孫 健,谷 虹,佐 品，郭 丹

腹部手術(shù)的病人由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷及牽拉等刺激，使病人胃腸功能減弱或消失，表現(xiàn)為腹痛腹脹、排氣排便功能障礙等，若不盡早恢復(fù)腸蠕動(dòng)，將導(dǎo)致體內(nèi)毒素蓄積，嚴(yán)重影響病人身體的恢復(fù)及疾病的預(yù)后[1]。大多數(shù)術(shù)后病人因切口疼痛、擔(dān)心切口裂開、術(shù)后疲勞、直立不耐受、術(shù)后焦慮等原因拒絕離床活動(dòng)或延遲離床活動(dòng)時(shí)間[2]。調(diào)查[3]顯示，腹部手術(shù)后腸粘連的發(fā)生率高達(dá)95%，病死率為8%～13%，腸粘連已成為腹部手術(shù)的重大臨床挑戰(zhàn)。術(shù)后早期離床活動(dòng)有利于腸蠕動(dòng)，降低腸粘連的發(fā)病率，促進(jìn)切口愈合和膀胱功能的恢復(fù)，增加肺活量，改善全身血液循環(huán)，減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率[4]。研究[5]表明，對病人實(shí)施合理有效的健康教育可提高病人術(shù)后活動(dòng)的依從性。知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，它將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為三個(gè)連續(xù)的過程[6]，指導(dǎo)健康教育工作者首先從宣教服務(wù)對象健康知識(shí)和改變健康信念入手，以幫助其形成正確的健康知識(shí)，增強(qiáng)其健康的信念，從而愿意主動(dòng)采取積極的預(yù)防性措施，達(dá)到防治疾病的目的[7]。本研究以知信行健康教育模式為指導(dǎo)，對腹部手術(shù)的病人及其家屬實(shí)施早期離床活動(dòng)健康教育，旨在提高病人治療的依從性，降低腹部術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，選擇大連市第三人民醫(yī)院普外科2015年5月至2016年4月收治的腹部擇期手術(shù)病人為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70周歲；(2)行腹部擇期手術(shù)；(3)經(jīng)手術(shù)醫(yī)生評估病情，允許病人早期離床活動(dòng)；(4)認(rèn)知及溝通能力正常；(5)術(shù)前生活自理，行動(dòng)自如；(6)愿意參與此項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行腹部急診手術(shù)；(2)意識(shí)不清，不能正常交流；(3)術(shù)前有肢體活動(dòng)障礙；(4)術(shù)后生命體征不穩(wěn)定，不允許早期離床活動(dòng)；(5)既往有嚴(yán)重心肺功能不全。經(jīng)綜合評定，共納入研究對象98例，2015年5-10月收治的49例病人為對照組，2015年12月至2016年4月收治的49例病人為觀察組。觀察組男29例，女20例，年齡22～70歲；文化程度小學(xué)及以下7例，初中至高中31例，大專及以上11例；其中胃腸手術(shù)19例，闌尾切除術(shù)4例，膽道手術(shù)23例，腹壁腫物切除術(shù)3例。對照組男21例，女28例，年齡18～70周歲；文化程度小學(xué)及以下4例，初中至高中29例，大專及以上16例；其中胃腸手術(shù)17例，闌尾切除術(shù)7例，膽道手術(shù)18例，腹壁腫物切除術(shù)7例。2組病人一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)、術(shù)后臥位指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、引流管護(hù)理等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用知信行模式實(shí)施健康教育。(1)術(shù)前訪談：為了解擇期手術(shù)病人的心理狀態(tài)和對疾病知識(shí)的掌握情況，責(zé)任護(hù)士于手術(shù)前2 d對擇期手術(shù)的病人及家屬進(jìn)行訪談。訪談結(jié)果顯示，病人及家屬普遍關(guān)心的問題是，手術(shù)后何時(shí)可以進(jìn)食，何時(shí)可以離床活動(dòng)，何時(shí)可以拆除縫線，何時(shí)可以拔除引流管，術(shù)后疼痛程度以及家屬護(hù)理要點(diǎn)等問題，病人及家屬希望護(hù)士能夠給予正確的指導(dǎo)，并愿意積極配合治療和護(hù)理，使病人早日康復(fù)。(2)術(shù)前講座：由一名年資較高的護(hù)士于手術(shù)前一日下午對次日做相同手術(shù)的病人及家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)知識(shí)講座，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后離床活動(dòng)的注意事項(xiàng)，內(nèi)容包括離床活動(dòng)時(shí)如何保護(hù)術(shù)區(qū)切口，如何預(yù)防直立性低血壓，如何保護(hù)各種引流管，如何有效的咳嗽咳痰等，并邀請術(shù)后康復(fù)期病人共同參與講解并做示范，發(fā)揮同伴教育作用，改善病人及家屬對術(shù)后離床活動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知，提高病人的自信心和治療的依從性。(3)強(qiáng)化教育：責(zé)任護(hù)士在術(shù)前講座結(jié)束后再次評估病人對疾病知識(shí)的掌握程度，采取反問式提問，如手術(shù)前何時(shí)開始禁食禁水，術(shù)前導(dǎo)瀉藥的服用方法，術(shù)后活動(dòng)要點(diǎn)等，對病人存在疑問的問題進(jìn)行強(qiáng)化教育并做記錄。責(zé)任護(hù)士將病人術(shù)前關(guān)心的問題匯總，結(jié)合病人病情，制定個(gè)性化的術(shù)后活動(dòng)方案，便于提高病人術(shù)后護(hù)理的依從性。加強(qiáng)對病人家屬及照護(hù)者的培訓(xùn)，提高病人家屬對術(shù)后早期離床活動(dòng)的正確認(rèn)識(shí)，發(fā)揮家屬對病人的支持和督促作用，使病人擺脫術(shù)后活動(dòng)的心理障礙，完成早期離床活動(dòng)的目標(biāo)。(4)同伴教育：安排同一病種的病人共處一室，當(dāng)病人在病房中觀察到其他病人在護(hù)士的指導(dǎo)下能夠坐起、站立、獨(dú)自行走時(shí)，可打消其思想顧慮，通過相互比較、鼓勵(lì)、督導(dǎo)，使病人戰(zhàn)勝心理障礙，成功實(shí)現(xiàn)離床活動(dòng)的目標(biāo)。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 對早期離床活動(dòng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：非呼吸機(jī)依賴，血氧飽和度穩(wěn)定，術(shù)后第1天由護(hù)士，家屬協(xié)助下床自主或被動(dòng)活動(dòng)(從床上坐起、站立、椅子入座和步行)且步行至少5 m。責(zé)任護(hù)士于病人術(shù)后當(dāng)日至出院前日，記錄2組病人病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、每日活動(dòng)時(shí)間、排氣排便時(shí)間、進(jìn)食后腹痛腹脹情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、平均每日活動(dòng)時(shí)間及排氣排便時(shí)間比較 與對照組相比，觀察組術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間提前，每日活動(dòng)時(shí)間延長，術(shù)后排氣時(shí)間提前(P<0.05～P<0.01)，而排便時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間、平均每日活動(dòng)時(shí)間及排氣排便時(shí)間比較

2.2 2組病人進(jìn)食后腹痛腹脹情況比較 結(jié)果顯示，進(jìn)食后腹脹情況較對照組減輕(P<0.01)，而腹痛情況與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人進(jìn)食后腹痛腹脹情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

3.1 知信行健康教育可提高病人術(shù)后活動(dòng)的依從性 表1的研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間早于對照組，且平均每日活動(dòng)時(shí)間較對照組長；說明采用知信行健康教育模式對腹部手術(shù)病人及家屬進(jìn)行干預(yù)，可提高病人治療的的依從性[9]。王雅菁的研究發(fā)現(xiàn)，48.05%的腹部術(shù)后病人因缺乏相關(guān)知識(shí)而限制了術(shù)后活動(dòng)，約75%的病人需要護(hù)士為其講解疾病相關(guān)知識(shí)，而護(hù)士的健康教育內(nèi)容單一，缺乏必要的示范和個(gè)性化護(hù)理[10]。本研究通過術(shù)前訪談，了解病人的需求和對疾病知識(shí)的掌握情況，為制定個(gè)性化的活動(dòng)方案提供依據(jù)。術(shù)前講座使病人對治療方案有全面的認(rèn)識(shí)，提高了自信心，緩解了心理壓力，再通過病友的示范講解，使其掌握康復(fù)要點(diǎn)，提高了自我護(hù)理能力。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組病人病人術(shù)后首次離床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后(38.18±13.57)h，早于以往調(diào)查的調(diào)查結(jié)果(60.0±1.5)h[11]，原因是本調(diào)查中行胃腸手術(shù)的病人數(shù)量較少，且年齡較小，因此結(jié)果有差異。

3.2 知信行健康教育可促進(jìn)腹部術(shù)后病人胃腸功能的恢復(fù) 腹部手術(shù)后暫時(shí)性的腸道功能障礙是每一位病人必經(jīng)的過程，如何安全有效的提早術(shù)后首次排氣時(shí)間，盡早恢復(fù)正常進(jìn)食是術(shù)后病人康復(fù)過程中一項(xiàng)急需解決的問題，也是減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)[12]。本調(diào)查采用知信行健康教育模式實(shí)施干預(yù)，病人術(shù)后排氣時(shí)間提前，腹脹情況減輕，說明知信行健康教育模式較常規(guī)的健康教育方式更能提高病人主觀能動(dòng)性，對促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)起到了積極的作用。病人家屬對疾病知識(shí)的認(rèn)知水平也是影響病人術(shù)后離床活動(dòng)的一項(xiàng)重要因素[2]。陳俊等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，積極配合治療家庭，病人術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均早于家屬配合欠佳的病人。本研究通過對病人家屬的健康教育，使其充分認(rèn)識(shí)術(shù)后早期離床活動(dòng)的意義，并督導(dǎo)、協(xié)助病人做有效的術(shù)后活動(dòng)。本次研究中觀察組病人術(shù)后排便時(shí)間較對照組提前、進(jìn)食后腹痛情況較對照組減輕，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，病人行腹部手術(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，尤其是胃腸手術(shù)病人需進(jìn)行清潔灌腸，病人術(shù)后恢復(fù)腸蠕動(dòng)后僅可進(jìn)食無渣飲食，因此兩組病人術(shù)后排便時(shí)間均較長，而病人術(shù)后進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn)需嚴(yán)格遵照醫(yī)囑循序漸進(jìn)執(zhí)行，若病人進(jìn)食后出現(xiàn)不適癥狀，將終止進(jìn)食改為腸外營養(yǎng)，因此兩組病人進(jìn)食后腹痛的發(fā)病率均較低。

綜上所述，采用知信行健康教育模式對腹部手術(shù)的病人及家屬實(shí)施系統(tǒng)化的健康教育，改變病人及家屬對疾病知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，可提高病人術(shù)后早期離床活動(dòng)的依從性和主觀能動(dòng)性，有利于病人術(shù)后的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。