袁 菊，徐 杰，張偉琴

（1.祿勸彝族苗族自治縣第一人民醫(yī)院皮膚科，云南 祿勸 651500；2.昆明市中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650011；3.昆明醫(yī)科大學(xué)海源學(xué)院人體寄生蟲(chóng)學(xué)教研室，云南 昆明 650100）

患者，女，45 歲，農(nóng)民，常年赤足旱地勞作。2個(gè)月前下地干活回家后，突然感覺(jué)足趾間和手指間皮膚劇癢，伴紅色丘疹，搔破后出現(xiàn)水皰，到當(dāng)?shù)仄つw科給予抗過(guò)敏、對(duì)癥支持治療，繼之咳嗽痰多，自服感冒藥6 天后咳嗽癥狀逐漸消失，同時(shí)伴隨著足趾間、手指間皮膚結(jié)痂愈合。繼而出現(xiàn)食欲不振、腹部隱痛，自認(rèn)為勞累引起，未做任何處理。1 個(gè)月前因腹痛加劇伴腹瀉、頭暈、乏力就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。醫(yī)生詢問(wèn)病史后查體：脈搏100 次/min，血壓110/65mmHg，體形消瘦，精神差，貧血面容，眼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白，心、肺（-），腹平軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝、膽、脾未捫及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.8×109/L，RBC 2.5×1012/L，HGB 65g/L，E 15%、糞便隱血試驗(yàn)（+++）、糞檢未見(jiàn)蟲(chóng)卵。門診以消化性潰瘍并出血、失血性貧血收入院。按消化性潰瘍治療，除常規(guī)用藥外，住院期間給予輸血600ml，但患者仍有頭暈、乏力。查胃腸鏡未見(jiàn)出血灶。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，RBC 2.6×1012/L，HGB 68g/L，E 17%、復(fù)查糞便隱血試驗(yàn)（+++），糞檢未見(jiàn)蟲(chóng)卵，患者仍感頭暈、乏力。2 天前突然發(fā)生意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍，緊急轉(zhuǎn)入某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科。入院后，醫(yī)護(hù)人員迅速為其建立靜脈通道，立即查體：體溫36.2 ℃，心 率120 次/min，血 壓65/42mmHg，意識(shí)淡漠，重度貧血貌，急查血常規(guī)：WBC 9.7×109/L，RBC 2.3×1012/L，HB 50g/L，E 17%，立即給予患者補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥處理后，查看以往就診病例，患者多次糞便隱血試驗(yàn)均為強(qiáng)陽(yáng)性，糞檢未見(jiàn)蟲(chóng)卵，血常規(guī)示紅細(xì)胞及血紅蛋白含量低，為進(jìn)一步明確診斷，行胃腸鏡檢查示：十二指腸降部見(jiàn)多條長(zhǎng)約（0.6 ～0.8）cm 的線樣活蟲(chóng)體，呈暗紅色，蚯蚓樣蠕動(dòng)散在分布，用活檢鉗取出蟲(chóng)體送檢，鑒定為鉤蟲(chóng)。給予驅(qū)蟲(chóng)及補(bǔ)充鐵劑治療后，患者痊愈出院。

2 討論

鉤蟲(chóng)病早期，因鉤蚴經(jīng)皮膚侵入人體，在感染后的數(shù)分鐘至1h，可引起以入侵部位瘙癢為特征的鉤蚴性皮炎，可出現(xiàn)皮膚瘙癢、水腫、紅斑，繼而形成丘疹、水皰，尤以趾間、足底、手背及指間最常見(jiàn)，若無(wú)再感染，一般一周左右皮疹即可消退，經(jīng)常被誤診為手足癬、濕疹、疥瘡等常見(jiàn)皮膚病[1]。感染24h 內(nèi)，大部分幼蟲(chóng)仍滯留在真皮與皮下組織內(nèi)，然后經(jīng)淋巴管或微血管抵達(dá)肺部，穿破肺微血管，引起肺部的出血和炎癥反應(yīng)。局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，患者可有咳嗽咯痰等癥狀表現(xiàn)，常在感染后（3 ～7）天出現(xiàn)癥狀，經(jīng)數(shù)天至十余天可自愈。這也是為什么患者自服感冒藥6 天后，咳嗽癥狀逐漸消失的原因。鉤蟲(chóng)以鉤齒或板齒咬附于宿主腸黏膜，以血液為食，每天每條鉤蟲(chóng)吸血量約為（0.02 ～1）ml 左右；鉤蟲(chóng)吸血后，血液迅速經(jīng)其消化道排出，形成“唧筒”樣作用；鉤蟲(chóng)吸血時(shí)，不斷分泌抗凝素，致使咬附部位黏膜傷口滲出血液，其滲血量與蟲(chóng)體吸血量大致相當(dāng)；蟲(chóng)體有不斷更換咬附部位的習(xí)性，致使傷口增加，原傷口在凝血前仍可繼續(xù)滲出少量血液[2]。此外，鉤蟲(chóng)對(duì)腸黏膜的損傷，會(huì)影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收，可進(jìn)一步加重貧血的發(fā)生。但鉤蟲(chóng)病引起的貧血類型是低色素小細(xì)胞型貧血，且貧血程度多較重，患者易出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多，治療上經(jīng)短時(shí)補(bǔ)血治療貧血效果差[3]，這也與病例中實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床治療過(guò)程相符。只有經(jīng)徹底的驅(qū)蟲(chóng)及糾正貧血治療后，患者才可痊愈。鉤蟲(chóng)病的病原學(xué)診斷為從糞便中檢出鉤蟲(chóng)卵。常用的方法有糞便直接涂片法，此法雖簡(jiǎn)單易行，但檢出率僅為26.6%，若檢驗(yàn)科醫(yī)生不仔細(xì)查找，加之鉤蟲(chóng)卵無(wú)色透明，很容易漏檢[4]。在此病例中，患者先后幾次行糞便檢查，均未查見(jiàn)鉤蟲(chóng)卵。飽和鹽水浮聚法是最簡(jiǎn)便、最有效的檢出鉤蟲(chóng)卵的方法，檢出率可達(dá)80%。

鉤蟲(chóng)病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病，是我國(guó)五大寄生蟲(chóng)病之一。鉤蟲(chóng)寄生于人體小腸，以血液為食，可導(dǎo)致人體長(zhǎng)期慢性失血，患者可出現(xiàn)貧血及與貧血有關(guān)的臨床癥狀，感染重者，能明顯影響勞動(dòng)力，甚至危及生命。鉤蟲(chóng)病主要流行于熱帶和亞熱帶的發(fā)展中國(guó)家，據(jù)統(tǒng)計(jì)：全球約有13 億人群感染鉤蟲(chóng)，其中9 600 萬(wàn)存在不同程度的臨床表現(xiàn)。鉤蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)多樣性和不典型性，是導(dǎo)致誤診的另一重要原因[5]。我國(guó)平均感染率為14.478%，估計(jì)全國(guó)感染人數(shù)為19 405 萬(wàn)人。

鉤蟲(chóng)病在臨床中常被誤診為胃及十二指腸潰瘍、消化道腫瘤等。為了避免誤診，首先需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)鉤蟲(chóng)病重視，診斷時(shí)需要詳細(xì)的詢問(wèn)病史，尤其是來(lái)自農(nóng)村的患者要詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)赤手赤足旱地作物勞作史、是否有糞毒史，是否有黑便史，是否有貧血，不能過(guò)分相信輔助檢查結(jié)果，糞便直接涂片法陽(yáng)性率較低故糞檢陰性不能排除鉤蟲(chóng)病的可能，內(nèi)鏡檢查可直接查見(jiàn)蟲(chóng)體并可以明確出血部位，鑒定引起貧血的原因均具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[6]。因蟲(chóng)體多寄生于十二指腸降部，所以行胃鏡檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)插到十二指腸降部仔細(xì)查找。