吳 玲，王振山，謝 龍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院，南京 210024

高血壓病是常見(jiàn)的心血管疾病，是腦卒中、冠心病、心腎功能衰竭的主要發(fā)病因素，也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前我國(guó)約有2 億高血壓病患者，約占全球高血壓病總?cè)藬?shù)的1/5。高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)；但人們對(duì)高血壓的知曉率、治療率和控制率卻處于較低水平[1]。老年高血壓患者常有多種疾病和多重危險(xiǎn)因素并存、合并用藥種類多等特點(diǎn)。有研究顯示，每增加1 種慢性病，多重用藥風(fēng)險(xiǎn)增加1.3 倍[2]。多重用藥的老年患者存在用藥間隔隨意、使用方法錯(cuò)誤等狀況[3]。本研究通過(guò)藥師參與老年高血壓患者的治療團(tuán)隊(duì)，對(duì)其進(jìn)行用藥教育，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，以期證實(shí)藥師參與老年高血壓患者慢病管理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018 年10 月至2019 年3 月，選擇本院門診高血壓患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010 年《中國(guó)高血壓防治指南診斷》的標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥65 歲；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常，溝通無(wú)障礙；④患者對(duì)此次研究?jī)?nèi)容充分了解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙不能配合評(píng)估測(cè)試的患者；②有精神障礙者；③重癥或終末疾病及癌癥患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未完成隨訪者；②失聯(lián)患者；③死亡患者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組100例，兩組患者的年齡、性別、病程及高血壓分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

干預(yù)組由藥師通過(guò)電話隨訪或者藥學(xué)門診咨詢的方式進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)，隨訪時(shí)間每月一次，持續(xù)12 月。對(duì)照組只在發(fā)藥窗口接受常規(guī)用藥指導(dǎo)，不作隨訪。隨訪結(jié)束后兩組患者均接受用藥依從性、高血壓知識(shí)知曉率、血壓控制率調(diào)查。給予兩組患者發(fā)放高血壓相關(guān)知識(shí)和用藥依從性調(diào)查問(wèn)卷，建立用藥檔案，并對(duì)用藥方案進(jìn)行評(píng)估，其內(nèi)容：①患者疾病情況：高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)因素、合并癥等；②用藥情況：具體藥物種類、用法用量、服藥依從性、是否經(jīng)常換藥、換藥原因、是否出現(xiàn)不良反應(yīng)等；③行為狀況：吸煙史、飲酒史、生活習(xí)俗、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等；④知識(shí)文化水平：學(xué)歷、學(xué)習(xí)能力、對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)水平等。如發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)性問(wèn)題，藥師與醫(yī)師溝通，確定患者目前用藥方案的合理性，經(jīng)醫(yī)師同意后進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，內(nèi)容為：①藥師與醫(yī)師共同制定和調(diào)整的用藥方案，注重個(gè)體差異，聽(tīng)取患者提出的問(wèn)題，根據(jù)藥理學(xué)、藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，給予用藥指導(dǎo)，講解藥物的用法用量、服用方法、不良反應(yīng)等的注意事項(xiàng),使患者掌握科學(xué)的用藥方法；②向患者宣傳高血壓基礎(chǔ)知識(shí)、血壓自我監(jiān)測(cè)、生活方式管理、飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、情緒調(diào)適等，指導(dǎo)自我管理，鼓勵(lì)家屬支持配合等；③提高用藥依從性，對(duì)患者的血壓控制水平及用藥依從性進(jìn)行記錄，督促按時(shí)用藥，避免出現(xiàn)漏服、忘服的情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血壓控制率 糖尿病患者血壓<130/80mmHg；其余患者血壓<140/90 mmHg。收縮壓和舒張壓均在血壓達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)為控制，否則屬未控制。

1.3.2 高血壓認(rèn)知水平 采用自制問(wèn)卷調(diào)查患者對(duì)高血壓的認(rèn)知水平，問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)疾病認(rèn)知和用藥知識(shí)兩方面，≥60 分為及格，≥80 分為良好。

1.3.3 用藥依從性 采用改良的Morisky 問(wèn)卷[4]調(diào)查：①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②您是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)您自覺(jué)病情改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)您服藥后自覺(jué)癥狀加重時(shí)是否曾停藥？以上4 個(gè)問(wèn)題回答均為否定，為依從性佳；在4 個(gè)問(wèn)題中只要有1 個(gè)問(wèn)題回答肯定，屬依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，同組資料前后采用McNemar 檢驗(yàn),等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

干預(yù)組脫落13 例，對(duì)照組脫落7 例，總脫落率為10.00%（20/200）。最終納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)為180例，即干預(yù)組87 例、對(duì)照組93 例。年齡最小67 歲，最大89 歲，平均（78.57±5.27）歲。包括高血壓在內(nèi)，有98.30%的患者有兩種或兩種以上的慢性疾病，慢病種數(shù)平均（5.11±1.69）種，服用藥物種類≥5 種達(dá)87.20%，人均用藥（7.31±2.36）種。

2.2 隨訪情況

本研究期間藥師為干預(yù)組提供咨詢共計(jì)1044次，其中面對(duì)面咨詢635 次（60.8%），電話隨訪409次（39.2%）。發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)習(xí)慣問(wèn)題共59 例次，其中用藥方法錯(cuò)誤5 例次（7.9%），內(nèi)中4 例次為控釋片或膠囊掰開(kāi)服用、1 例次為用藥時(shí)間不當(dāng)。6 例次（9.5%）為藥物用量不適宜，包括藥物劑量和用藥頻次。患者漏服藥物5 例次（7.9%），其中3 例次為藥師隨訪發(fā)現(xiàn)，2 例次自行發(fā)現(xiàn)前來(lái)咨詢。存在重復(fù)用藥12 例次（19.0%），其中同種藥品不同商品名3 例次，復(fù)合制劑包含同樣成分9 例次（4 例次為中成藥）?；颊咦孕懈挠盟幏桨? 例次（7.9%），包括停藥2 例次、自服其他降壓藥1 例次，擅自更改劑量2例次。藥品選擇不當(dāng)23 例次（36.6%），其中選藥不適宜5 例次，存在藥物相互作用18 例次。療程問(wèn)題2 例次（3.2%）。其他問(wèn)題2 例次（3.2%），為服用抗凝藥未規(guī)律監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。藥師共提出用藥方案調(diào)整建議為57 次，醫(yī)生采納建議為45次，采納率78.9%。對(duì)照組調(diào)整降壓藥物治療方案22 次，均為醫(yī)師調(diào)整或者自行調(diào)整。

2.3 兩組血壓控制水平比較

干預(yù)前后兩組血壓控制水平見(jiàn)表1。干預(yù)組血壓控制率與干預(yù)前對(duì)比有明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；組間對(duì)比干預(yù)組改善情況明顯好于對(duì)照組（P<0.05），且干預(yù)組血壓控制情況持續(xù)改善。說(shuō)明藥學(xué)干預(yù)策略正確且具有持續(xù)性效果。見(jiàn)圖1。

表1 兩組血壓控制水平比較[n(%)]

2.4 兩組高血壓相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分比較

干預(yù)前后，兩組對(duì)高血壓相關(guān)知識(shí)的對(duì)比見(jiàn)表2。干預(yù)組經(jīng)過(guò)規(guī)范化的知識(shí)宣教和藥物治療管理后,對(duì)高血壓疾病的認(rèn)知水平和藥物正確的使用方法、給藥時(shí)機(jī)及用藥的注意事項(xiàng)、藥品不良反應(yīng)等方面的認(rèn)識(shí)都有顯著提高。

表2 兩組高血壓相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷得分比較[n(%)]

2.5 兩組用藥依從性比較

結(jié)合隨訪時(shí)患者的咨詢情況和用藥依從性問(wèn)卷，判斷患者在干預(yù)期間的依從性。兩組比較結(jié)果見(jiàn)表3。干預(yù)組經(jīng)藥學(xué)宣教，減少了漏服、忘服以及隨意停藥、換藥等情況發(fā)生，提高了用藥依從性。

表3 兩組用藥依從性比較[n(%)]

3 討論

目前我國(guó)高血壓患者絕對(duì)數(shù)量較多，知曉率、治療率和控制率較低，患者由于缺乏和醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，用藥知識(shí)欠缺，同時(shí)生活方式、心理因素、用藥依從性等也影響著高血壓病的治療效果。本研究表明，藥師參與高血壓防治管理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)其藥學(xué)服務(wù)后，干預(yù)組血壓控制率顯著提高，對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知，以及依從性都顯著好于對(duì)照組，說(shuō)明藥學(xué)服務(wù)和用藥科普教育能夠促進(jìn)患者持續(xù)、合理使用降壓藥物，提高其療效。

本院門診患者大多為高齡患者，老年人認(rèn)知水平和記憶力下降，容易出現(xiàn)漏服、誤服、重復(fù)用藥的情況，導(dǎo)致用藥依從性不佳。除了教育患者遵照醫(yī)囑，按照規(guī)定劑量服藥，避免隨意停藥、換藥外，還需鼓勵(lì)家屬配合支持。與中青年患者相比，老年人生理功能減退，導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的改變。藥物治療需根據(jù)老年患者的個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整。此外，老年高血壓患者多病共存，多重用藥比例高。研究顯示，隨著處方藥物數(shù)量的增加，潛在的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加[5]。聯(lián)合用藥還會(huì)增加藥物的相互作用，如奧美拉唑和氯吡格雷合用，前者通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)CYP450 酶減少后者的活性代謝產(chǎn)物，對(duì)此藥師建議換用影響較小的雷貝拉唑。氯吡格雷還能抑制瑞格列奈代謝，增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免合用。通過(guò)藥師參與審核藥物治療方案，識(shí)別潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)或錯(cuò)誤，減少老年患者的藥物不良反應(yīng)；通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)其識(shí)別和應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)，提高用藥安全性。全程化的藥學(xué)服務(wù)可以在慢病管理中發(fā)揮重要作用，能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知和自我管理疾病的能力，保證用藥的安全性和合理性，對(duì)提高合理用藥水平、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)、改善醫(yī)療質(zhì)量有著重要的促進(jìn)作用。