顱內(nèi)壓增高會導(dǎo)致腦灌注壓和腦血流量發(fā)生變化，致使病情惡化出現(xiàn)不可逆腦缺血、缺氧及腦疝。所以，對顱內(nèi)壓增高的早期診斷十分重要。目前國際公認(rèn)評估顱內(nèi)壓增高的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)性監(jiān)測［1］，但該過程是侵入性的，可能出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。因此，對顱內(nèi)壓增高的無創(chuàng)性評估在危重癥患者的管理中具有重要價值。CT 和MRI 可用于評估顱內(nèi)壓增高，但存在需要搬運患者和耗時較長等缺點。臨床工作中尚需更為簡單、便捷的床旁評估方法。自20 世紀(jì)80 年代有研究［2］通過超聲發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）與顱內(nèi)壓有較好的相關(guān)性后，國內(nèi)外大量研究［3-9］報道超聲測量ONSD 對顱內(nèi)壓增高有較好的診斷效能，目前，ONSD 作為無創(chuàng)評估顱內(nèi)壓的指標(biāo)已被廣泛用于監(jiān)測顱內(nèi)壓增高的兒童及成人。本文就視神經(jīng)鞘超聲檢查評估顱內(nèi)壓增高的機制、影響因素、臨界值及新方法進(jìn)行綜述。

一、視神經(jīng)鞘超聲檢查評估顱內(nèi)壓增高的原理

視神經(jīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接延續(xù)，其表面被軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜包繞形成視神經(jīng)鞘［10］，故視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔與顱內(nèi)相通。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，部分腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔向視神經(jīng)周圍流動引起視神經(jīng)鞘擴張。經(jīng)超聲掃查視神經(jīng)標(biāo)本顯示，起源自眼球后壁粗大條帶樣低回聲的視神經(jīng)及包繞于視神經(jīng)的三層鞘膜結(jié)構(gòu)，即軟腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔-硬腦膜，超聲表現(xiàn)為由內(nèi)向外強-低-強回聲的“三明治”結(jié)構(gòu)［11］。視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜內(nèi)有小梁結(jié)構(gòu)分布，且前段視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的小梁結(jié)構(gòu)較后段分布更稀疏［10］。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，視神經(jīng)鞘前段擴張較后段更明顯，以球后3 mm 處擴張最為顯著，故超聲測量ONSD 時，以視乳頭中點為起點做垂線，取垂線3 mm 處做視神經(jīng)長軸的垂直線［12］。垂直線與視神經(jīng)鞘外側(cè)壁交點間距離即為ONSD。

二、ONSD與視神經(jīng)鞘超聲檢查評估顱內(nèi)壓的相關(guān)性

研究［3-5］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)顱內(nèi)壓增高，可引起ONSD增加，二者呈正相關(guān)；Wang 等［6］通過對比顱內(nèi)壓增高患者腰穿前、后 5 min 內(nèi)ONSD的變化發(fā)現(xiàn)，ONSD可隨顱內(nèi)壓力改變發(fā)生實時變化。但Hansen 等［4］和 Launey 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)顱內(nèi)壓超過某特定范圍，ONSD 與顱內(nèi)壓的線性關(guān)系被打破。根據(jù)顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線，小程度的顱內(nèi)容物增加并不會導(dǎo)致顱內(nèi)壓立即增高，可能的原因是流動的腦脊液可以進(jìn)入椎管，且大腦鐮和小腦幕有輕微的可拉伸能力。所以，只有當(dāng)顱內(nèi)壓超過該壓力界限才會引起ONSD的改變，這種閾值效應(yīng)出現(xiàn)在所有患者中，但個體間的閾值水平存在差異。視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)放射狀分布的小梁結(jié)構(gòu)將視神經(jīng)表面的軟膜與蛛網(wǎng)膜連接起來，使視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜下腔不能無限度的擴張。當(dāng)顱內(nèi)壓超過某一壓力范圍上限時，尤其是長時間處于高或極高顱內(nèi)壓（>45～50 mm Hg）時，視神經(jīng)鞘擴張能力達(dá)到飽和，并且視神經(jīng)鞘可逆性受損導(dǎo)致其不能恢復(fù)至基線水平。即使顱內(nèi)壓降至正常范圍，超聲探測到視神經(jīng)鞘仍然擴張，即ONSD 變化相對顱內(nèi)壓變化滯后。若僅依靠ONSD 指導(dǎo)臨床診斷與治療，閾值效應(yīng)會使發(fā)病前ONSD 值偏低或視神經(jīng)鞘彈性偏小的患者因為假陰性而錯失治療機會；滯后效應(yīng)會使已接受降顱內(nèi)壓治療且顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常的患者因為假陽性而面臨過度治療的風(fēng)險。故在臨床運用中不能僅依靠對ONSD 的單次測量來評估顱內(nèi)壓，對于臨床高度懷疑急性顱內(nèi)壓增高的患者，可應(yīng)用床旁動態(tài)測量ONSD，對顱內(nèi)壓進(jìn)行系統(tǒng)評估從而指導(dǎo)臨床治療。

三、超聲測量ONSD 的影響因素及其評估顱內(nèi)壓增高的臨界值

1.超聲測量ONSD的影響因素：向紅等［14］發(fā)現(xiàn)193例正常成人的ONSD平均值為（3.55±0.48）mm，且ONSD與性別、頭圍、身高、體質(zhì)量均呈正相關(guān)（r=0.333、0.302、0.321、0.292，均P<0.001）；羅俏聰?shù)龋?5］發(fā)現(xiàn) 380 例正常成人的 ONSD 平均值為（4.38±0.49）mm，且ONSD 與年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體位均無關(guān)。王麗娟等［16］發(fā)現(xiàn)230例正常成人的ONSD范圍為2.65～4.30 mm，但ONSD 的范圍較國外文獻(xiàn)［17］報道范圍略小，提示ONSD 可能存在種族差異，且性別、BMI 是ONSD 的獨立影響因素。ONSD超聲評估顱內(nèi)壓增高影響因素較多，包括種族、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、體位、眼球橫徑（eyeball transverse diameter，ETD）、腰圍、頭圍、探頭頻率等，目前各項影響因素與ONSD 的相關(guān)性仍存在爭議。

2.ONSD 評估顱內(nèi)壓增高的臨界值：國內(nèi)外研究致力于尋找ONSD 超聲評估顱內(nèi)壓增高的臨界值，Chiara等［18］在對ONSD評估顱內(nèi)壓增高的系統(tǒng)評價中顯示的臨界值范圍為4.8～6.3 mm，但其納入的研究中大部分研究對象為白種成人。目前國外主要以O(shè)NSD>5 mm［17］作為診斷顱內(nèi)壓增高的臨界值。應(yīng)用ONSD 診斷顱內(nèi)壓增高在國內(nèi)也越來越受到重視，國內(nèi)多項對成人 ONSD 評估顱內(nèi)壓增高的研究［7-9］顯示，ONSD 診斷顱內(nèi)壓增高的臨界值范圍為4.80～5.83 mm。兒童的顱骨、腦及視神經(jīng)尚處于發(fā)育階段，且不同年齡段兒童間的異質(zhì)性較大，故定義兒童高顱內(nèi)壓十分困難。一般來說，4 歲以后兒童視神經(jīng)的發(fā)育基本達(dá)到成人水平，可以沿用成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但對于<4歲的兒童，ONSD診斷兒童顱內(nèi)壓增高臨界值的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為：≤1歲：4 mm ；1～4 歲：4.5 mm；≥4歲：5 mm［19］。

四、視神經(jīng)鞘超聲檢查評估顱內(nèi)壓增高的新方法

1.視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔囊性改變程度：Steinborn 等［20］認(rèn)為對視神經(jīng)鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的細(xì)微結(jié)構(gòu)評估也可用于評估顱內(nèi)壓。經(jīng)眶高頻超聲是目前唯一能夠無創(chuàng)顯示視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔小梁的影像手段。顱內(nèi)壓增高時腦脊液向視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)流動，腦脊液聚集在小梁內(nèi)形成小囊腫，通過高頻超聲可以顯示這種細(xì)微結(jié)構(gòu)。其評估顱內(nèi)壓的相應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)為：0 級，均勻且致密的高回聲；1 級，均勻但非致密的高回聲；2 級，合并單個囊腫的高回聲；3級，明顯囊性改變；其中0級和1級表現(xiàn)提示顱內(nèi)壓正常，2 級和3 級表現(xiàn)提示顱內(nèi)壓增高。視神經(jīng)鞘內(nèi)的囊性改變與顱內(nèi)壓增高水平呈正相關(guān)，當(dāng)視神經(jīng)鞘出現(xiàn)2 級或3 級改變時評估顱內(nèi)壓增高的敏感性為80%，特異性為87.5%。但該方法對超聲探頭頻率要求較高，且超聲對視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)結(jié)構(gòu)分級存在主觀依賴性。

2.ONSD 聯(lián)合ETD：眼球的大小和視神經(jīng)的粗細(xì)因人而異。為了避免這種不確定性，Vaiman 等［21］應(yīng)用 CT 分別測量 443 例患者的ETD 及球后3 mm 處的ONSD，得到ONSD/ETD 評估顱內(nèi)壓增高的臨界值為0.19 mm，ONSD/ETD 與顱內(nèi)壓增高有很好的相關(guān)性（r=0.82，P<0.05）。Kim等［22］應(yīng)用超聲測量585例韓國健康成人的ONSD，并對其相關(guān)影響因素進(jìn)行多元回歸分析，研究表明ETD是ONSD的獨立影響因素（偏回歸系數(shù)=0.083，P<0.001），且ONSD/ETD 評估顱內(nèi)壓增高的臨界值為0.18，與Vaiman等［21］通過CT 檢測的結(jié)果一致。該研究還發(fā)現(xiàn)，ONSD/ETD 不受性別、身高、體質(zhì)量及種族等因素的影響，提示應(yīng)用ONSD/ETD 指標(biāo)可減小個體差異的影響。ONSD/ETD與顱內(nèi)壓增高的強相關(guān)性，以及ONSD/ETD 不受混雜因素影響均提示，應(yīng)用ONSD/ETD評估顱內(nèi)壓增高可能較ONSD更為準(zhǔn)確。

3.視神經(jīng)鞘形變指數(shù)（deformability index，DI）：Padayachy等［23-24］用新參數(shù)DI 作為量化視神經(jīng)鞘搏動性質(zhì)的動態(tài)參數(shù)。在體內(nèi)，視神經(jīng)鞘隨心血管搏動發(fā)生同步的橫向運動，但各個方向的橫向位移并非均等。顱內(nèi)壓增高后，視神經(jīng)鞘因鞘內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液增多而變得僵硬，此時視神經(jīng)鞘各個方向的橫向位移相較正常顱內(nèi)壓時會趨向均等。DI參數(shù)的獲?。和ㄟ^超聲聯(lián)合斑點追蹤技術(shù)分別對縱切面下視神經(jīng)鞘左右側(cè)感興趣區(qū)的橫向運動進(jìn)行自動跟蹤，并利用傅立葉分析提取出與心率相對應(yīng)的感興趣區(qū)橫向位移的大?。╠Left和dRight），DI 的計算公式：DI=|dLeft-dRight|/（dLeft+dRight）。研究［23-24］表明，當(dāng)顱內(nèi)壓增高時，視神經(jīng)鞘左、右側(cè)橫向位移的差值|dLeft-dRight|減小，DI 相應(yīng)減小；DI 與顱內(nèi)壓呈負(fù)相關(guān)（r=-0.72，P<0.05）；DI 評估顱內(nèi)壓增高的臨界值為0.185，敏感性為89.5%，特異性為88.9%；回歸分析顯示DI 可作為獨立預(yù)測顱內(nèi)壓增高的因素；且動態(tài)參數(shù)DI 聯(lián)合靜態(tài)參數(shù)ONSD 能進(jìn)一步提高評估顱內(nèi)壓增高的準(zhǔn)確率。

五、總結(jié)與展望

總之，視神經(jīng)鞘超聲檢查對顱內(nèi)壓增高有很好的診斷效能，但是ONSD 評估顱內(nèi)壓增高的臨界值和影響因素仍存在爭議。在臨床應(yīng)用中需注意視神經(jīng)鞘閾值效應(yīng)和滯后效應(yīng)的存在，了解視神經(jīng)鞘超聲檢查對診斷顱內(nèi)壓增高的局限性。相信隨著對視神經(jīng)鞘解剖認(rèn)識更加深入及超聲成像技術(shù)的發(fā)展，在降低個體差異影響的同時聯(lián)合多項經(jīng)眶超聲指標(biāo)（靜態(tài)參數(shù)、動態(tài)參數(shù)等）能夠更客觀地評估顱內(nèi)壓。