雷亞亞，陳 晶，張 莉，王 巖，王海濤**

1 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 制劑中心，銀川 750004；2 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，西安 710004

多形擬桿菌 （Bacteroides thetaiotaomicron，BT）是一種專性厭氧、革蘭陰性桿菌，屬于擬桿菌屬，主要分布在人、鼠及豬的腸道內(nèi)，是回腸末段及結(jié)腸遠(yuǎn)端的優(yōu)勢(shì)菌群[1]。擬桿菌為腸道共生菌，當(dāng)其正常的微生態(tài)平衡被打破時(shí)可引起內(nèi)源性感染[2]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)多形擬桿菌研究主要集中在糖代謝方面，而關(guān)于其導(dǎo)致的血流感染研究甚少。本院收治一例伴有多形擬桿菌血流感染的直腸潰瘍患者，通過(guò)臨床藥師協(xié)助醫(yī)生制定抗感染方案，疾病得到了有效控制。

1 病例概況

患者女，58 歲，20 多年前診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予以糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療，癥狀緩解，后多次就診，先后使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯聯(lián)合硫酸羥氯喹及醋酸潑尼松治療。1 月前受涼后出現(xiàn)腹瀉，7～8 次/日，為稀水樣便，伴有腹痛、腹脹、下腹墜脹感，且有惡心、嘔吐，外院給予腸炎寧、左氧氟沙星片、蒙脫石散治療，上述癥狀稍好轉(zhuǎn)，隨后來(lái)本院治療，行結(jié)腸鏡檢查提示為直腸潰瘍?；颊吒哐獕翰∈? 年余，血壓多在160/100 mmHg。體檢：體溫37.6 ℃，脈搏68 次/分，呼吸20 次/分，血壓106/68 mmHg；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.62×109/L↑，血紅蛋白濃度103 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)131×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87.11%↑。考慮消化道感染可能大，故經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染。病程期間患者反復(fù)發(fā)熱，抗感染效果不佳。血培養(yǎng)回報(bào)多形擬桿菌陽(yáng)性，降鈣素原（PCT）4.035 ng·mL-1，遂請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，調(diào)整抗感染方案。

2 診 療

2.1 會(huì)診分析及建議

（1）患者血培養(yǎng)明確為多形擬桿菌陽(yáng)性。根據(jù)《熱病》指南[3]，擬桿菌屬感染首選甲硝唑或哌拉西林他唑巴坦，故推薦甲硝唑首劑1 g，之后0.5 g q6h抗感染治療。

（2）患者使用甲硝唑后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.45×109/L，PCT 2.084 ng·mL-1，感染指標(biāo)有所下降，但仍稍有發(fā)熱。再次會(huì)診，考慮病原菌對(duì)甲硝唑的敏感性降低，綜合患者抗菌藥物的使用史及其感染程度，建議聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染，力求使用兩種不同作用機(jī)制的抗菌藥物、增強(qiáng)抗菌效果。

2.2 會(huì)診后調(diào)整抗感染方案

會(huì)診后調(diào)整方案為甲硝唑（0.5 g q6h）聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦鈉（4.5 g ivg tt q8h）抗感染。

2.3 患者轉(zhuǎn)歸

上述兩藥聯(lián)用8 天后，患者體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.80%，PCT 0.138 ng·mL-1，感染指標(biāo)PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，血培養(yǎng)陰性，提示抗感染治療有效。

3 討論

BT 是一種革蘭陰性厭氧桿菌，屬于擬桿菌屬，廣泛存在于哺乳動(dòng)物體內(nèi)，是人類腸道內(nèi)的主要細(xì)菌之一，通常被認(rèn)為是胃腸道中的共生菌群，被作為哺乳動(dòng)物體內(nèi)細(xì)菌的代表、來(lái)表達(dá)宿主與微生物之間的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝共生關(guān)系[4]。當(dāng)其正常的微生態(tài)平衡被打破時(shí)可引發(fā)內(nèi)源性感染。Kanaujia R 等[5]報(bào)道了一位由多形擬桿菌血流感染引起的中耳炎患者，病原菌診斷明確后，使用甲硝唑500 mg q12h治療10 天，癥狀好轉(zhuǎn)，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

腸道是人體首位的細(xì)菌庫(kù)，正常情況下，腸黏膜表面生長(zhǎng)著多形擬桿菌等厭氧菌，它們通過(guò)黏附作用與腸上皮細(xì)胞緊密結(jié)合，形成腸黏膜屏障，抵御、排斥外源性致病菌的入侵，同時(shí)還可激活腸道免疫系統(tǒng)，防止腸腔內(nèi)有害物質(zhì)穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)。若腸黏膜屏障功能障礙，會(huì)導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位[6]。而引起此功能障礙的因素有創(chuàng)傷、燒傷、腸梗阻、膽管梗阻、急性胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑、電離輻射等[7]。厭氧菌是引起血流感染的少見(jiàn)病原菌，它在人體腸道、口腔、泌尿生殖道正常菌群中占優(yōu)勢(shì)，當(dāng)人體免疫功能減退、局部皮膚黏膜破壞，或不適當(dāng)?shù)厥褂每咕幬飳?dǎo)致菌群失調(diào)時(shí)，均可誘發(fā)厭氧菌的內(nèi)源性感染[8]。

本例患者“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”達(dá)20 余年，長(zhǎng)期接受激素及免疫抑制劑治療，處于免疫抑制狀態(tài)，腸道菌群失調(diào)，腸道黏膜屏障功能障礙，細(xì)菌移位，細(xì)菌入血，故引發(fā)菌血癥。

近年來(lái)厭氧菌血流感染呈上升趨勢(shì)，甲硝唑是治療厭氧菌的首選藥物，但由于抗菌藥物的廣泛使用，厭氧菌的耐藥性也逐年增高，甚至出現(xiàn)對(duì)咪唑類和碳青霉烯類藥物的耐藥[8]。由于厭氧菌血流感染的重癥患者合并混合性感染的可能性大，因此，甲硝唑單獨(dú)抗厭氧菌的治療效果有限，應(yīng)聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。甲硝唑?qū)傧趸溥蝾惡铣煽咕?，通過(guò)抑制細(xì)菌DNA 的合成，干擾細(xì)菌的生長(zhǎng)、繁殖，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡。哌拉西林他唑巴坦是由青霉素類抗菌藥物哌拉西林和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦組成的復(fù)方藥物，通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮殺菌作用，適用于治療包括多形擬桿菌在內(nèi)、引起的中度至重度感染。兩種不同作用機(jī)制的抗菌藥物聯(lián)合使用，起到協(xié)同增效的作用。

本案例中，臨床藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，以抗菌藥物合理選擇為切入點(diǎn)，依據(jù)相關(guān)“指南”、專家共識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參與臨床治療方案的制定，為患者安全用藥提供了保障。