李國(guó)星，詹冶穎，王玉蘭，顏仕立，李 艷，張麗媛，孫東杰

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

1 感染性口腔潰瘍

可能引起口腔潰瘍的感染包括梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)、真菌病和病毒性疾病等。根據(jù)病原微生物特點(diǎn)，大致可以分為兩類：性傳播疾病與機(jī)會(huì)致病菌感染。

1.1 性傳播疾病 HIV 感染相關(guān)性口腔損害：艾滋病患者易合并單純皰疹、帶狀皰疹等，此類潰瘍一般病程較長(zhǎng)，部位較深，且不易愈合。

梅毒：它是一種厭氧、緊密盤繞的螺旋體——梅毒螺旋體引起?？谇火つだ^發(fā)性（二、三期）梅毒有幾種臨床表現(xiàn)，黏膜白斑最常見(jiàn)，有兩種亞型：輕度隆起斑塊，偶有潰瘍，呈橢圓形，覆蓋有灰白色假膜；或多個(gè)黏膜斑塊合并成鋸齒狀病灶，稱為蝸牛徑路潰瘍[1]。

1.2 機(jī)會(huì)致病菌感染 長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、激素、抗生素以及放化療的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。其中包括結(jié)核分枝桿菌、真菌類（念珠菌、新型隱球菌、阿伯菌屬、根霉屬、根狀莖屬或毛霉菌屬等）、其他細(xì)菌性、寄生蟲(chóng)性疾病。

結(jié)核分枝桿菌：口腔結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核，在臨床上比較少見(jiàn)，但也可原發(fā)于口腔?？谇火つこ霈F(xiàn)結(jié)核性潰瘍，其特點(diǎn)為：鼠噬狀邊緣，顆粒狀基底，炎性遷延發(fā)展，質(zhì)地較硬，常伴有疼痛[2、3]。念珠菌：念珠菌是雙相菌屬的真菌，孢子相往往不具有致病性，而當(dāng)菌群失調(diào)或免疫力失衡時(shí)，念珠菌就會(huì)產(chǎn)生機(jī)會(huì)致病性的假菌絲[4]。白色念珠菌已被發(fā)現(xiàn)參與了口腔潰瘍繼發(fā)性念珠菌病的發(fā)病機(jī)制，尤其是免疫缺陷患者。潰瘍周邊呈“云霧狀”的白色膜狀物，表面可見(jiàn)白色顆粒狀和絨毛狀白膜，易拭去，真菌培養(yǎng)見(jiàn)大量白色念珠菌生長(zhǎng)。曾有外文文獻(xiàn)報(bào)道，0.1%殼聚糖-姜黃素?zé)o醇漱口水對(duì)白色念珠菌自由漂浮和生物膜形態(tài)的抗念珠菌作用，從而誘導(dǎo)潰瘍的愈合[5]。

新型隱球菌：新型隱球菌是一種真菌，通常影響獲得性免疫缺陷綜合征患者。口腔潰瘍是罕見(jiàn)的，一般繼發(fā)于其他器官的感染，但在鑒別診斷中必須考慮[6]。

阿伯菌屬、根霉屬、根狀莖屬或毛霉菌屬的真菌會(huì)產(chǎn)生接合菌病，這是一種真菌感染，可導(dǎo)致口腔潰瘍并伴有壞死暈。糖尿病和免疫缺陷疾病與這種感染的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[8]。

其他細(xì)菌性、寄生蟲(chóng)性疾?。罕枪缚死撞且环N需氧性繭芽孢桿菌，可引起慢性肉芽腫感染，稱為口腔或呼吸性硬結(jié)，可累及口腔[9]。利什曼病是由利什曼原蟲(chóng)引起的寄生蟲(chóng)病。它由蚊子傳播，有時(shí)會(huì)在軟腭或硬腭上產(chǎn)生潰瘍。發(fā)達(dá)國(guó)家罕見(jiàn)[10]。

2 免疫性 /血管炎性潰瘍

2.1 糜爛型扁平苔蘚 扁平苔蘚（Lichen planus，LP）是一種影響皮膚和黏膜的慢性疾病。它可以出現(xiàn)在口腔黏膜的白色條紋（網(wǎng)狀LP），或作為萎縮，糜爛或疼痛的潰瘍（糜爛LP）。最初的治療通常使用皮質(zhì)激素，但侵蝕性LP 通常對(duì)這些藥物產(chǎn)生耐藥性，需要應(yīng)用局部免疫抑制劑（如他克莫司）來(lái)抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的反應(yīng)[11]。

2.2 尋常型天皰瘡 尋常型天皰瘡（PV）是一種自身免疫性大皰性皮膚病，以口腔和皮膚糜爛為特征，通?？谇唬ê髤^(qū)）先出現(xiàn)大皰，尼氏征陽(yáng)性，而后形成疼痛性潰瘍，眼底壞死，紅斑暈。如果涉及牙齦，通常會(huì)觀察到慢性脫皮性牙齦炎[12、13]。外用和內(nèi)源性類固醇以及其他抗炎和免疫調(diào)節(jié)藥物治療PV 型口腔糜爛有一定的療效。

2.3 黏膜類天皰瘡 黏膜類天皰瘡（Mucous membrane pemphigoid，MMP）發(fā)生在口腔黏膜，大皰出現(xiàn)時(shí)不易破裂，尼氏征陰性，引起潰瘍一般較表淺[14]。診斷依據(jù)：① 組織病理學(xué)檢查：上皮下水皰形成，皰內(nèi)及皰下嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；② 直接免疫熒光：IgG 和C3沿線狀沉積基底細(xì)胞膜。

2.4 Reiter 綜合征 Reiter 綜合征是遺傳背景下（HLA-B27 關(guān)系密切）一種自身免疫性疾病。部分患者可出現(xiàn)口腔糜爛和潰瘍，口腔潰瘍類似于反復(fù)發(fā)作的非過(guò)敏性口炎[15]；臨床上以感染后引起的以反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、尿道炎、結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)的三聯(lián)征。

2.5 紅斑狼瘡 紅斑狼瘡（LE）是一種結(jié)締組織自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為兩種形式：系統(tǒng)性LE 和盤狀LE。這兩種形態(tài)都會(huì)產(chǎn)生與扁平苔蘚相似的口腔特征，它們可能先于或跟隨皮膚特征?？谇火つど峡沙霈F(xiàn)萎縮性紅斑和盤狀潰瘍區(qū)，無(wú)硬結(jié)，起病為白色條紋，有出血傾向，境界清楚[16]。

2.6 復(fù)發(fā)性阿弗他口腔潰瘍 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（Recurrent aphthous ulcer，RAU）是最常見(jiàn)的口腔黏膜潰瘍類疾病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、以“黃紅凹痛”為特征的圓形或橢圓形潰瘍，主要累及口腔非角化黏膜，具有自限性[17]。

2.7 白塞?。˙ehcet disease，BD） 口腔潰瘍多為首發(fā)癥狀，是診斷的必要條件，病灶可在整個(gè)口腔黏膜中發(fā)現(xiàn)，但通常位于非角化的頰黏膜以及舌的外側(cè)和腹側(cè)表面，境界清楚，單發(fā)或多發(fā)，圓形或橢圓形，這些圓形或橢圓形病灶被紅斑暈包圍，潰瘍表面覆蓋著一層黃白色偽膜[7]。BD 口腔潰瘍呈復(fù)發(fā)性， 即每年發(fā)作3 次以上，潰瘍具有自限性，愈后不留瘢痕。該病病因不明，多個(gè)系統(tǒng)受累，以小血管炎為病理特點(diǎn)。

2.8 結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病的口腔侵犯非常罕見(jiàn)，通常發(fā)生在口腔黏膜、嘴唇、牙齦、舌頭和上顎。在所有報(bào)告的口腔內(nèi)病例中，約有1/4 的病例為影響兩顎的骨內(nèi)病變[24]。曾有個(gè)案報(bào)道，患者口腔黏膜持續(xù)性無(wú)痛性口瘡，呈多個(gè)糜爛灶，不痛，黏膜下可觸及腫塊，鄰近黏膜未見(jiàn)紅斑。無(wú)全身癥狀，無(wú)頸部淋巴結(jié)病，患者曾罹患8 年的肺結(jié)節(jié)病[25]，最后口腔組織取樣，病理證實(shí)為結(jié)節(jié)病。

3 腫瘤相關(guān)性潰瘍

3.1 癌性潰瘍 口腔疾病中典型的癌前病變和惡變可以表現(xiàn)為紅斑、白斑以及不愈合潰瘍，其中癌性潰瘍的臨床表現(xiàn)為癌性潰瘍好發(fā)于舌腹、舌緣、口角區(qū)、軟腭復(fù)合體等，火山口樣潰瘍，且潰瘍大而深，表面粗糙隆起，有浸潤(rùn)，周圍硬，邊緣不整齊，界限不清、活動(dòng)度差，可伴有全身惡病質(zhì)或頦下、頜下或頸部淋巴節(jié)腫大等；所有的口腔癌都能引起潰瘍，口腔最常見(jiàn)的惡性腫瘤（90%的腫瘤）是口腔鱗狀細(xì)胞癌，這些潰瘍可以是外生的、內(nèi)生的或混合的[18]。

3.2 白血病 大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）化療是臨床常用的鞏固治療急性淋巴細(xì)胞白血病方案，但其副毒作用較大，往往會(huì)引起口腔黏膜損傷，進(jìn)一步形成口腔潰瘍，主要發(fā)病部位為舌尖、唇部，常常表現(xiàn)為黏膜紅腫、白色膜狀物、糜爛、潰瘍[19]。

3.3 朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥 朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），目前新觀點(diǎn)認(rèn)為本病是一種來(lái)源于骨髓的樹(shù)突狀細(xì)胞腫瘤，伴明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，病理上具有CD1a/CD207髓樣樹(shù)突狀細(xì)胞標(biāo)記，細(xì)胞核呈“咖啡豆?fàn)睢睖喜蹱?；疼痛的潰瘍或腫塊，以及萌芽或牙齒脫落，都是LCH 的潛在口腔內(nèi)表現(xiàn)[20、21]。

4 其他

4.1 先天性角化不良 先天性角化不良（Dyskeratosis congenital，DC）使多系統(tǒng)受累，DC 主要以皮膚網(wǎng)狀色素沉著、指甲營(yíng)養(yǎng)不良、黏膜白斑三聯(lián)征為特征，在患者中，皮膚、口腔、直腸和宮頸的惡性變化較正常同齡組常見(jiàn)[22]；其中口腔潰瘍的特點(diǎn)：往往舌乳頭消失，舌體多處白斑，橢圓形潰瘍面，表面覆蓋淡黃色膜，周緣充血明顯[23]。

4.2 變態(tài)反應(yīng)性疾病 長(zhǎng)期接觸致敏物質(zhì)（藥物、毒物、食物、口腔材料等）以及處于低鉀血癥患者，可導(dǎo)致口腔黏膜糜爛或潰瘍。

5 總結(jié)

慢性口腔潰瘍病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)亦不同，針對(duì)不同的病因，診療及愈后存在差異，通過(guò)以上介紹，希望能為臨床醫(yī)生提供幫助。