吳 玲,王振山,謝 龍
南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院,南京 210024
高血壓病是常見的心血管疾病,是腦卒中、冠心病、心腎功能衰竭的主要發(fā)病因素,也是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。目前我國約有2 億高血壓病患者,約占全球高血壓病總人數(shù)的1/5。高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢;但人們對高血壓的知曉率、治療率和控制率卻處于較低水平[1]。老年高血壓患者常有多種疾病和多重危險因素并存、合并用藥種類多等特點。有研究顯示,每增加1 種慢性病,多重用藥風險增加1.3 倍[2]。多重用藥的老年患者存在用藥間隔隨意、使用方法錯誤等狀況[3]。本研究通過藥師參與老年高血壓患者的治療團隊,對其進行用藥教育,開展藥學服務,以期證實藥師參與老年高血壓患者慢病管理的效果。
2018 年10 月至2019 年3 月,選擇本院門診高血壓患者200 例。納入標準:①符合2010 年《中國高血壓防治指南診斷》的標準[3];②年齡≥65 歲;③病情穩(wěn)定,意識清楚,認知功能正常,溝通無障礙;④患者對此次研究內(nèi)容充分了解。排除標準:①認知功能障礙不能配合評估測試的患者;②有精神障礙者;③重癥或終末疾病及癌癥患者。脫落標準:①未完成隨訪者;②失聯(lián)患者;③死亡患者。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組,每組100例,兩組患者的年齡、性別、病程及高血壓分級等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。
干預組由藥師通過電話隨訪或者藥學門診咨詢的方式進行藥學服務,隨訪時間每月一次,持續(xù)12 月。對照組只在發(fā)藥窗口接受常規(guī)用藥指導,不作隨訪。隨訪結束后兩組患者均接受用藥依從性、高血壓知識知曉率、血壓控制率調(diào)查。給予兩組患者發(fā)放高血壓相關知識和用藥依從性調(diào)查問卷,建立用藥檔案,并對用藥方案進行評估,其內(nèi)容:①患者疾病情況:高血壓分級、危險因素、合并癥等;②用藥情況:具體藥物種類、用法用量、服藥依從性、是否經(jīng)常換藥、換藥原因、是否出現(xiàn)不良反應等;③行為狀況:吸煙史、飲酒史、生活習俗、飲食結構、運動鍛煉等;④知識文化水平:學歷、學習能力、對自身疾病的認識水平等。如發(fā)現(xiàn)藥物相關性問題,藥師與醫(yī)師溝通,確定患者目前用藥方案的合理性,經(jīng)醫(yī)師同意后進行個體化調(diào)整并對患者進行用藥教育,內(nèi)容為:①藥師與醫(yī)師共同制定和調(diào)整的用藥方案,注重個體差異,聽取患者提出的問題,根據(jù)藥理學、藥效學與藥動學特點,給予用藥指導,講解藥物的用法用量、服用方法、不良反應等的注意事項,使患者掌握科學的用藥方法;②向患者宣傳高血壓基礎知識、血壓自我監(jiān)測、生活方式管理、飲食結構調(diào)整、情緒調(diào)適等,指導自我管理,鼓勵家屬支持配合等;③提高用藥依從性,對患者的血壓控制水平及用藥依從性進行記錄,督促按時用藥,避免出現(xiàn)漏服、忘服的情況。
1.3.1 血壓控制率 糖尿病患者血壓<130/80mmHg;其余患者血壓<140/90 mmHg。收縮壓和舒張壓均在血壓達標范圍內(nèi)為控制,否則屬未控制。
1.3.2 高血壓認知水平 采用自制問卷調(diào)查患者對高血壓的認知水平,問卷內(nèi)容包括對疾病認知和用藥知識兩方面,≥60 分為及格,≥80 分為良好。
1.3.3 用藥依從性 采用改良的Morisky 問卷[4]調(diào)查:①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷?②您是否有時不注意服藥?③當您自覺病情改善時,是否曾停藥?④當您服藥后自覺癥狀加重時是否曾停藥?以上4 個問題回答均為否定,為依從性佳;在4 個問題中只要有1 個問題回答肯定,屬依從性差。
采用SPSS25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗,同組資料前后采用McNemar 檢驗,等級資料采用秩和檢驗,計量資料以均值±標準差(±s)表示,采用t 檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
干預組脫落13 例,對照組脫落7 例,總脫落率為10.00%(20/200)。最終納入統(tǒng)計病例數(shù)為180例,即干預組87 例、對照組93 例。年齡最小67 歲,最大89 歲,平均(78.57±5.27)歲。包括高血壓在內(nèi),有98.30%的患者有兩種或兩種以上的慢性疾病,慢病種數(shù)平均(5.11±1.69)種,服用藥物種類≥5 種達87.20%,人均用藥(7.31±2.36)種。
本研究期間藥師為干預組提供咨詢共計1044次,其中面對面咨詢635 次(60.8%),電話隨訪409次(39.2%)。發(fā)現(xiàn)藥物相關習慣問題共59 例次,其中用藥方法錯誤5 例次(7.9%),內(nèi)中4 例次為控釋片或膠囊掰開服用、1 例次為用藥時間不當。6 例次(9.5%)為藥物用量不適宜,包括藥物劑量和用藥頻次。患者漏服藥物5 例次(7.9%),其中3 例次為藥師隨訪發(fā)現(xiàn),2 例次自行發(fā)現(xiàn)前來咨詢。存在重復用藥12 例次(19.0%),其中同種藥品不同商品名3 例次,復合制劑包含同樣成分9 例次(4 例次為中成藥)。患者自行更改用藥方案5 例次(7.9%),包括停藥2 例次、自服其他降壓藥1 例次,擅自更改劑量2例次。藥品選擇不當23 例次(36.6%),其中選藥不適宜5 例次,存在藥物相互作用18 例次。療程問題2 例次(3.2%)。其他問題2 例次(3.2%),為服用抗凝藥未規(guī)律監(jiān)測國際標準化比值(INR)。藥師共提出用藥方案調(diào)整建議為57 次,醫(yī)生采納建議為45次,采納率78.9%。對照組調(diào)整降壓藥物治療方案22 次,均為醫(yī)師調(diào)整或者自行調(diào)整。
干預前后兩組血壓控制水平見表1。干預組血壓控制率與干預前對比有明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間對比干預組改善情況明顯好于對照組(P<0.05),且干預組血壓控制情況持續(xù)改善。說明藥學干預策略正確且具有持續(xù)性效果。見圖1。
表1 兩組血壓控制水平比較[n(%)]
干預前后,兩組對高血壓相關知識的對比見表2。干預組經(jīng)過規(guī)范化的知識宣教和藥物治療管理后,對高血壓疾病的認知水平和藥物正確的使用方法、給藥時機及用藥的注意事項、藥品不良反應等方面的認識都有顯著提高。
表2 兩組高血壓相關知識問卷得分比較[n(%)]
結合隨訪時患者的咨詢情況和用藥依從性問卷,判斷患者在干預期間的依從性。兩組比較結果見表3。干預組經(jīng)藥學宣教,減少了漏服、忘服以及隨意停藥、換藥等情況發(fā)生,提高了用藥依從性。
表3 兩組用藥依從性比較[n(%)]
目前我國高血壓患者絕對數(shù)量較多,知曉率、治療率和控制率較低,患者由于缺乏和醫(yī)務人員的有效溝通,用藥知識欠缺,同時生活方式、心理因素、用藥依從性等也影響著高血壓病的治療效果。本研究表明,藥師參與高血壓防治管理團隊,經(jīng)過其藥學服務后,干預組血壓控制率顯著提高,對疾病和藥物的認知,以及依從性都顯著好于對照組,說明藥學服務和用藥科普教育能夠促進患者持續(xù)、合理使用降壓藥物,提高其療效。
本院門診患者大多為高齡患者,老年人認知水平和記憶力下降,容易出現(xiàn)漏服、誤服、重復用藥的情況,導致用藥依從性不佳。除了教育患者遵照醫(yī)囑,按照規(guī)定劑量服藥,避免隨意停藥、換藥外,還需鼓勵家屬配合支持。與中青年患者相比,老年人生理功能減退,導致藥動學和藥效學的改變。藥物治療需根據(jù)老年患者的個體特點進行調(diào)整。此外,老年高血壓患者多病共存,多重用藥比例高。研究顯示,隨著處方藥物數(shù)量的增加,潛在的藥物不良反應發(fā)生率也隨之增加[5]。聯(lián)合用藥還會增加藥物的相互作用,如奧美拉唑和氯吡格雷合用,前者通過競爭CYP450 酶減少后者的活性代謝產(chǎn)物,對此藥師建議換用影響較小的雷貝拉唑。氯吡格雷還能抑制瑞格列奈代謝,增加嚴重低血糖風險,應避免合用。通過藥師參與審核藥物治療方案,識別潛在的用藥風險或錯誤,減少老年患者的藥物不良反應;通過對患者進行用藥教育,指導其識別和應對藥物不良反應,提高用藥安全性。全程化的藥學服務可以在慢病管理中發(fā)揮重要作用,能夠提高患者對疾病的認知和自我管理疾病的能力,保證用藥的安全性和合理性,對提高合理用藥水平、避免醫(yī)療資源浪費、改善醫(yī)療質(zhì)量有著重要的促進作用。