劉啟明

（河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院，甘肅張掖 734000）

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生活質(zhì)量也有了顯著的提升，與此同時(shí)，因交通事故、高空墜落及施工意外等因素造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷病例在臨床上也呈現(xiàn)出逐年增多的趨勢(shì)[1]。嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者最主要的表現(xiàn)就是大量失血，且具有失血速度快的特點(diǎn)，患者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，臨床風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床上對(duì)于創(chuàng)傷患者，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救措施主要包括止血和輸血兩大部分，目的是保證患者體內(nèi)的血液供應(yīng)，改善大量失血導(dǎo)致的缺氧狀態(tài)，特別是可在短時(shí)間內(nèi)提升患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[2]。本研究選取了由于各種原因?qū)е碌膰?yán)重創(chuàng)傷接受搶救需要大量用血的患者作為研究對(duì)象，旨在分析對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采取大量輸血后對(duì)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院2019年2月至12月收治的由于各種原因?qū)е碌膰?yán)重創(chuàng)傷接受搶救需要大量用血的患者184例作為研究對(duì)象，其中男性145 例，女性39 例；年齡10～83歲，平均年齡（56.4±5.6）歲；由交通意外導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷96例，高空墜落傷 40例，其余患者均為在工作當(dāng)中發(fā)生意外導(dǎo)致的嚴(yán)重創(chuàng)傷。所有患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①結(jié)合患者的病史及出血量等各種指標(biāo)，均符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)評(píng)估，確定患者需要接受大量輸血治療；②所有患者的血細(xì)胞比容均低于30%、血紅蛋白在100 g/L以下，出現(xiàn)創(chuàng)傷后，患者的失血量均為1 000 mL以上，符合大量輸血的臨床指征；③所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他可能影響本次研究結(jié)果的疾病，如血液系統(tǒng)疾病、本身存在凝血功能異常等；②存在輸血的禁忌證，如患者為過(guò)敏體質(zhì)，輸血會(huì)引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者。

1.3 方法

入院后，針對(duì)患者的創(chuàng)傷部位給予止血、鎮(zhèn)痛、吸氧、開(kāi)放靜脈通路等基本搶救措施，并且做好生命體征監(jiān)測(cè)。常規(guī)輸入林格液（四平巨能藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023075，規(guī)格：500 mL/瓶）迅速擴(kuò)容，迅速采集血液標(biāo)本，送到輸血科進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。立即根據(jù)患者的血型等內(nèi)容匹配合適的血液輸注。確?；颊叩难t蛋白達(dá)到 70～100 g /L。輸血量達(dá)到70%以上的患者，輸注紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿[4]。機(jī)采血小板1～2 個(gè)，冷沉淀10～20 U。根據(jù)患者的失血量和實(shí)際情況，針對(duì)性的選擇輸血的方案。失血量＞50%血容量的患者，主要輸注晶體液+膠體液+紅細(xì)胞+血漿+冷沉淀，治療目標(biāo)為凝血酶原時(shí)間＜18 s、活化部分凝血活酶時(shí)間＜45 s、纖維蛋白原＞1.0 g /L。對(duì)于失血量＞70%血容量的患者，血液配比為晶體液+膠體液+紅細(xì)胞+血漿+冷沉淀+血小板，治療目標(biāo)為血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L。患者的輸血量根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行選擇，輸血后接受進(jìn)一步治療，并且轉(zhuǎn)到ICU進(jìn)行后續(xù)的觀(guān)察和治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

比較患者輸血前后的凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）及血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)，并觀(guān)察患者在輸血后不同時(shí)間段的凝血功能變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者輸血前后的凝血功能比較

所有患者經(jīng)大量輸血后，其PT、FIB、APTT 指標(biāo)均顯著增長(zhǎng)，TT指標(biāo)均出現(xiàn)了明顯降低趨勢(shì)，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說(shuō)明了大量輸血后患者的凝血功能下降，見(jiàn)表1。

表1 患者輸血前后的凝血功能比較（）

表1 患者輸血前后的凝血功能比較（）

時(shí)間段 例數(shù)(n) FIB(g/L) TT(s) APTT(s) PT(s)輸血前 184 1.75±0.12 21.34±0.31 44.26±0.24 17.62±0.34輸血后 184 2.31±0.13 17.34±0.12 48.52±0.17 19.67±0.33 t 9.037 32.367 45.261 7.486 P 0.016 0.000 0.000 0.000

2.2 患者大量輸血前后血液成分比較

患者在大量輸血后，其血液成分均發(fā)生了變化，其中變化最為明顯的是血紅蛋白和血小板?；颊咴谳斞?，血紅蛋白量較輸血前均有明顯提升（P＜0.05），這說(shuō)明大量輸血能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者的全身供氧狀況。但血小板數(shù)值在輸血后出現(xiàn)了顯著降低（P＜0.05），這可能影響到患者的凝血功能，特別是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大多傷情復(fù)雜，輸血后需要及時(shí)接受手術(shù)治療，血小板數(shù)量的減少將會(huì)增加手術(shù)相關(guān)的輸血量，見(jiàn)表2。

表2 患者大量輸血前后血液成分比較（）

表2 患者大量輸血前后血液成分比較（）

時(shí)間段 例數(shù)(n) 血小板計(jì)數(shù)(×109/L) 血紅蛋白濃度(g/L)輸血前 184 221.47±58.61 64.58±15.36輸血后 184 92.53±51.68 84.62±14.39 t 16.358 6.385 P 0.000 0.000

2.3 患者在輸血后不同時(shí)間段的凝血功能變化情況

患者經(jīng)大量輸血后，其凝血功能均可出現(xiàn)下降，但是隨著時(shí)間的推移，患者的凝血功能會(huì)自行恢復(fù)。一般在輸血5 d后，患者的凝血功能可以基本恢復(fù)至輸血前的水平，見(jiàn)表3。

表3 患者在輸血后不同時(shí)間段的凝血功能變化情況（）

表3 患者在輸血后不同時(shí)間段的凝血功能變化情況（）

時(shí)間段 例數(shù)(n) PT(s) APPT(s) FIB(g/L) TT(s)輸血后第1天 184 18.5±3.937.2±6.1 3.4±1.1 18.9±5.8輸血后第3天 184 14.2±1.233.3±5.2 5.0±2.0 15.2±2.5輸血后第5天 184 13.5±1.3 32.1±3.2 5.2±2.1 14.1±2.7

3 討論

近年來(lái)，隨著臨床用血量的不斷增加，使得輸血安全性的研究也不斷深入。相關(guān)報(bào)道指出[5]，當(dāng)患者大量輸入血液制品后，可出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，由于傷情具有復(fù)雜性，大多數(shù)患者均需采取手術(shù)方式進(jìn)行創(chuàng)傷處理，如果大量輸血后，患者出現(xiàn)凝血功能下降，就容易使術(shù)中出血量增加，這不僅會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。因此，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治工作而言，應(yīng)在實(shí)施每一步救治方案的同時(shí)，還需全面考慮到患者接受治療后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而為順利完成治療提供保障。

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的失血量普遍在1 000 mL以上，所以患者往往需要在短時(shí)間內(nèi)輸注大量的血液。雖然短時(shí)間內(nèi)有效的輸血對(duì)于挽救患者生命發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，但輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)也同樣可能給患者的生命安全造成威脅。例如，在某些成分血的輸注過(guò)程中，如果操作不當(dāng)可能會(huì)造成血栓形成等嚴(yán)重的后果，或者由于血液在運(yùn)輸和保存的過(guò)程中，會(huì)加入一些物質(zhì)用于抗凝。當(dāng)大量輸血時(shí)，枸櫞酸鈉等物質(zhì)的大量輸入容易引起患者體內(nèi)的水、電解質(zhì)失衡，雖然糾正了貧血，但可能會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題。還有研究指出[6]，部分患者為過(guò)敏體質(zhì)，可能在輸血的過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，甚至直接造成患者過(guò)敏性休克，導(dǎo)致死亡等。本研究結(jié)果顯示，本研究184例危重患者均為大量輸血者，通過(guò)輸血治療后患者的血紅蛋白均有了明顯提升，這也說(shuō)明了大量輸血能夠改善機(jī)體的缺血、缺氧狀態(tài)，但通過(guò)數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，患者輸血前后的凝血功能相關(guān)指標(biāo)均存在顯著差異（P＜0.05）?；颊咻斞蟮哪冈瓡r(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均大于輸血前，而輸血后的凝血酶時(shí)間小于輸血前，且患者輸血后的纖維蛋白原也大于輸血前，這也進(jìn)一步說(shuō)明了患者在大量輸血后，不僅會(huì)出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)的下降，而且血小板的功能也較輸血前有了明顯的下降，提示患者發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。本研究結(jié)果還顯示，患者在輸血后的第1天、第3天、第5天后凝血功能出現(xiàn)改善趨勢(shì)，說(shuō)明大量輸血導(dǎo)致的凝血功能下降會(huì)隨著時(shí)間的推移可逐漸恢復(fù)指標(biāo)。另外，需要注意的是，患者輸血后的觀(guān)察工作對(duì)于保證患者的生命安全也是至關(guān)重要的[7]。本研究結(jié)果提示，患者大量輸血后只要不存在嚴(yán)重的出血傾向，則無(wú)須對(duì)輸血后的凝血功能性障礙進(jìn)行糾正。因此，為了保證患者的手術(shù)安全，應(yīng)盡量避免在大量輸血后的短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，以避免發(fā)生術(shù)中的嚴(yán)重出血，危及患者的生命。

綜上所述，雖然嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的急救過(guò)程離不開(kāi)輸血這一環(huán)節(jié)，但是輸血后患者的凝血功能均會(huì)受到不同程度的影響，并且隨著患者的輸血量越多，其凝血功能障礙也就越嚴(yán)重。因此，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治工作而言，應(yīng)在保障患者必要輸血的前提下，科學(xué)地安排輸血量，以降低輸血后發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[8]。