胥 璟，張佩蓮，譚紅梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650101）

白癜風(fēng)是一種較為常見的后天性色素脫失性疾病，任何年齡均可發(fā)病，膚色深的人群比膚色淺的人群發(fā)病率高，我國(guó)人群患病率為0.1%～2.7%。光療被證實(shí)是一種有效的治療手段，主要有光化學(xué)療法（PUVA）、窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308nm 準(zhǔn)分子激光和308nm 準(zhǔn)分子光。此外，近年來鉺激光、氦氖激光、CO2激光、紅外線（IR）、激光點(diǎn)陣技術(shù)、光綜合療法等也應(yīng)用到該病的治療中，本文將近年激光治療白癜風(fēng)的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 窄波UVB（Narrowband ultraviolet B，NB-UVB）

NB-UVB 是（311 ～313）nm 波長(zhǎng)的紫外線，其治療機(jī)制可能是激活某些信號(hào)通路，影響黑素細(xì)胞的增殖和遷移，從而使皮損復(fù)色。Yamada 等人[1]認(rèn)為UVB 能誘導(dǎo)上皮細(xì)胞譜中的WNT7A 強(qiáng)烈表達(dá)，并因此激活Wnt/β-catenin 信號(hào)傳導(dǎo)，使β-catenin核轉(zhuǎn)位以及黑素干細(xì)胞快速分化為毛囊中的黑素細(xì)胞并產(chǎn)生黑色素，進(jìn)而出現(xiàn)色素沉著使皮損復(fù)色。研究發(fā)現(xiàn)[2]NB-UVB 上調(diào)表皮黑素細(xì)胞中的酪氨酸酶和毛囊隆起部黑素細(xì)胞中TNC、GJB6、HBS1 等蛋白，以及gli-1 基因，上述信號(hào)是白癜風(fēng)復(fù)色過程中激活前體黑色素細(xì)胞的潛在關(guān)鍵因素，其能與FZD7一起通過β-catenin 核轉(zhuǎn)位和SOX9 在毛囊隆起部表達(dá)，調(diào)節(jié)干細(xì)胞前體中黑素細(xì)胞前體的活性和活化之間的平衡，并且gli-1 激活后能誘導(dǎo)黑素細(xì)胞增殖，遷移和分化。NB-UVB 介導(dǎo)產(chǎn)生黑素細(xì)胞生長(zhǎng)因子如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子或內(nèi)皮素等，激活表皮毛囊中的黑素干細(xì)胞，使黑素再生。此外，還能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制局部淋巴細(xì)胞增殖，減少淋巴細(xì)胞數(shù)量，從而減輕局部的免疫反應(yīng)。

Dayal 等人[3]應(yīng)用自身皮損左右對(duì)比的方法研究0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合NB-UVB 對(duì)白癜風(fēng)患兒的療效，聯(lián)合組和單獨(dú)使用NB-UVB 組在第4 個(gè)月的平均復(fù)色率分別為46.2%和23%，第6 個(gè)月分別為72%和31.5%，他們認(rèn)為聯(lián)合治療能夠縮短色素再生的時(shí)間、降低NB-UVB 照射劑量，但是遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步評(píng)估。由于NB-UVB 不良反應(yīng)輕微，孕婦和兒童都可以使用，且無光毒性反應(yīng)，不引起皮膚萎縮，已成為優(yōu)選方案。

2 光化學(xué)療法（PUVA）

PUVA 是內(nèi)服或外用光敏劑后照射UVA 的療法，原理為光敏劑在UVA 照射下與DNA 中胸腺嘧啶形成光化合物，抑制DNA 復(fù)制，從而抑制細(xì)胞增生和炎癥，其機(jī)制可能為通過治療刺激黑素細(xì)胞增生、肥大，使皮損處出現(xiàn)色素再生，還可以調(diào)節(jié)免疫，抑制皮膚炎癥反應(yīng)。Anbar 等人[4]發(fā)現(xiàn)PUVA 治療能夠增加表皮黑素細(xì)胞的數(shù)量和活性，并減少黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的退行性改變，從而對(duì)抗進(jìn)一步的色素脫失。

Singh 等人[5]發(fā)現(xiàn)口服8-甲基補(bǔ)骨脂素（0.6mg/kg）后聯(lián)合紫外光照射的療效優(yōu)于單獨(dú)接受紫外光治療，但前者不良反應(yīng)發(fā)生率更高，并且兩組的大多數(shù)患者中，色素再生部位的皮膚比周圍的正常皮膚顏色更深，原因可能是毛囊外根鞘中的黑素細(xì)胞在紫外線的影響下變得活躍，從而產(chǎn)生過量的黑色素。PUVA 適用于成人泛發(fā)性白癜風(fēng)的治療，對(duì)于面頸、軀干的皮損PUVA 反應(yīng)性最佳。PUVA 不良反應(yīng)包括瘙癢、紅斑、惡心、燒灼感、曬傷、眼部損傷、皮膚老化，長(zhǎng)期應(yīng)用有致皮膚腫瘤的可能，因此，PUVA 一般用于膚色較深和治療抵抗的白癜風(fēng)。

Kumar 等人[6]近年將PUVA 組與NB-UVB 組比較，治療約6 個(gè)月的平均復(fù)色率分別為30.05%和46.25%，且后者不良反應(yīng)少，他們認(rèn)為在治療非節(jié)段型、非肢端型白癜風(fēng)時(shí)，NB-UVB 療效更優(yōu)。

3 UVA1

UVA1 是波長(zhǎng)（340 ～400）nm 的長(zhǎng)波紫外線，其作用機(jī)制可能是[7]：① UVA1 能穿透真皮組織，通過產(chǎn)生單態(tài)氧等物質(zhì)誘導(dǎo)真皮淋巴細(xì)胞凋亡，起到免疫調(diào)節(jié)作用；② 調(diào)節(jié)各種細(xì)胞因子，干擾淋巴細(xì)胞活化和浸潤(rùn)；③ UVA1 刺激黑素細(xì)胞的活化和表達(dá)，從而增加色素沉著。

Lotti 等人[8]選取21 例之前接受過PUVA 或者NB-UVB 治療但是效果不佳的患者，給予每周一次的UVA1 照射治療，24 周后，約81%（17/21）的患者復(fù)色率超過75%，約31%（3/17）的患者復(fù)色率達(dá)50%～75%，他們認(rèn)為UVA1 的生物學(xué)效應(yīng)主要由活性氧中間體介導(dǎo)，在線粒體氧化磷酸化過程中，可能會(huì)破壞DNA、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和細(xì)胞器，這一過程可能會(huì)抑制免疫反應(yīng)和刺激黑素細(xì)胞，從而使皮損復(fù)色。副作用有輕度紅斑、瘙癢，但能很快恢復(fù)。

4 308nm 準(zhǔn)分子光及308nm 準(zhǔn)分子激光

308nm 準(zhǔn)分子光屬于UVB 紫外光范疇，是非相干性單頻光源，其能量是NB-UVB 的10 倍。308nm準(zhǔn)分子激光，即氯化氙（Xecl）準(zhǔn)分子激光，其作用原理包括節(jié)細(xì)胞因子調(diào)和調(diào)節(jié)免疫。① 調(diào)節(jié)細(xì)胞因子：Wang 等人[9]發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者RORgt，BATF 和IL-17 高于健康人群，并且進(jìn)展期高于穩(wěn)定期，RORgt 是Th17發(fā)育的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，轉(zhuǎn)錄因子BATF 也與IL-17 和RORgt 的表達(dá)呈正相關(guān)，其可以隨著RORgt 表達(dá)的升高直接增強(qiáng)IL-17 啟動(dòng)子的轉(zhuǎn)錄活性，這些因子相互作用，在一定程度上導(dǎo)致了白癜風(fēng)的發(fā)生，308nm 準(zhǔn)分子激光可減低這些因子的表達(dá)，并推測(cè)BATF 和IL-17F 的高表達(dá)可能是308nm 準(zhǔn)分子激光治療無效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，還能調(diào)節(jié)TNF-α、BFGF 等因子，促使黑素細(xì)胞遷移、增殖、分化，從而讓白癜風(fēng)皮損復(fù)色[10]。② 調(diào)節(jié)免疫：研究發(fā)現(xiàn)308nm 準(zhǔn)分子激光除了可以直接誘導(dǎo)T 淋巴細(xì)胞凋亡外，還可以通過調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生的黏附分子如TNF-α 和TGF-β 間接促進(jìn)T 細(xì)胞凋亡[11]。

Bae 等[12]對(duì)308nm 準(zhǔn)分子激光/準(zhǔn)分子光的單獨(dú)應(yīng)用和聯(lián)合應(yīng)用的RCTs 的結(jié)果進(jìn)行meta 分析，研究顯示聯(lián)合鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用，但是沒有充分的證據(jù)顯示聯(lián)合維生素D3類似物和糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)療效。Wang 等[13]使用皮膚鏡評(píng)估308nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合他克莫司治療進(jìn)展期和穩(wěn)定期的局限型白癜風(fēng)療效，治療12 周后取得了不錯(cuò)的療效，且進(jìn)展期患者的療效優(yōu)于穩(wěn)定期患者。308nm 準(zhǔn)分子激光不良反應(yīng)一般較為輕微、短暫，癥狀大多能自行緩解，常見的有紅斑、水皰、瘙癢、燒灼感等。

Lopes 等[14]系統(tǒng)性地分析了308nm 準(zhǔn)分子光、308nm 準(zhǔn)分子激光以及NB-UVB 對(duì)于白癜風(fēng)的治療效果，當(dāng)復(fù)色率≥50%及≥75%時(shí)，未發(fā)現(xiàn)308nm 準(zhǔn)分子激光與308nm 準(zhǔn)分子光及NB-UVB在療效上存在顯著性差異。相對(duì)傳統(tǒng)NB-UVB 而言，308nm 準(zhǔn)分子激光具有能量大、見效快、治療次數(shù)少、累計(jì)劑量低、副作用少等特點(diǎn)，適合局限型白癜風(fēng)的治療，避免了對(duì)周圍皮膚的照射。

5 點(diǎn)陣激光

點(diǎn)陣激光是根據(jù)局灶性光熱作用原理產(chǎn)生多個(gè)點(diǎn)陣樣排列的微小光束作用于皮膚，形成微治療區(qū)或微熱帶（MTZs），其周圍未損傷的角質(zhì)形成細(xì)胞快速遷移、增殖修復(fù)微治療區(qū)，刺激真皮膠原增生而促進(jìn)真皮結(jié)構(gòu)重建，從而達(dá)到治療的目的。點(diǎn)陣激光的熱作用可使皮損區(qū)域的組織發(fā)生收縮，使白癜風(fēng)皮損變??；其次，點(diǎn)陣激光產(chǎn)生創(chuàng)傷后促進(jìn)細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的分泌，從而促進(jìn)毛囊中黑素細(xì)胞的分裂和增殖；此外，點(diǎn)陣激光導(dǎo)致的局部屏障功能破壞促進(jìn)外用藥物和紫外線的滲透，增加了治療效果[15]。

CO2點(diǎn)陣激光：Chen 等[16]發(fā)現(xiàn)CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合0.1%他克莫司乳膏治療白癜風(fēng)療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用他克莫司，且進(jìn)展期的色素恢復(fù)優(yōu)于穩(wěn)定期，但聯(lián)合組出現(xiàn)3 例同形反應(yīng)，1 例瘢痕形成，因此快速進(jìn)展期的患者要慎用此方法。CO2點(diǎn)陣激光的不良反應(yīng)有疼痛、灼燒感、紅斑、水腫、同形反應(yīng)、瘢痕形成等。

鉺激光：Mokhtari 等人[17]采用自身皮損對(duì)照的方法，鉺激光聯(lián)合局部5 氟尿嘧啶（5-FU）及氯倍他索，優(yōu)于外用5-FU 和氯倍他索，前者白斑尺寸減小更快，色素沉著評(píng)分更高，重復(fù)激光治療可能提高最終療效，減少長(zhǎng)期局部藥物治療的并發(fā)癥，提高患者依從性。他們認(rèn)為鉺激光能刺激角質(zhì)形成細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶以及促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖和遷移，還能增加外用藥的吸收，這有利于白癜風(fēng)的治療。

6 氦氖激光（He-Ne laser）

氦氖激光波長(zhǎng)為632.8nm 的低能量激光，其機(jī)制可能是調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞的生理功能，Lan 等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)He-Ne 激光治療后，黑素細(xì)胞的遷移減少，黑素細(xì)胞對(duì)IV 型膠原的附著明顯增加，同時(shí)也加強(qiáng)了I 型膠原上黑素細(xì)胞的遷移；此外，He-Ne 激光通過增強(qiáng)整合蛋白α2β1的表達(dá)刺激黑素細(xì)胞增殖。Byun等[19]采用氦氖激光（2 次/周）聯(lián)合外用0.03%他克莫司軟膏（2 次/d）治療1 例兒童白癜風(fēng)，治療48 周后大部分皮損明顯復(fù)色。氦氖激光與其他傳統(tǒng)療法相比，具有易操作、便宜等特點(diǎn)，且無紅斑、燒傷等副作用。

7 紅外線（Infrared ray，IR）

IR 的波長(zhǎng)范圍是760nm ～1mm，屬于非電離輻射，IR 有很強(qiáng)的熱效應(yīng)，因此治療機(jī)制可能和熱效應(yīng)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)熱處理可以增強(qiáng)體外培養(yǎng)的人黑素細(xì)胞的增殖活性，促進(jìn)其黑素合成，并且可提高其酪氨酸酶的活性[20]。張悅等[21]發(fā)現(xiàn)紅外線聯(lián)合紫外線（UI）治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者的有效率高達(dá)64.71%，高于單獨(dú)應(yīng)用紅外線（20.59%）和紫外線（38.23%），UI 組和NB-UVB 組都出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，停止照射（3 ～5）天后癥狀消退。

8 光電聯(lián)合療法

光電聯(lián)合療法受到廣大學(xué)者的關(guān)注，Yuan 等[22]發(fā)現(xiàn)CO2激光聯(lián)合NB-UVB 以及局部使用倍他米松溶液對(duì)穩(wěn)定期非節(jié)段性白癜風(fēng)產(chǎn)生了很好的療效，剝脫性點(diǎn)陣激光比非剝脫性點(diǎn)陣激光更有效。但是這與El-Zawahry 等人[23]的結(jié)果相反，他們認(rèn)為CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合NB-UVB 并沒有優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療的效果還需要更多臨床試驗(yàn)來評(píng)估。

9 結(jié)束語

綜上所述，每種光電治療都有其特點(diǎn)，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合白癜風(fēng)的類型及患者的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的治療，并根據(jù)治療情況作出相應(yīng)調(diào)整。盡管循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明光電治療效果佳，但文獻(xiàn)報(bào)道的療效數(shù)據(jù)差別很大，仍需要更多的臨床試驗(yàn)來進(jìn)行觀察評(píng)估。