郭 瓊 陳秀艷

（揚(yáng)州友好醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225261）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)屬慢性炎癥性疾病的一種，我國約有5 000萬COPD患者，多發(fā)于老年群體[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)為COPD發(fā)展過程中的重要事件，AECOPD時患者肺功能會明顯下降，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，因此減少AECOPD發(fā)生次數(shù)、預(yù)防復(fù)發(fā)對于延緩疾病進(jìn)展至關(guān)重要[2]。血清降鈣素原（PCT）能很好地反映機(jī)體炎性反應(yīng)及發(fā)生感染，屬細(xì)菌感染的敏感標(biāo)志物之一，臨床已證實(shí)其在指導(dǎo)AECOPD患者使用抗生素方面很有價(jià)值[3]，不過關(guān)于其是否能夠預(yù)測COPD患者預(yù)后的研究較少。本試驗(yàn)擬選取揚(yáng)州友好醫(yī)院內(nèi)科收治的122例老年AECOPD患者，比較不同預(yù)后患者PCT水平的變化，為臨床評估再次發(fā)生AECOPD提供更多的參考依據(jù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取揚(yáng)州友好醫(yī)院內(nèi)科2016年7月至2018年2月收治的122例老年AECOPD患者的臨床資料，根據(jù)治療后1年內(nèi)是否至少出現(xiàn)1次急性加重分為再次加重組（82例）和未加重組（40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不低于60歲；②均符合2015年慢性阻塞性肺疾病全球倡議 ( GOLD) 制定的AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床癥狀為有膿性痰液及痰量異常增多，呼吸困難；③出院后遵醫(yī)囑口服抗生素繼續(xù)治療；④受試者資料完整且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙，合并其他嚴(yán)重性系統(tǒng)疾病者；②合并如支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、活動性肺結(jié)核等其他引起肺功能損害的呼吸系統(tǒng)疾病者；③合并其他細(xì)菌感染者；④隨訪期內(nèi)接種過流感疫苗、肺炎疫苗或其他免疫調(diào)節(jié)劑；⑤意識障礙或精神異常不能配合完成本次試驗(yàn)者。

1.2 方法

所有患者于出院前使用末次靜脈抗生素后次日清晨采集空腹靜脈血5 mL，離心15 min（3 200 r/min），收集上層血清，送至檢驗(yàn)科檢測。PCT水平檢測采用電化學(xué)發(fā)光法測定，儀器為德國Roche 公司 E170 電化學(xué)發(fā)光儀及配套PCT試劑盒，參考范圍0～0.5 μg/L。C反應(yīng)蛋白(CRP)測定采用采用免疫過濾膠體金顯色反應(yīng)法（試劑盒購自江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司），參考范圍0～8 mg/L。白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NG）采用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，可靠性采用ROC曲線分析。按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同預(yù)后患者基線資料比較

共入選122例AECOPD患者，兩組患者的年齡、性別比例、合并疾病、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表 1。

2.2 不同預(yù)后患者血清PCT、CRP、WBC及NG比例比較

出院前停用抗生素后行血清PCT值、CRP、WBC及NG比例檢測，結(jié)果顯示再次加重組患者血清PCT及NG比例均明顯高于未加重組（P＜0.05），而CPR、WBC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后患者血清PCT、CRP、WBC及NG比例比較（）

表2 不同預(yù)后患者血清PCT、CRP、WBC及NG比例比較（）

組別 n PCT(μg/L) CRP(mg/L)WBC(×109/L)NG比例(%）再次加重組 820.151±0.04013.3±3.4 10.1±1.4 70.4±11.9未加重組 400.082±0.02112.4±3.2 9.7±1.5 52.3±6.9 t 10.229 1.399 1.447 8.905 P 0.000 0.165 0.151 0.000

2.3 PCT及NG比例預(yù)測感染性COPD再次加重的價(jià)值分析

以PCT及NG比例預(yù)測感染性COPD急性加重治療后再次加重的的曲線下面積（AUC），結(jié)果顯示PCT及NG比例均可高效預(yù)測感染性COPD急性加重治療后再次加重，AUC分別為0.939、0.901，最佳臨界值分別取0.109 μg/L、58.5%，此時敏感性為81.7%和85.4%，特異性為92.5%和85.0%，見表3、圖1。

表3 PCT及NG比例預(yù)測感染性COPD再次加重的ROC曲線

表1 兩組患者基線資料比較

3 討論

感染性AECOPD為COPD發(fā)展過程中的重要事件，目前認(rèn)為AECOPD是由多種原因造成的，其中氣道細(xì)菌閾值假說是解釋AECOPD機(jī)制的重要理論之一，一旦機(jī)體某些指標(biāo)超過閾值將可能增加AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究結(jié)果顯示[6]AECOPD患者呼吸道中革蘭陰性菌占比明顯升高，被認(rèn)為引起升高的原因是AECOPD患者多數(shù)伴其他基礎(chǔ)病，同時機(jī)體免疫功能下降，使病原菌經(jīng)自身吸入而進(jìn)入下呼吸道發(fā)生感染，而其中革蘭陰性菌對呼吸道黏膜上皮黏附性較強(qiáng)，從而占比明顯提高。由于老年人身體虛弱，感染性AECOPD死亡率高，是世界范圍內(nèi)引起死亡的第四大病因。因此如果能對老年AECOPD做出正確的判斷和評估，可為減少AECOPD次數(shù)、預(yù)防復(fù)發(fā)提供合理的依據(jù)。

PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，正常情況下主要在甲狀腺C細(xì)胞合成和分泌，血清中 PCT含量較少，很難被檢測到，但發(fā)生細(xì)菌感染時包括肝臟、脾臟、外周血單核細(xì)胞、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞等在內(nèi)的多種細(xì)胞也可合成和分泌PCT，此時PCT水平會顯著升高，甚至高達(dá)正常人體水平的2 000倍[7]，因此在診斷感染性疾病方面具有很好的敏感性和特異性。不過鮮有報(bào)道分析PCT與COPD預(yù)后的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)老年AECOPD患者停用靜脈抗生素轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后通過血清 PCT值預(yù)測未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)具有較高的臨床價(jià)值，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示82例患者治療后1年內(nèi)發(fā)生再次加重的COPD患者的血清PCT值明顯高于40例1年內(nèi)未出現(xiàn)加重的患者，而且經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示當(dāng)PCT 取0.109 μg/L時其在預(yù)測未來急性加重的敏感性和特異性均超過了80%，AUC達(dá)0.939，證明其在預(yù)測和評估COPD患者預(yù)后時效能較好，高水平的PCT值提示COPD患者呼吸道內(nèi)殘留的細(xì)菌較多，易達(dá)到AECOPD的細(xì)菌閾值，增加了AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。

一般認(rèn)為CRP會在機(jī)體發(fā)生感染后的2 h內(nèi)由肝臟快速合成，并在48 h時達(dá)到峰值，峰值可為正常值的100～1 000倍，系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果證實(shí)CRP值在AECOPD顯著升高，升高的幅度與COPD的嚴(yán)重程度有關(guān)，然而一旦轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后CRP會迅速降低[8]。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示AECOPD患者治療后是否再次加重與CRP值無關(guān)，提示CRP值不能作為評估是否再次加重的一項(xiàng)指標(biāo)，這與劉元元等[9]的報(bào)道結(jié)果一致。此外還有文獻(xiàn)指出[10]即使一些未發(fā)生感染的心血管疾病、晚期腫瘤等患者體內(nèi)CRP水平也會出現(xiàn)較大波動，此外手術(shù)或機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時CRP值亦會提高，進(jìn)一步證明其在評價(jià)和預(yù)測某種疾病時的特異性較差，很難單獨(dú)作為一項(xiàng)指標(biāo)去評價(jià)某種疾病。

NG是一種數(shù)量豐富的炎性反應(yīng)細(xì)胞，NG比例是臨床上較為常用的一種炎癥指標(biāo)。機(jī)體在發(fā)生感染時中性粒細(xì)胞比例會明顯升高，此外進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)NG比例較高時可增加AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)，本次試驗(yàn)結(jié)果顯示老年AECOPD患者治療轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期后可通過NG比例預(yù)測未來急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期的1年內(nèi)再次加重的老年COPD患者的NG比例明顯高于未加重患者，經(jīng)ROC曲線分析能較高地預(yù)測和評估COPD患者預(yù)后，提示NG比例較WBC預(yù)測治療后再次加重的COPD患者更為敏感，推測可能氣道內(nèi)刺激發(fā)生炎癥反應(yīng)時更容易導(dǎo)致機(jī)體NG的增多，而非諸如淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等在內(nèi)的其他類型白細(xì)胞，一旦NG占比達(dá)AECOPD閾值，將增加AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清PCT、NG可作為一項(xiàng)指標(biāo)去預(yù)測和評估老年感染性AECOPD患者預(yù)后，可靠性高。不過由于本次試驗(yàn)樣本量少且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定偏差，今后可擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)深入研究。