李玉華

（廣東技術(shù)師范大學(xué) 管理學(xué)院，廣東 廣州510499）

一、問題的提出與文獻(xiàn)綜述

近年來，受益于健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策利好及全社會(huì)保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)逐步提升，健康保險(xiǎn)業(yè)總體保持較快發(fā)展，年均增長率28.5%。其中，健康保險(xiǎn)在2014 年、2015 年及2016 年的同比增長率分別達(dá)到了41.27%、51.87%及67.7%，在2019 年同比增長12.2%，增速同比上升約8%，遠(yuǎn)高于GDP 的增長速度（見圖1）。2020 年新冠肺炎疫情的發(fā)生，進(jìn)一步提高了居民對(duì)疾病的自我防范意識(shí)和對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的保障意識(shí)[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2020年1—7月，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5302億元，同比增長19.3%，是增速最快的險(xiǎn)種[2]。健康保險(xiǎn)在基本醫(yī)療保障體系中的角色和功能定位越來越受到民眾的認(rèn)可，對(duì)于完善和補(bǔ)足我國多層次醫(yī)療保障體系更加有益。

盡管決策層明確界定了商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中的功能與地位，也從頂層制度設(shè)計(jì)上竭盡所能推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)也表現(xiàn)出了強(qiáng)勁的發(fā)展勢(shì)頭，然而，與發(fā)達(dá)國家相比，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展仍然處于起步階段，仍面臨一些難以解決的問題。一是商業(yè)健康保險(xiǎn)成本居高不下，近幾年的綜合成本率都是超過100%，存在普遍性虧損，其可持續(xù)性發(fā)展存在問題。不少保險(xiǎn)公司是把健康保險(xiǎn)作為敲門磚，希望通過發(fā)展健康保險(xiǎn)積累客戶資源，拓展壽險(xiǎn)等其他險(xiǎn)種業(yè)務(wù)。二是保險(xiǎn)業(yè)的健康風(fēng)險(xiǎn)管理作用并沒有得到充分發(fā)揮。盡管目前國內(nèi)已有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用數(shù)字健康新技術(shù)開始了健康保險(xiǎn)向健康管理價(jià)值鏈延展服務(wù)與融合發(fā)展的實(shí)踐，但總體看來，健康管理與健康保障服務(wù)并非是商業(yè)健康保險(xiǎn)為投保人供給的核心內(nèi)容，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人的健康管理更類似于一種為了獲取市場(chǎng)競(jìng)爭的噱頭或是宣傳，造成了事實(shí)上多數(shù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不能為投保人提供全方位個(gè)性化健康管理服務(wù)的困境。商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的這兩大問題，虧損只是表象和結(jié)果，健康管理作用不明顯是導(dǎo)致結(jié)果的原因。

圖1 2010—2019年健康保險(xiǎn)增長情況圖

縱觀歷史，每一次科學(xué)技術(shù)的革新與運(yùn)用都會(huì)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國家和社會(huì)治理水平提升及人民觀念意識(shí)改變的重要工具。物聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)等新一代科學(xué)技術(shù)的革新應(yīng)用，使人類社會(huì)從信息科技時(shí)代（IT）邁進(jìn)了數(shù)字科技時(shí)代（DT），新的商業(yè)模式和業(yè)態(tài)出現(xiàn)，保險(xiǎn)業(yè)也由此獲益[3]。在健康保險(xiǎn)與數(shù)字科技融合的實(shí)踐中，數(shù)字科技通過電子病歷、移動(dòng)醫(yī)療、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)及人工智能等新興技術(shù)向健康保險(xiǎn)價(jià)值鏈環(huán)節(jié)滲透，引發(fā)了健康保險(xiǎn)與健康醫(yī)療界的化學(xué)反應(yīng)并持續(xù)向縱深發(fā)展，產(chǎn)生了互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)科技等一批新形態(tài)的健康保險(xiǎn)公司。美國傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)公司恒康保險(xiǎn)向健康科技保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，完全顛覆了傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的外延及運(yùn)營模式，把健康保險(xiǎn)、健康數(shù)據(jù)及個(gè)體健康管理捆綁在一起的智能化“互動(dòng)式”保險(xiǎn)，是健康保險(xiǎn)與數(shù)字健康技術(shù)深度融合發(fā)展、帶領(lǐng)傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)走出老化困局的業(yè)界重要指向標(biāo)和轉(zhuǎn)型新趨勢(shì)[4]。那么，健康保險(xiǎn)應(yīng)如何借助于數(shù)字科技走出老化困境并實(shí)現(xiàn)升級(jí)轉(zhuǎn)型，成為健康保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的重要議題。

近年來，數(shù)字科學(xué)技術(shù)因其與保險(xiǎn)業(yè)快速聯(lián)動(dòng)融合發(fā)展的態(tài)勢(shì)受到業(yè)界以及學(xué)術(shù)界持續(xù)關(guān)注，成為學(xué)術(shù)研究與探討的新興領(lǐng)域。通過對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料的梳理，大致可以看出數(shù)字科學(xué)技術(shù)為保險(xiǎn)業(yè)帶來的變化。完顏瑞云和鎖凌燕（2019）認(rèn)為，保險(xiǎn)科技的應(yīng)用改善了傳統(tǒng)保險(xiǎn)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)選擇、承保結(jié)構(gòu)和定價(jià)能力[5]，有助于保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)創(chuàng)新、防范騙保及優(yōu)質(zhì)服務(wù)的供給[6]。何培育等（2017）認(rèn)為，保險(xiǎn)公司通過掌握投保人的醫(yī)療、生活及所處環(huán)境等大數(shù)據(jù)信息，可以計(jì)算出其購買保險(xiǎn)產(chǎn)品的可能性[7]。趙大偉（2016）及王海?。?018）從區(qū)塊鏈技術(shù)的角度進(jìn)行探討，認(rèn)為區(qū)塊鏈技術(shù)在提高保險(xiǎn)市場(chǎng)效率、增強(qiáng)底層數(shù)據(jù)安全及對(duì)客戶隱私保護(hù)、拓展保險(xiǎn)應(yīng)用場(chǎng)景、降低保險(xiǎn)公司運(yùn)營成本、強(qiáng)化保險(xiǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)控制能力等方面有顯著效果[8-9]。謝繼龍（2019）認(rèn)為，人工智能技術(shù)對(duì)健康保險(xiǎn)定價(jià)、精準(zhǔn)營銷、高效理賠、智能客服等非常有益[10]。

從目前的文獻(xiàn)研究成果來看，業(yè)界學(xué)者多是聚焦于從整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的視角，著重探討數(shù)字科技在保險(xiǎn)業(yè)中的運(yùn)用與作用機(jī)理，并對(duì)數(shù)字科技與保險(xiǎn)業(yè)聯(lián)動(dòng)融合發(fā)展的實(shí)踐應(yīng)用進(jìn)行歸因與未來發(fā)展趨勢(shì)分析，也有部分研究集中在保險(xiǎn)科技與車險(xiǎn)及壽險(xiǎn)等個(gè)別險(xiǎn)種的地方經(jīng)驗(yàn)研究。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)對(duì)健康保險(xiǎn)與數(shù)字科技之間互動(dòng)機(jī)制的理論研究與實(shí)踐研究比較缺乏。實(shí)際上，目前健康險(xiǎn)業(yè)界早就關(guān)注并實(shí)踐著數(shù)字科技與健康保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)融合發(fā)展，學(xué)術(shù)研究滯后于實(shí)際發(fā)展需求。

在此背景下，探討數(shù)字健康的主流技術(shù)及應(yīng)用場(chǎng)景，分析數(shù)字健康技術(shù)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的機(jī)制及存在的障礙因素，既可以豐富我國健康保險(xiǎn)與數(shù)字科技互動(dòng)發(fā)展機(jī)制的相關(guān)研究成果，又有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)數(shù)字轉(zhuǎn)型發(fā)展，推動(dòng)我國以疾病診療治療為中心的模式向以“預(yù)防”為主的大健康生態(tài)模式轉(zhuǎn)變，加快我國“健康中國”建設(shè)的進(jìn)程。

二、相關(guān)概念及場(chǎng)景解析

（一）相關(guān)概念

概念解析是認(rèn)識(shí)、了解并掌握和運(yùn)用一項(xiàng)新生事物的基本步驟和過程。因此，明晰數(shù)字技術(shù)、健康管理及數(shù)字健康技術(shù)等概念有助于更好地認(rèn)識(shí)和分析數(shù)字健康技術(shù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的互動(dòng)機(jī)制、價(jià)值影響及障礙因素，為健康保險(xiǎn)走出困局提供思路與對(duì)策。

1.數(shù)字健康技術(shù)

數(shù)字技術(shù)因其在新冠肺炎疫情防控中發(fā)揮的積極作用，成為抗疫“利器”而再次受到關(guān)注。那么，究竟什么是數(shù)字技術(shù)呢？數(shù)字技術(shù)是一項(xiàng)利用現(xiàn)代信息和技術(shù)手段，把包括圖、文、聲、像等在內(nèi)的各種資源樣式[11]，轉(zhuǎn)換為電子計(jì)算機(jī)能識(shí)別的大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈等多種數(shù)字化技術(shù)的集合。數(shù)字技術(shù)應(yīng)用最大的長處就是能夠提高整體效率。

數(shù)字技術(shù)與健康管理的結(jié)合，推動(dòng)了數(shù)字健康技術(shù)的發(fā)展。數(shù)字健康技術(shù)可以理解為數(shù)字技術(shù)的一個(gè)分支，是在對(duì)個(gè)體進(jìn)行全生命周期的健康管理、疾病預(yù)防、疾病診療治療及疾病康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)供給過程中，所使用的移動(dòng)健康設(shè)備、互（物）聯(lián)網(wǎng)、人工智能、健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)、遠(yuǎn)程保健和遠(yuǎn)程醫(yī)療等技術(shù)，是數(shù)字健康新基建的基礎(chǔ)和支撐。

數(shù)字健康技術(shù)對(duì)健康醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)革新，把我國推進(jìn)了數(shù)字健康管理的新時(shí)代。數(shù)字健康技術(shù)是健康保障功能、健康管理服務(wù)方式及醫(yī)療控費(fèi)目標(biāo)的重要技術(shù)支撐，健康保險(xiǎn)又是健康醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的重要協(xié)同治理主體。因此，數(shù)字健康技術(shù)與健康保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)融合發(fā)展，有助于健康保險(xiǎn)更加精準(zhǔn)地為投保人提供個(gè)性化的健康管理服務(wù)，可以實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)之間的良性互動(dòng)和閉環(huán)管理。

2.健康管理

健康管理的概念最先在美國提出，緣起于美國20世紀(jì)30年代不斷上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用，使得健康保險(xiǎn)賠付難以應(yīng)對(duì)與承受，進(jìn)而出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用管理失控的現(xiàn)實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，通過加強(qiáng)對(duì)個(gè)體的健康管理，可以降低病死率，有效減少醫(yī)療費(fèi)用支出。因此，在健康保險(xiǎn)中延展和加強(qiáng)對(duì)個(gè)體健康管理來降低醫(yī)療費(fèi)用支出這一理念被提出后，快速得到業(yè)界的認(rèn)可并付諸實(shí)踐。健康管理發(fā)展至今，其內(nèi)涵也越來越豐富。

健康管理主要是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等行為主體利用數(shù)字健康技術(shù)，采集被保險(xiǎn)人的健康信息，評(píng)估健康狀態(tài)，提出有針對(duì)性的健康管理計(jì)劃，使被管理對(duì)象得到全面的健康維護(hù)和支持服務(wù)。其本質(zhì)上是通過對(duì)被保險(xiǎn)人健康保障前置前移的做法，把注重事中疾病的診療治療過程轉(zhuǎn)向注重對(duì)投保人健康監(jiān)測(cè)與評(píng)估以及疾病預(yù)測(cè)與預(yù)防，由醫(yī)療費(fèi)用“被動(dòng)支付型”向?qū)ν侗Ｈ说慕】怠爸鲃?dòng)管理型”轉(zhuǎn)變，進(jìn)而達(dá)到有效控制疾病發(fā)生發(fā)展，提高個(gè)體生命質(zhì)量的目的[12]。

（二）主流技術(shù)及應(yīng)用場(chǎng)景

《健康保險(xiǎn)管理辦法》的頂層制度設(shè)計(jì)為保險(xiǎn)公司采用大數(shù)據(jù)等新技術(shù)提升健康保險(xiǎn)價(jià)值提供了政策支持。目前健康保險(xiǎn)對(duì)數(shù)字健康技術(shù)的運(yùn)用集中在新型醫(yī)療設(shè)備的使用及移動(dòng)健康管理的物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈和人工智能等技術(shù)。

1.物聯(lián)網(wǎng)

保險(xiǎn)公司利用物聯(lián)網(wǎng)的可感知、識(shí)別及互聯(lián)特性延展健康保險(xiǎn)服務(wù)[13]。一是介入健康監(jiān)測(cè)。使用可穿戴監(jiān)測(cè)健康設(shè)備、體征傳感器來感知和采集個(gè)體的體溫、血壓、心率等人體的體征數(shù)據(jù)，對(duì)被保險(xiǎn)人身體健康狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與遠(yuǎn)程管理。例如，眾安旗下的“步步?！碑a(chǎn)品就是基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與可穿戴設(shè)備及運(yùn)動(dòng)健康大數(shù)據(jù)相關(guān)聯(lián)的典型[14]。二是預(yù)判疾病發(fā)生。通過可植入式移動(dòng)健康醫(yī)療設(shè)備對(duì)被保險(xiǎn)人身體指標(biāo)的遠(yuǎn)程監(jiān)控，來預(yù)判疾病的發(fā)生或發(fā)作，方便醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提前介入被保險(xiǎn)人的診療。

2.區(qū)塊鏈

區(qū)塊鏈因其開放、透明、數(shù)據(jù)不可篡改及可信度較高等特性被廣泛運(yùn)用到各行各業(yè)，其中，20%以上應(yīng)用場(chǎng)景涉及保險(xiǎn)業(yè)[15]。區(qū)塊鏈技術(shù)在健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的運(yùn)用場(chǎng)景為：一是通過分布式智能身份認(rèn)證系統(tǒng)，快速進(jìn)行身份和信息的校驗(yàn)，保護(hù)客戶的個(gè)人隱私不被他人所獲取；二是用智能合約代替人工合同，將理賠條件預(yù)先寫入?yún)^(qū)塊鏈程序中，當(dāng)信息滿足賠付條件時(shí)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)入理賠程序，將賠付資金轉(zhuǎn)入被保險(xiǎn)人的賬戶并自動(dòng)結(jié)束保險(xiǎn)合同，從而完成理賠。

3.大數(shù)據(jù)

大數(shù)據(jù)因其數(shù)據(jù)價(jià)值高、處理速度快、分析精準(zhǔn)等特點(diǎn)同樣受到健康保險(xiǎn)的關(guān)注。對(duì)大數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化的處理與分析是大數(shù)據(jù)技術(shù)的核心要素[16]。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)貫穿于健康保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，通過對(duì)不同場(chǎng)景下個(gè)體健康大數(shù)據(jù)豐富多維的數(shù)據(jù)特征，能夠預(yù)判整體的健康水平及個(gè)人的健康特質(zhì)，建立更全面清晰的客戶畫像，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)與運(yùn)營優(yōu)化、差異化服務(wù)與風(fēng)險(xiǎn)控制及醫(yī)療健康網(wǎng)絡(luò)管理等方面提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析結(jié)果[17]?；诳纱┐髟O(shè)備數(shù)據(jù)而開發(fā)的健康醫(yī)療保險(xiǎn)是大數(shù)據(jù)場(chǎng)景化應(yīng)用的典型。

4.人工智能

近些年來，人工智能技術(shù)也被廣泛運(yùn)用于健康保險(xiǎn)中，其在健康保險(xiǎn)中的應(yīng)用場(chǎng)景為：一是通過個(gè)人健康數(shù)據(jù)分析，構(gòu)建更加精準(zhǔn)的用戶畫像，向客戶推薦適合的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為客戶提供智能核保與理賠服務(wù)；二是根據(jù)數(shù)據(jù)算法，找出醫(yī)療保健漏洞并不斷追蹤用戶健康狀況，督促用戶改變不良健康行為；三是通過機(jī)器學(xué)習(xí)，自動(dòng)識(shí)別保險(xiǎn)產(chǎn)品的部分運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)及欺詐信息，降低保險(xiǎn)承保及理賠階段所可能導(dǎo)致的人為失誤，提升經(jīng)營效能與風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

三、數(shù)字健康技術(shù)促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的機(jī)制

以移動(dòng)健康管理APP、微小型貼身傳感器、人工智能(AI)以及健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為代表的數(shù)字健康管理技術(shù)的開發(fā)與運(yùn)用，正在重構(gòu)健康保險(xiǎn)的價(jià)值及其服務(wù)范圍，使健康保險(xiǎn)把對(duì)投保人的健康管理服務(wù)向前端轉(zhuǎn)移，通過為被投保人提供慢性病管理及健康管理等服務(wù)內(nèi)容，與投保人之間建立了更為互相信任的關(guān)系，加速了健康保險(xiǎn)價(jià)值鏈延展的趨勢(shì)。

（一）數(shù)字健康技術(shù)通過輔助健康管理促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)與其他險(xiǎn)種不同，賠付成本管控很大程度上受制于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、客戶健康生活習(xí)慣、醫(yī)療行為及醫(yī)保政策等外部因素。健康保險(xiǎn)通過對(duì)投保人的健康管理可以降低個(gè)體健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失與醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行有效管控和約束已經(jīng)被證實(shí)為有效途徑。健康保險(xiǎn)向健康管理延展服務(wù)才能實(shí)現(xiàn)多方協(xié)同主體利益的整合與趨同，促進(jìn)醫(yī)患信息透明，降低道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，達(dá)到提升群眾身體健康水平、有效控制和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等目的，最終實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)費(fèi)率及費(fèi)用賠付率的降低，真正使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保群體及醫(yī)療保障部門等主體受益。因此，對(duì)投保人的健康保險(xiǎn)中融入健康管理具有不可逆的發(fā)展趨勢(shì)，但關(guān)鍵在于尋求促進(jìn)健康管理與健康保險(xiǎn)融合發(fā)展的機(jī)制。當(dāng)前，以人工智能、區(qū)塊鏈、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等關(guān)鍵技術(shù)為基礎(chǔ)的數(shù)字健康技術(shù)快速發(fā)展，為商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈延展健康管理服務(wù)提供了便捷路徑[18]。

受益于區(qū)塊鏈技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國形成了體量龐大的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)①本文所指的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)主要包括：出生數(shù)據(jù)（體重、血型、基因等）、臨床數(shù)據(jù)（電子病歷、電子處方、藥物服用）、運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、飲食數(shù)據(jù)（含飲酒數(shù)據(jù)）、睡眠數(shù)據(jù)、死因數(shù)據(jù)等個(gè)體數(shù)據(jù)，以及圍繞個(gè)體健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)衍生出的公共衛(wèi)生方面的數(shù)據(jù)，包括血液傳播、食品安全和疾病預(yù)防等。。獲取足夠豐富的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)技術(shù)是健康保險(xiǎn)為投保人提供全生命周期健康管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過與醫(yī)院、藥房、健康體檢中心、智能可穿戴設(shè)備或家用健康設(shè)備（睡眠枕、睡眠床墊等）、健身房等主體進(jìn)行合作，收集和持續(xù)跟蹤不同應(yīng)用場(chǎng)景下個(gè)體的基本信息、生活習(xí)慣、計(jì)步、心率和心跳、血壓、血糖、膽固醇、體重指數(shù)等身體指標(biāo)數(shù)據(jù)及疾病歷史等臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)和非臨床健康數(shù)據(jù)。

擁有大數(shù)據(jù)只是健康保險(xiǎn)延展健康管理的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，對(duì)大數(shù)據(jù)的分析與運(yùn)用才是各健康險(xiǎn)主體獲取市場(chǎng)與客戶的關(guān)鍵。對(duì)數(shù)據(jù)分析與加工能力較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)主體，可以通過對(duì)統(tǒng)計(jì)口徑和標(biāo)準(zhǔn)不一致且差異性較大的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行深度加工處理，提高對(duì)投保群體分級(jí)的準(zhǔn)確性，并根據(jù)各個(gè)群體的不同特點(diǎn)設(shè)計(jì)并提供有針對(duì)性的服務(wù)，幫助不同群體實(shí)現(xiàn)各自的健康目標(biāo)，提高健康管理的整體效果。以美國的Clover Health 為例，該健康保險(xiǎn)科技公司通過自建數(shù)據(jù)庫和軟件平臺(tái)統(tǒng)計(jì)分析健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，并與數(shù)據(jù)庫中的模型匹配，區(qū)分不同人群的患病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)會(huì)員慢性病并發(fā)癥發(fā)生的概率，從而找到高風(fēng)險(xiǎn)患病人群，為投保人定期安排健康體檢服務(wù)，同時(shí)制定適應(yīng)于不同慢病投保人的個(gè)性化健康管理服務(wù)方案。數(shù)據(jù)顯示，Clover Health 變被動(dòng)治療為主動(dòng)預(yù)防的健康干預(yù)計(jì)劃使投保群體的入院率降低了15%—50%[19]。

可見，針對(duì)健康保險(xiǎn)行業(yè)面臨的困惑與痛點(diǎn)，健康保險(xiǎn)借助數(shù)字健康技術(shù)，積極推動(dòng)“保險(xiǎn)+醫(yī)療+科技+數(shù)據(jù)”四位一體的發(fā)展，設(shè)計(jì)一體化的解決方案，成為消費(fèi)者健康管理方案的供給方和管理方，涵蓋產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)控、事前健康管理、事中綠通服務(wù)、事后護(hù)理等全流程，是快速適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需求的必然。

（二）數(shù)字健康技術(shù)通過增強(qiáng)市場(chǎng)滲透促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

從國外健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀來看，以商業(yè)健康保險(xiǎn)為支柱，以數(shù)字科技聯(lián)動(dòng)多個(gè)平臺(tái)驅(qū)動(dòng)健康保險(xiǎn)變革，構(gòu)建健康保險(xiǎn)“線上線下”相融合的健康管理服務(wù)閉環(huán)是其發(fā)展趨勢(shì)。數(shù)字健康技術(shù)的引進(jìn)和運(yùn)用，一方面可以打通大健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，補(bǔ)齊健康保險(xiǎn)在產(chǎn)業(yè)鏈條上的短板，大幅度提升各個(gè)環(huán)節(jié)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平；另一方面還可以與醫(yī)療、養(yǎng)老等各行業(yè)實(shí)現(xiàn)共同聯(lián)動(dòng)，擴(kuò)展健康保險(xiǎn)的服務(wù)生態(tài)圈[20]。越來越多的健康保險(xiǎn)主體認(rèn)識(shí)到，作為數(shù)字化時(shí)代的核心生產(chǎn)要素，數(shù)字健康技術(shù)是未來商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的核心競(jìng)爭力。

首先，數(shù)字健康技術(shù)的應(yīng)用使健康保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展不再是單一險(xiǎn)種或單個(gè)行業(yè)的發(fā)展，而是基于價(jià)值鏈生態(tài)系統(tǒng)的融合發(fā)展。通過應(yīng)用數(shù)字健康技術(shù)，對(duì)健康保險(xiǎn)的運(yùn)營渠道、產(chǎn)品、場(chǎng)景進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建，打造了一個(gè)全新的商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)格局，推動(dòng)了健康保險(xiǎn)從難獲變?yōu)橐撰@，從低頻走向高頻，延伸了健康保險(xiǎn)的廣度、深度和密度[21]。此外，數(shù)字健康技術(shù)還改變了商業(yè)健康保險(xiǎn)精算、核保的邊界，人工智能釋放了精算師的大量勞動(dòng)力，且速度、效率與準(zhǔn)確性都大大提升，使個(gè)性化定制化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品成為可能，保險(xiǎn)覆蓋范圍由此全面拓展。在傳統(tǒng)商業(yè)健康保險(xiǎn)加速擁抱科技創(chuàng)新的前景下，保險(xiǎn)公司積極推動(dòng)內(nèi)部信息共享，與健康服務(wù)行業(yè)深度融合，可加速用戶觸達(dá)和提升客戶服務(wù)體驗(yàn)。

其次，數(shù)字健康技術(shù)利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，拓展了商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)渠道，特別是銷售渠道，擴(kuò)大了需求空間。以科技拓展業(yè)務(wù)，銷售渠道是保險(xiǎn)科技應(yīng)用的重要功能，在降低成本、提高效率、優(yōu)化用戶體驗(yàn)、促進(jìn)普惠保險(xiǎn)等方面有較大的價(jià)值，近些年大熱的互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)可以佐證這一說法。2019 年在人壽保險(xiǎn)等公司業(yè)務(wù)業(yè)績出現(xiàn)不同程度下滑的情況下，互聯(lián)網(wǎng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)一直保持高速增長，累計(jì)實(shí)現(xiàn)規(guī)模保費(fèi)收入236 億元，同比增長92%[22]。從深層次來看是精準(zhǔn)營銷?；诖髷?shù)法則定價(jià)的健康保險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)保障具有同質(zhì)性，難以迎合不同群體的保障需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營與大數(shù)據(jù)相結(jié)合，是最重要的應(yīng)用大數(shù)據(jù)的險(xiǎn)種之一，可以在用戶動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)、產(chǎn)品營銷、用戶信息管理與維護(hù)等方面進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)整合和深度分析，根據(jù)客戶不同風(fēng)險(xiǎn)狀況推送產(chǎn)品、核定價(jià)格、設(shè)計(jì)條款。

（三）數(shù)字健康技術(shù)通過優(yōu)化運(yùn)營體系促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展

商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營涉及保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、健康服務(wù)提供方及醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等政府職能主體，擴(kuò)大來看還包括潛在需求者及監(jiān)管部門等。這里的需求方指的是保單持有人，其具有健康服務(wù)和健康風(fēng)險(xiǎn)保障的雙重需求。供給方則有兩個(gè)，一個(gè)是為需求方提供“健康保險(xiǎn)”服務(wù)的保險(xiǎn)公司，另一個(gè)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠、藥店等“健康”服務(wù)提供者。涉及的這些利益方，相互依賴又相互獨(dú)立，或直接或間接聯(lián)系在一起。各方利益訴求不同，有些甚至是相互博弈的利益關(guān)系，保險(xiǎn)公司希望定價(jià)高一點(diǎn)、降低成本、提高效益，被保險(xiǎn)人希望得到物美價(jià)廉的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，作為患者的被保險(xiǎn)人希望獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有自身的利益考量，健康保險(xiǎn)的運(yùn)營面臨較多的挑戰(zhàn)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付成本與醫(yī)療費(fèi)用密切相關(guān)，這也是保險(xiǎn)公司運(yùn)營該險(xiǎn)種高度關(guān)注的核心問題之一。傳統(tǒng)模式下，保險(xiǎn)公司處于“兩頭管不到”的境地，在利益驅(qū)使下，患者的醫(yī)療行為及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為都有可能出現(xiàn)過度，使得健康保險(xiǎn)賠付成本上升。比如，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出于自身利益的考慮，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人非必要的健康服務(wù)需求等，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，使保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制難度加大。這樣的結(jié)果，短期看必然損害保險(xiǎn)公司的利益，長遠(yuǎn)來看不僅僅如此，還會(huì)損害健康保險(xiǎn)投保人的利益，因?yàn)橘r付成本最終都會(huì)通過定價(jià)調(diào)整反映到產(chǎn)品價(jià)格中，最終也會(huì)損害需求方的利益。

商業(yè)健康保險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的各方是一個(gè)有機(jī)整體，由于彼此之間存在著信息不對(duì)稱以及追求自身利益最大化等問題，其正常有效運(yùn)營，需要各方協(xié)同合作、互相監(jiān)督、獎(jiǎng)懲結(jié)合。通過規(guī)范健康保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、醫(yī)療服務(wù)提供及醫(yī)療費(fèi)用支付等，把各種成本盡可能降低，最終逐步提高全社會(huì)的健康保障水平。數(shù)字健康技術(shù)的應(yīng)用，可以在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)及時(shí)提供、醫(yī)療及診療行為監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用核算、違約責(zé)任承擔(dān)等方面發(fā)揮明顯作用，為這一目的的實(shí)現(xiàn)提供了有效路徑。保險(xiǎn)公司運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)，共同攜手打造一個(gè)涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、政府相關(guān)部門等的醫(yī)療健康管理閉環(huán)生態(tài)系統(tǒng)，覆蓋疾病預(yù)防、治療、健康服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格形成等全過程。

四、數(shù)字健康技術(shù)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的價(jià)值

受保障內(nèi)容單一、核保核賠流程冗長、營銷渠道粗放、人海戰(zhàn)術(shù)展業(yè)等因素影響，傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品呈現(xiàn)出被動(dòng)式購買的特征。在數(shù)字健康技術(shù)驅(qū)動(dòng)下，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品定價(jià)、銷售以及核保核賠等各個(gè)環(huán)節(jié)都產(chǎn)生了新的理念和模式，與傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)有較大的不同（見表1）。數(shù)字健康技術(shù)能夠放大健康保險(xiǎn)的價(jià)值影響力，改變健康保險(xiǎn)的經(jīng)營痛點(diǎn)。

表1 傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)與數(shù)字健康科技保險(xiǎn)的對(duì)比

（一）產(chǎn)品設(shè)計(jì)

精算是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)的核心與關(guān)鍵，其對(duì)健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)具有高度依賴性。投保人的身體健康數(shù)據(jù)及各地區(qū)不同年齡組、不同性別疾病發(fā)生率圖譜等醫(yī)療大數(shù)據(jù)是健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與開發(fā)中最為核心的關(guān)鍵問題，其直接制約健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)、產(chǎn)品的差異化發(fā)展以及健康保險(xiǎn)供給健康管理服務(wù)的水平與質(zhì)量。

區(qū)塊鏈上永久記錄不同場(chǎng)景下的用戶信息及行為習(xí)慣等大數(shù)據(jù)會(huì)成為健康保險(xiǎn)產(chǎn)品推出的科學(xué)依據(jù)。健康保險(xiǎn)可以依靠醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況的差異以及其中的規(guī)律，完成對(duì)個(gè)體的精準(zhǔn)畫像描述，判斷細(xì)分不同客戶群的風(fēng)險(xiǎn)偏好與保險(xiǎn)需求，開發(fā)針對(duì)單病種、特殊病種等在內(nèi)的精準(zhǔn)個(gè)性化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足不同層次消費(fèi)群體的健康保障需求。人工智能技術(shù)能夠利用其龐大的數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)模型，將產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計(jì)中的不同影響因素進(jìn)行量化，設(shè)計(jì)出更加貼合個(gè)體需求和市場(chǎng)需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的精算更為精準(zhǔn)，有利于保險(xiǎn)公司精確地評(píng)估各種風(fēng)險(xiǎn)，提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

（二）成本控制

一是賠付支出成本的控制。運(yùn)用醫(yī)療大數(shù)據(jù)、電子病歷及醫(yī)療診療一體化監(jiān)管平臺(tái)等數(shù)字健康醫(yī)療技術(shù)手段，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行智能監(jiān)控，保證健康保險(xiǎn)費(fèi)用支出的合理使用[23]，其有效性引起了健康保險(xiǎn)界的持續(xù)關(guān)注與實(shí)踐。例如，美國的Clover Health、Bright Health 等新型健康保險(xiǎn)公司，通過建立數(shù)據(jù)模型，分析健康大數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè)投保人未來重大疾病發(fā)生的概率并對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)控與干預(yù)，對(duì)疾病的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)行有效的控制，從而降低了醫(yī)療費(fèi)用的賠付支出。2018 年11 月美國最大的處方藥零售商和第二大藥品福利管理機(jī)構(gòu)CVS health 與美國第三大健康保險(xiǎn)公司安泰保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)合并融合后，幫助安泰保險(xiǎn)通過PBM 減少了不必要的醫(yī)療保險(xiǎn)支出。

二是運(yùn)營成本的控制。傳統(tǒng)經(jīng)營模式下，投保人對(duì)健康保險(xiǎn)的咨詢、核保與理賠等均通過人工方式解決，需要投入大量的人力，因此成本較高。人工智能技術(shù)能夠降低健康保險(xiǎn)的人力投入成本。智能機(jī)器人通過對(duì)健康保險(xiǎn)知識(shí)圖譜等的學(xué)習(xí)，能夠在線回答絕大多數(shù)用戶咨詢的問題，并且不受時(shí)間限制提供全天候服務(wù)，僅有機(jī)器人回答不了的少量問題才用人工來解決。埃森哲的一項(xiàng)研究顯示，健康保險(xiǎn)公司利用人工智能技術(shù)，將100 名職工的日常任務(wù)自動(dòng)化，可以節(jié)省1500 萬美元，在18 個(gè)月內(nèi)節(jié)省70億美元[24]。

（三）服務(wù)效率

人工智能、互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等技術(shù)手段的發(fā)展使投保人可以進(jìn)行智能核保、申請(qǐng)線上理賠等服務(wù)。運(yùn)用區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化與共識(shí)機(jī)制及人工智能技術(shù)，客戶可以在互聯(lián)網(wǎng)或是手機(jī)端自主投保，快速實(shí)現(xiàn)投保服務(wù)[25]，理賠也可以在智能合約下自動(dòng)發(fā)生，一旦滿足理賠條件便自動(dòng)觸發(fā)賠款流程，并可以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代位求償權(quán)的追索路徑，有效簡化結(jié)算流程。人工智能通過語音和圖像識(shí)別、機(jī)器學(xué)習(xí)及NLP技術(shù)，啟動(dòng)核賠規(guī)則以及大數(shù)據(jù)風(fēng)控模型，自動(dòng)提取審核信息，快速篩選理賠材料，完成智能核保與投保、理賠定損等服務(wù)[26]，提升客戶體驗(yàn)值，使投保人更加受益。2020 年新冠肺炎疫情期間，各家保險(xiǎn)公司利用現(xiàn)代科技簡化了實(shí)務(wù)單證的提取要求，做到一站式直賠。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大多數(shù)客戶提交理賠申請(qǐng)之后在當(dāng)天能夠完成理賠，最快的在5 分鐘之內(nèi)完成理賠。除此之外，人工智能對(duì)審核賠付中的欺詐行為效率也較高。人工智能通過量化不同的因素，在機(jī)器學(xué)習(xí)模型中使用特定算法，幾秒內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)核賠異常，提升了承保和理賠階段的效率，有效改善了投保人和保險(xiǎn)公司的關(guān)系。

（四）風(fēng)險(xiǎn)管控

智能可穿戴設(shè)備能夠使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得對(duì)投保人實(shí)時(shí)健康監(jiān)控和保障的數(shù)據(jù)收集，對(duì)投保人的疾病風(fēng)險(xiǎn)管控處于智能交互的核心地位。區(qū)塊鏈技術(shù)記錄了投保人與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間從銷售、核保到核賠與結(jié)算的所有交易。因此，在健康保險(xiǎn)中使用區(qū)塊鏈技術(shù)不僅能夠掌握投保人的個(gè)體健康信息、既往病史、病例等可靠、真實(shí)的核心數(shù)據(jù)，還增加了交易的透明度與信息的對(duì)稱性，使保單持有人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方始終可以訪問交易過程的所有環(huán)節(jié)信息，保護(hù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及客戶雙方的合法利益。

首先，區(qū)塊鏈可以降低道德風(fēng)險(xiǎn)與逆向選擇。保險(xiǎn)公司可以利用區(qū)塊鏈全網(wǎng)共證的信息特征，通過智能合約的自動(dòng)篩查功能驗(yàn)證個(gè)體的行為記錄，有效識(shí)別投保人的風(fēng)險(xiǎn)狀況。

其次，區(qū)塊鏈可以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。人工智能能夠通過系統(tǒng)中設(shè)定的校驗(yàn)規(guī)則或是其他風(fēng)險(xiǎn)因子自識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)塊鏈則通過利用分布式賬本建立起與客戶、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)相關(guān)交易方共同驗(yàn)證的信任機(jī)制，客戶的個(gè)人信息、身體健康狀況、體檢信息和住院醫(yī)療信息均可以在分布式賬本上得到驗(yàn)證，預(yù)防了欺詐和騙保的情況出現(xiàn)。

五、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)與數(shù)字健康技術(shù)融合的障礙

如前所述，數(shù)字健康技術(shù)與健康保險(xiǎn)的聯(lián)動(dòng)融合發(fā)展有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)的數(shù)字化轉(zhuǎn)型。但是，目前保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)推動(dòng)健康保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型發(fā)展上仍然存在一些障礙，制約了數(shù)字健康技術(shù)與健康保險(xiǎn)融合價(jià)值的發(fā)揮。

（一）健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的獲取障礙

健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展受健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的制約，其獲取數(shù)據(jù)困境體現(xiàn)在以下方面。一是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障部門難以與之共享數(shù)據(jù)。目前我國大部分經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院及醫(yī)保經(jīng)辦體系銜接不夠緊密，限制了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)地區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)的獲取，制約了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的精準(zhǔn)定價(jià)。由于醫(yī)院沒有與保險(xiǎn)公司主動(dòng)協(xié)同合作的動(dòng)機(jī)，受保護(hù)參保人的個(gè)人信息安全、系統(tǒng)對(duì)接成本較高及對(duì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)使用不信任的觀念等因素影響，其與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在信息系統(tǒng)層面對(duì)接的意愿不強(qiáng)，能夠與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共享的信息主要是參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療治療賬單等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保部門能夠獲得的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和片面性，能夠使用的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)非常有限，無法打破與醫(yī)保部門共享數(shù)據(jù)的壁壘，又不能夠介入被保險(xiǎn)人診療治療的全過程，這使相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的定價(jià)，與實(shí)際面臨的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生背離，難以實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的管控，帶來了發(fā)展的隱患。二是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)不齊全。我國經(jīng)營健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人的數(shù)據(jù)主要來源于公司內(nèi)部運(yùn)營記錄、投保人自主提供的個(gè)人健康信息、經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源對(duì)接數(shù)據(jù)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等，而投保人的既往診療治療等重要的健康數(shù)據(jù)及各地區(qū)不同年齡組不同性別疾病發(fā)生率等核心數(shù)據(jù)均由醫(yī)保部門及公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌控。三是數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。由于我國尚未出臺(tái)關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的政策文件，目前保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、藥企、健康管理機(jī)構(gòu)等主體形成的醫(yī)療數(shù)據(jù)，在數(shù)據(jù)定義及輸出格式等方面存在較大的差異，呈現(xiàn)出碎片化和片段化。即便保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從其他行為主體獲取了必需的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是由于數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)無法集成，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還需要對(duì)遷移、清洗的數(shù)據(jù)進(jìn)行充分的治理及加工，才能夠得到有用的數(shù)據(jù)信息。四是國家層面的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)尚未形成體系。由于我國是在近些年才開始把大數(shù)據(jù)列為國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的增長點(diǎn)、社會(huì)治理的重要工具，因此，國家的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展并不是很充分。可以說，數(shù)據(jù)壁壘始終是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)提供前置保障推動(dòng)健康管理服務(wù)轉(zhuǎn)型升級(jí)的核心問題，使得健康保險(xiǎn)依然難以突破其保障內(nèi)容單一的局面。

（二）移動(dòng)健康醫(yī)療人才儲(chǔ)備不足

商業(yè)健康保險(xiǎn)向健康服務(wù)融合發(fā)展高度依賴醫(yī)療大數(shù)據(jù)及對(duì)數(shù)據(jù)的分析。而商業(yè)健康保險(xiǎn)向健康管理服務(wù)延展的效果關(guān)鍵取決于數(shù)字健康人才隊(duì)伍及其專業(yè)技能水平。商業(yè)健康保險(xiǎn)與數(shù)字健康管理類似，是一門涉及統(tǒng)計(jì)學(xué)、人工智能、衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)等眾多學(xué)科的復(fù)合交叉型學(xué)科，對(duì)產(chǎn)品開發(fā)團(tuán)隊(duì)、營銷團(tuán)隊(duì)等人才隊(duì)伍有比較高的要求，需要具備扎實(shí)的專業(yè)保險(xiǎn)知識(shí)及掌握醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)、大數(shù)據(jù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)的復(fù)合型人才。隨著商業(yè)健康保險(xiǎn)外延不斷向大健康管理產(chǎn)業(yè)鏈延展，數(shù)字健康醫(yī)療等科技手段成為商業(yè)健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的重要技術(shù)支撐，大數(shù)據(jù)專家團(tuán)隊(duì)、運(yùn)動(dòng)保健醫(yī)生、營養(yǎng)專家團(tuán)隊(duì)、人工智能專家團(tuán)隊(duì)等用以支撐健康服務(wù)背后的人工智能算法研發(fā)和醫(yī)學(xué)服務(wù)的人才隊(duì)伍是商業(yè)健康保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型升級(jí)迫切需要的人才。以Clover Health 為代表的科技健康保險(xiǎn)公司，吸納了大批大數(shù)據(jù)與分析、云計(jì)算、醫(yī)療健康與科技等專業(yè)基礎(chǔ)扎實(shí)的員工。

目前我國在移動(dòng)健康醫(yī)療專業(yè)方面的人才是比較匱乏的。數(shù)字健康的發(fā)展使健康保險(xiǎn)同樣需要生物醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)、精算和計(jì)算機(jī)人才等跨學(xué)科的復(fù)合型人才。從現(xiàn)實(shí)來看，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)移動(dòng)健康醫(yī)療人才匱乏，這與整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)人才供需市場(chǎng)失衡有關(guān)。移動(dòng)健康、智慧醫(yī)療、醫(yī)療信息化、人工智能等產(chǎn)業(yè)的爆發(fā)式增長需要與之相關(guān)的專業(yè)人才，現(xiàn)實(shí)是目前僅有較少的高校能夠培養(yǎng)人工智能、醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療信息化等人才，難以滿足市場(chǎng)人才的需求。一是人才規(guī)模體量非常小，缺口嚴(yán)重。2020 年8 月工業(yè)和信息化部發(fā)布的《人工智能產(chǎn)業(yè)人才發(fā)展報(bào)告（2019—2020 年版）》指出，根據(jù)《新一代人工智能發(fā)展規(guī)劃》（國發(fā)〔2017〕35 號(hào)），要在2020 年實(shí)現(xiàn)人工智能核心產(chǎn)業(yè)規(guī)模超過1500 億元的目標(biāo)，預(yù)測(cè)當(dāng)前我國人工智能產(chǎn)業(yè)內(nèi)有效人才缺口達(dá)30 萬人。二是高校目前缺乏培養(yǎng)健康保險(xiǎn)復(fù)合型人才的師資力量。健康保險(xiǎn)如若要較好地使用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，就必須配備對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)及保險(xiǎn)理論知識(shí)體系扎實(shí)的數(shù)據(jù)分析師。從目前的高校專業(yè)設(shè)置來看，幾乎不存在培養(yǎng)同時(shí)具備這些專業(yè)復(fù)合人才的師資力量。因此，目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)領(lǐng)域人才招聘“懂算法不懂醫(yī)療”“懂醫(yī)療不懂算法”就不足為奇了。

（三）健康保險(xiǎn)應(yīng)用數(shù)字健康技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

盡管數(shù)字健康技術(shù)在健康保險(xiǎn)界的運(yùn)用可以優(yōu)化運(yùn)營，拓展健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈，發(fā)揮保險(xiǎn)姓“保”的社會(huì)價(jià)值，但也面臨一些風(fēng)險(xiǎn)。一是數(shù)據(jù)使用的安全性。通過可穿戴設(shè)備等收集的健康數(shù)據(jù)大多數(shù)是沒有采取任何安全加密措施的，處于裸奔狀態(tài)。健康保險(xiǎn)運(yùn)營與開發(fā)產(chǎn)品中會(huì)涉及客戶的臨床及非臨床等隱私數(shù)據(jù)，如何確保大數(shù)據(jù)在使用過程中存儲(chǔ)安全不被泄露，是必須解決的難點(diǎn)。二是來自醫(yī)院和個(gè)人的道德風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能決定了投保群體對(duì)健康保險(xiǎn)的逆向選擇始終是無法回避的問題。商業(yè)保險(xiǎn)公司獲取投保人健康信息的途徑有限，難以掌握投保人投保時(shí)的真實(shí)身體健康狀況，易引發(fā)因信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的逆向選擇動(dòng)機(jī)。在疾病診療的過程中，醫(yī)院受利益最大化驅(qū)動(dòng)容易產(chǎn)生過度診療行為。投保群體的逆向選擇及來自醫(yī)院和投保群體合謀的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)推高了健康保險(xiǎn)的成本價(jià)格，健康保險(xiǎn)盈利能力薄弱，不少健康保險(xiǎn)是虧損的。為了降低損失風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能通過較多的預(yù)設(shè)限制條件、高昂的保費(fèi)、苛刻的條款，把高風(fēng)險(xiǎn)群體排除在外，只對(duì)健康群體進(jìn)行承保。三是基因檢測(cè)技術(shù)使用的倫理性與安全性?；驒z測(cè)技術(shù)通過客戶的家族遺傳史等信息預(yù)測(cè)某些疾病發(fā)生的概率，受到了健康保險(xiǎn)差異化產(chǎn)品開發(fā)的重視。然而，基因檢測(cè)技術(shù)在健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用也有可能把一部分有家族遺傳病史的人排除在承保群體外。因此，基因檢測(cè)技術(shù)在健康保險(xiǎn)中的運(yùn)用受到了來自倫理和安全兩方面的制約。除此之外，基因檢測(cè)技術(shù)在法律上還可能涉及對(duì)用戶隱私權(quán)的侵犯，這些都需要國家在法律上進(jìn)一步界定，確保個(gè)人隱私不受侵犯。

六、數(shù)字健康技術(shù)在我國商業(yè)健康保險(xiǎn)中運(yùn)用的建議

新冠肺炎疫情防控凸顯了數(shù)字健康技術(shù)的重要性，也帶來了商業(yè)健康保險(xiǎn)需求的激增。推動(dòng)數(shù)字健康技術(shù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)融合發(fā)展，對(duì)于提升個(gè)體健康素質(zhì)，提高國家整理健康水平具有重要意義。針對(duì)存在的問題，提出以下建議。

（一）企業(yè)層面

一是加快數(shù)字化轉(zhuǎn)型。保險(xiǎn)公司要高度重視公司數(shù)字化方面存在的短板，把數(shù)字化轉(zhuǎn)型作為戰(zhàn)略項(xiàng)目和“一把手”工程，徹底解決好系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計(jì)、科技研發(fā)能力提升、核心系統(tǒng)自主管控、數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值提升、外部數(shù)據(jù)整合、內(nèi)部協(xié)同優(yōu)勢(shì)發(fā)揮及系統(tǒng)迭代創(chuàng)新快速響應(yīng)市場(chǎng)和客戶需求變化能力等重大問題。二是強(qiáng)化數(shù)字健康技術(shù)應(yīng)用。健康保險(xiǎn)市場(chǎng)會(huì)隨著5G 等新興數(shù)字技術(shù)的出現(xiàn)與運(yùn)用產(chǎn)生新的變化。健康保險(xiǎn)主體應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際，通過自建、并購或是合作等形式加快與數(shù)字科技的融合，建立適應(yīng)數(shù)字健康技術(shù)發(fā)展需求的管理機(jī)制及激勵(lì)機(jī)制，促使新興技術(shù)快速轉(zhuǎn)化并應(yīng)用至健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，激活新一代健康數(shù)字技術(shù)落地應(yīng)用的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。三是加強(qiáng)數(shù)字化能力建設(shè)。保險(xiǎn)公司管理層要把數(shù)字化能力作為戰(zhàn)略投資來看待，確立新思維，從多個(gè)層面進(jìn)行系統(tǒng)轉(zhuǎn)型變革。搭建數(shù)字化的組織管理架構(gòu)，培育和引進(jìn)數(shù)字化專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)，形成與外部緊密合作的開放體系，建立適應(yīng)數(shù)字化發(fā)展的企業(yè)文化。

（二）政府層面

一是搭建醫(yī)療信息共享平臺(tái)。這項(xiàng)工作涉及政府主管部門、醫(yī)院、藥企、保險(xiǎn)公司、醫(yī)保機(jī)構(gòu)及參保群體等多方主體，目的是要實(shí)現(xiàn)信息多方即時(shí)共享，必須由政府牽頭組織、加強(qiáng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各方、強(qiáng)力推進(jìn)，把健康保險(xiǎn)各主體納入健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)?？梢韵却罱ㄊ〖?jí)層面的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享信息平臺(tái)，再構(gòu)建國家級(jí)層面的數(shù)據(jù)平臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)全省乃至全國數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。二是加強(qiáng)健康數(shù)據(jù)治理。所謂數(shù)據(jù)治理，主要是科學(xué)安排數(shù)據(jù)的采集整理與分析，并兼顧合規(guī)、隱私保護(hù)及信息安全等。建議加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，以前瞻性的視野，統(tǒng)一健康數(shù)據(jù)及健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)易采集、可共享、能打通、好運(yùn)用。加快健康數(shù)據(jù)保護(hù)統(tǒng)一立法，積極應(yīng)用區(qū)塊鏈技術(shù)對(duì)所存儲(chǔ)的共享數(shù)據(jù)進(jìn)行加密保護(hù)[27]，在防范保險(xiǎn)欺詐、追蹤醫(yī)療記錄、加強(qiáng)隱私保護(hù)、維護(hù)數(shù)據(jù)安全等方面持續(xù)突破。三是完善商業(yè)健康保險(xiǎn)數(shù)字化管理相關(guān)制度。在產(chǎn)品開發(fā)方面，支持保險(xiǎn)公司依托數(shù)字健康技術(shù)和自身經(jīng)營管理能力設(shè)計(jì)針對(duì)不同區(qū)域性、不同健康狀況人群的細(xì)分領(lǐng)域商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在銷售方面，支持保險(xiǎn)公司線上跨區(qū)域銷售疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，便利客戶獲取多樣化的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在理賠方面，支持保險(xiǎn)公司運(yùn)用人工智能、遠(yuǎn)程查勘等技術(shù)開展線上理賠。

（三）政策層面

一是加大對(duì)數(shù)字健康技術(shù)投入的稅收支持力度。當(dāng)前，保險(xiǎn)公司數(shù)字健康技術(shù)方面的費(fèi)用支出在管理費(fèi)用中體現(xiàn)，但開展這類數(shù)字化轉(zhuǎn)型，需要將現(xiàn)有技術(shù)結(jié)合業(yè)務(wù)場(chǎng)景進(jìn)行二次研發(fā)，建議相關(guān)部門出臺(tái)政策，將這部分投入納入研發(fā)費(fèi)用核算，并給予一定的稅前加計(jì)扣除比例，以減輕企業(yè)的稅賦負(fù)擔(dān)。二是對(duì)定制化健康險(xiǎn)產(chǎn)品給予稅收支持。商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有益且必要補(bǔ)充，政府近年來積極倡導(dǎo)并大力支持，2017 年開始在全國推廣稅優(yōu)型健康險(xiǎn)，取得了一定成效。保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)用數(shù)字健康技術(shù)開發(fā)的個(gè)性化、定制化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更能契合消費(fèi)者需求，提高整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障水平，建議將其納入稅收優(yōu)惠政策范圍；同時(shí)，在滿足一定條件下，允許投保人在退休前使用醫(yī)保個(gè)人賬戶購買定制化的商業(yè)健康保險(xiǎn)、支付個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，以鼓勵(lì)中青年群體參保。三是給予健康醫(yī)療信息共享平臺(tái)資金支持。采取政府補(bǔ)、政策減、企業(yè)出、市場(chǎng)籌、銀行貸等辦法，積極籌措搭建健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用共享平臺(tái)的資金。四是推動(dòng)數(shù)字健康技術(shù)使用的行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)等方面的自律與監(jiān)管。

七、結(jié)語

數(shù)字健康技術(shù)不僅是可以促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障功能、服務(wù)方式、控費(fèi)目標(biāo)等實(shí)現(xiàn)的重要技術(shù)支撐，也是健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展的中堅(jiān)力量。對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，競(jìng)爭的內(nèi)容正在以健康險(xiǎn)產(chǎn)品為核心向以數(shù)字科技為核心的健康服務(wù)業(yè)上下游不斷延伸。因此，在健康保險(xiǎn)向健康管理延展服務(wù)的過程中必須要充分發(fā)揮數(shù)字健康技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，才能夠使健康保險(xiǎn)為個(gè)體供給精準(zhǔn)個(gè)性化的健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)與健康管理服務(wù)之間的良性互動(dòng)和閉環(huán)管理，從而重塑健康保險(xiǎn)姓“?！钡谋举|(zhì)屬性。