王莉 鄧意志 徐慧

( 長沙衛(wèi)生職業(yè)學院 湖南 長沙 410005)

腸結核是一種特異性的腸道感染性疾病，由結核分枝桿菌感染引起，特別是人型結核分枝桿菌感染，是一種常見的肺外結核病，主要影響回腸和結腸，導致胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉。腸結核雖有明確的病因，但至今仍沒有敏感性、特異性、準確性均高且經濟實用的特異性指標用于診斷。在我國，腸結核屬消化系統(tǒng)腸道疾病，近年來在腸結核發(fā)病率呈上升趨勢。腸結核的臨床表現(xiàn)無特異性，與腸道多種疾病類似。雖有明確的病因，但臨床檢出率低，內鏡學、影像學表現(xiàn)特異性低，增加了診斷難度，常導致多種其他疾病如腸白塞病被誤診為腸結核。腸結核的診斷標準[1]：滿足以下至少一項標準即可確診為腸結核：①腸壁或腸系膜淋巴結可見干酪性壞死性肉芽腫證據(jù)；②病變組織病理檢查找到結核桿菌；③病變處組織培養(yǎng)結核桿菌陽性；④有腸結核的臨床表現(xiàn)、內鏡改變、影像學和手術證據(jù)，并證實有其他部位結核；⑤對抗結核治療有反應，以后無腸結核復發(fā)的臨床表現(xiàn)、內鏡改變、影像學和手術依據(jù)。腸白塞病的診斷標準：白塞病診斷標準采用1989 年國際白塞病委員會提出的診斷標準：①反復發(fā)作的口腔潰瘍，1 年內不少于3 次；②反復發(fā)作的生殖器潰瘍；③眼睛病變：前后葡萄膜炎、視網膜血管病變等；④皮膚損傷：結節(jié)性紅斑、膿性丘疹等；⑤皮膚針刺試驗陽性。5 項中第1 項必備，加上其余4 項中的任意2 項，可診斷為白塞病[2]。腸白塞病的診斷：除需臨床表現(xiàn)符合白塞病診斷標準外，還應在內鏡下發(fā)現(xiàn)末端回腸橢圓形樣潰瘍或是發(fā)現(xiàn)結直腸、小腸的炎癥和潰瘍性病灶。在我國，腸結核近20 年的發(fā)病率在全世界均呈增加趨勢[3,4]，易導致腸結核被誤診為腸白塞氏病。據(jù)報道被誤診為腸結核的腸白塞氏病的誤診率為1/8[5]～6/19[6]。由于腸白塞病與腸結核病因不同，其治療方法也不同，其中腸結核的主要治療方法是使用抗結核藥物，腸白塞病的主要治療方法是使用激素或免疫抑制劑。對腸白塞病錯誤的使用抗結核藥物會出現(xiàn)結核藥物不良反應，且會延誤上述疾病的治療，嚴重時可致命。

腸白塞氏病是一種全身性、慢性復發(fā)性、血管炎性疾病，目前病因不明確，其主要臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作性口腔潰瘍，反復生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變，本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，好發(fā)年齡為16 ～40 歲[7]。累及消化道出現(xiàn)腸道潰瘍者稱為腸白塞病，在白塞病中的發(fā)病率4%～5%[7,8]。腸道病變在小血管上時表現(xiàn)為潰瘍，在大血管上時表現(xiàn)為缺血或梗死。腸白塞病沒有特異性的檢查方法，且各個系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時間不一，部分患者可表現(xiàn)出與腸結核相似的臨床表現(xiàn)及腸道病變特點，以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，而其他系統(tǒng)表現(xiàn)不明顯時，容易導致誤診誤治。腸白塞氏病與腸結核的主要差異為：

1.臨床表現(xiàn)和一般情況

（1）發(fā)病年齡：腸白塞病常見于青年人，男女發(fā)病率相當，在老年人和兒童中少見；腸結核最常見于青年女性，但其他各個年齡男女均可以出現(xiàn)。（2）臨床表現(xiàn)：腸白塞病和腸結核均以腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，腹痛為腸白塞病最常見的臨床癥狀，便血情況較腸結核多見；兩種均可出現(xiàn)發(fā)熱，都以低熱為主，腸結核主要為午后低熱。（3）消化道并發(fā)癥：腸白塞病可出現(xiàn)消化道出血、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥，而腸結核極少發(fā)生消化道出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（4）兩種病變均以回盲部潰瘍病變多見，均可累及多腸段，腸白塞病變主要位于系膜側，腸結核病變沿著腸壁淋巴管走形。（5）腸白塞病發(fā)病無明顯特異性，可表現(xiàn)為病情加重與病情緩解交替出現(xiàn)。而腸結核無此特點。

2.實驗室檢查

（1）腸白塞病血清學檢查無明顯特異性，與腸結核一樣均可出現(xiàn)貧血、C 反應蛋白升高、血沉增快等表現(xiàn)，腸白塞病可出新白細胞及中性粒細胞百分比增高，腸結核中白細胞總數(shù)一般正常，淋巴細胞百分比常偏高。（2）在白塞病中可出現(xiàn)ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等自身免疫性抗體陽性，而腸結核少見；（3）腸白塞病針刺陽性率高，吳鑫蓮等報道腸白塞病針刺反應陽性達到64.9%[9]。針刺反應是白塞病特異性表現(xiàn)，陽性反應與疾病受累部位無明顯相關，但與疾病活動度有關[10]。（4）結核菌素試驗在腸白塞病和腸結核中陽性率均比較高。有研究[11]表明結核感染可能是白塞病的誘因。且腸白塞病可伴發(fā)肺結核或既往可有肺結核病史，需注意仔細鑒別。（5）腸白塞病一般可出現(xiàn)其他部位或其他系統(tǒng)損害，如反復的口腔潰瘍、眼炎、皮膚病變等有助于其鑒別診斷。這些病變可能不同時出現(xiàn)，需仔細詢問病史。

3.影像學表現(xiàn)

腸白塞和腸結核病變最常見的部位均為回盲部，兩者消化道造影均可見多節(jié)段性病變，腸白塞以累及回盲部及回腸末端最多見，且可同時累及上下消化道。腸結核一般累及小腸段，且很少同時累及上下消化道。腸白塞病病變類型多形性，包括多發(fā)性不規(guī)則龕影、黏膜皺襞粗大不規(guī)則、腸腔狹窄、充盈缺損、腸壁僵硬、腸壁水腫、瘺管形成，其中以多發(fā)性不規(guī)則龕影最多見。X 線鋇劑造影或鋇劑灌腸對腸結核診斷具有重要意義，潰瘍型腸結核腸道多有激惹現(xiàn)象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，為跳躍征象。腸結核可合并腸系膜淋巴結核，對于同時存在肺部病灶時需仔細甄別。

4.內鏡表現(xiàn)

腸白塞病病變范圍廣泛，從食管到直腸均可受累，主要位于回盲部，可同時累及多個腸段，同時累及腸段主要為回盲部和回腸末端，也可同時累及上下消化道。張定國等人17 例腸白塞病研究顯示腸白塞病病變部位以回盲部最多見，病變率高達65%[12]。腸結核主要病變部位也為回盲部，腸白塞病病變主要位于系膜側，腸結核病變沿淋巴管走形分布。兩者鏡下病變均以潰瘍?yōu)橹?，腸白塞病潰瘍表現(xiàn)為阿弗他潰瘍和火山口狀潰瘍及穿鑿樣潰瘍，也可見孤立深大潰瘍。病變可單獨或同時出現(xiàn)，其潰瘍深淺不一，形狀以圓形和類圓形多見，也可呈不規(guī)則形，潰瘍深者易發(fā)生穿孔。腸結核病變主要位于回盲部，其他部位也可累及，其潰瘍主要為環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，性狀不規(guī)則，并可見假性息肉形成，常與周圍組織粘連，極少發(fā)生穿孔。

5.病理檢查

腸白塞病的基本病變?yōu)檠苎?，各級血管均可受累，為血管增多、管壁增厚、纖維素樣壞死、炎性細胞浸潤等改變。消化道黏膜組織病理為非特異性急性或慢性炎，表現(xiàn)為炎性細胞浸潤、潰瘍及炎性肉芽組織形成、炎性組織壞死改變。潰瘍型腸結核的黏膜下層閉鎖，可有閉塞性血管炎表現(xiàn)，腸結核的主要病理表現(xiàn)為肉芽腫性病變，如找到干酪樣肉芽腫或抗酸桿菌可確定診斷，但抗酸桿菌陽性率低。

6.治療方法及轉歸

腸白塞病主要應用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，需長期藥物維持。生物制劑如α-腫瘤壞死因子拮抗劑已開始應用于臨床上常規(guī)治療無效的腸白塞病，有研究表明英夫利西治療激素及傳統(tǒng)免疫抑制劑治療無效的腸白塞病效果較好，但仍需進一步觀察其療效及不良反應。手術治療要非常慎重，除非合并消化道穿孔、潰瘍大出血時方可考慮行手術治療。該病病情嚴重時可導致死亡，故早期診斷及早期治療對腸白塞病的預后有極大的幫助。由于本病發(fā)病率低，病變不典型，各癥狀不同時出現(xiàn)，且間隔時間長短不一及接診醫(yī)生對本病了解不足易造成誤診、漏診。而腸結核主要應用抗結核藥物治療，是一種可完全治愈的疾病，治療時間長，原則是：早期用藥，堅持聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程抗結核藥物治療。注意并發(fā)癥治療，如不完全性腸梗阻，腸穿孔、腸出血等。必要時手術治療。當兩者診斷困難時可考慮行抗結核治療。但抗結核藥物有一定的副作用，且可能延誤腸白塞病病情，需慎重考慮。