蘇 琦 闞艷敏 白 靜 王印華 王志軍 孫玉偉 王建軍 戈艷蕾 馬 琳

心血管事件是連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy ，CRRT）患者的常見并發(fā)癥［1］。既往關(guān)于其治療后右室相關(guān)研究較少，然而右室對患者的治療及預(yù)后具有重要價值。本組旨在應(yīng)用超聲心動圖評價CRRT前后慢性腎功能衰竭患者右室功能和容量變化。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019 年4～9 月我院收治的行CRRT 的慢性腎功能衰竭患者 71 例，其中男 48 例，女 23 例，年齡 32～83 歲，平均（65.77±12.24）歲。排除心臟瓣膜病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、大量心包積液及圖像質(zhì)量過差影響測量等患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用索諾聲Sono Site M-Turbo 床旁彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭，頻率2～5 MHz。患者取半左側(cè)臥位，于治療前后1 h 內(nèi)對患者進(jìn)行檢查。于心尖四腔心切面測量M 型正弦波的最高點和最低點之間的差值即三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰值運動速度（TAPSPV）；于心尖右室四腔心切面?zhèn)劝戥h(huán)處測量收縮期和舒張期右室心內(nèi)膜下面積，并計算右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）；于心尖右室四腔心切面測量右室舒張末容積（RV-EDV）和右室基底段內(nèi)徑（RVDdbase）。記錄3個心動周期圖像，所有參數(shù)均測量3次取其均值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法或Spearman 秩相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、慢性腎功能衰竭患者CRRT前后一般資料比較

慢性腎功能衰竭患者CRRT 后體質(zhì)量較CRRT 前減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；CRRT 前后的心率、收縮壓及舒張壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 慢性腎功能衰竭患者CRRT前后一般資料比較（±s）

表1 慢性腎功能衰竭患者CRRT前后一般資料比較（±s）

1 mm Hg=0.133 kPa

時間CRRT前CRRT后t值P值體質(zhì)量（kg）65.36±9.98 63.21±9.86 3.531 0.000心率（次/min）88.39±14.99 83.88±15.59 1.800 0.081收縮壓（mm Hg）138.55±20.21 138.40±20.76-0.201 0.840舒張壓（mm Hg）71.70±13.76 73.40±12.85-0.705 0.481

二、慢性腎功能衰竭患者CRRT 前后右室超聲心動圖參數(shù)比較

慢性腎功能衰竭患者CRRT 后TAPSE、FAC 均較CRRT 前增加，RV-EDV、RVDdbase均較CRRT前減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；治療前后TAPSPV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2和圖1。

表2 慢性腎功能衰竭患者CRRT前后右室超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

表2 慢性腎功能衰竭患者CRRT前后右室超聲心動圖參數(shù)比較（±s）

TAPSE：三尖瓣環(huán)收縮期位移；FAC：右室面積變化分?jǐn)?shù)；TAPSPV：右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰值運動速度；RV-EDV：右室舒張末容積；RVDdbase：右室基底段內(nèi)徑

時間CRRT前CRRT后t值P值TAPSE（mm）15.37±4.45 16.89±5.01-5.023 0.000 FAC（%）46.12±10.57 48.88±11.90-2.171 0.030 TAPSPV（%）11.35±4.25 11.80±3.89-1.573 0.116 RV-EDV（ml）29.23±22.18 26.14±20.73-3.483 0.000 RVDdbase（mm）33.79±9.11 32.37±8.86-3.141 0.002

圖1 一69歲男性慢性腎功能衰竭患者CRRT前后TAPSE比較

三、相關(guān)性分析

CRRT 前，TAPSE、FAC 與 CVP 均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.592、-0.262，P=0.000、0.027）；RV-EDV、RVDdbase與CVP 均無相關(guān)性（r=0.139、0.179，P=0.249、0.135）。

討 論

CRRT是一種連續(xù)、緩慢、等滲的清除水和溶質(zhì)的體外循環(huán)技術(shù)，是血液凈化技術(shù)的重要組成部分。目前，CRRT在重癥醫(yī)學(xué)科中的應(yīng)用較為廣泛，但在治療過程由于慢性腎功能衰竭患者心臟負(fù)荷較大，加之體內(nèi)的毒素及電解質(zhì)紊亂對心肌的抑制，使得心臟容易受到損傷。既往研究［2］更多側(cè)重左室，但右心功能不全也會影響患者預(yù)后。超聲檢查具有簡便、經(jīng)濟、無創(chuàng)等優(yōu)點，可以為患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，幫助臨床醫(yī)師維持患者治療過程中的循環(huán)穩(wěn)定，具有良好的臨床價值。

本組應(yīng)用超聲心動圖評價CRRT 對右室功能和容量的影響，結(jié)果顯示患者 CRRT 后 TAPSE、FAC 均較 CRRT 前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。表明CRRT 可改善右室收縮功能，CRRT可以移除多余的液體和積蓄的腎毒素，減輕心肌抑制，同時Ca+的增加可以增強心肌的運動?；颊咧委熯^程中保證適量的液體從體內(nèi)排出，心肌運動得到代償，使得心臟受到保護(hù)［3］。治療前后TAPSPV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明組織多普勒可從病理生理學(xué)角度觀察心肌運動，不易受心臟負(fù)荷影響［4］?；颊?CRRT 后 RV-EDV、RVDdbase均較 CRRT 前減低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。分析原因為CRRT 使大量的液體從體內(nèi)排出，短時間內(nèi)右室負(fù)荷減小，室壁應(yīng)力減低，導(dǎo)致腔室內(nèi)徑減小。本組結(jié)果還顯示CRRT 前TAPSE、FAC 與CVP均呈負(fù)相關(guān)，提示右室運動增強時CVP 有所減低，右室收縮功能可間接反映患者容量狀態(tài)，有助于患者治療過程中的容量管理。

綜上所述，超聲心動圖可有效評價慢性腎功能衰竭患者CRRT 前后右室功能和容量變化，協(xié)助臨床醫(yī)師對患者進(jìn)行血流動力學(xué)治療及管理。本組欠缺患者治療后超聲參數(shù)與CVP之間的相關(guān)性探討，今后需進(jìn)一步研究討論。