陳優(yōu)優(yōu)，洪靜芳

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病的終末發(fā)展階段，是心血管疾病病人的最終轉(zhuǎn)歸和死亡原因，已然成為一個全球共同面臨的公共衛(wèi)生問題[1]。近年來，CHF的發(fā)病率和死亡率逐年上升[2]，據(jù)《中國心血管病報告2018》指出[3]，在我國心血管病死亡率農(nóng)村為 45.50%，城市為43.16%，是城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。CHF病人胃腸道水腫致使病人食欲下降以及吸收功能障礙，繼而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)發(fā)病率高[4]，研究[5]表明，CHF病人不良臨床結(jié)局的主要預(yù)測因子是營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，及早進行營養(yǎng)評價確定營養(yǎng)狀態(tài)的影響因素并制定針對性干預(yù)措施是預(yù)防和改善CHF病人不良臨床結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。雖然國內(nèi)對CHF病人營養(yǎng)狀況也開展了一定研究[6-8]，但缺乏對其影響因素的報道。Meta分析表明[4]，微型營養(yǎng)評價量表(mini-nutrition assessment,MNA)對CHF病人預(yù)后狀況的預(yù)測作用最佳，本研究選用該量表經(jīng)林紅等[9]修訂后適合我國文化背景下研究的心衰特異性微型營養(yǎng)評價工具(MNA-HF)量表，探討CHF病人營養(yǎng)評價現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后對CHF病人營養(yǎng)狀況的評估與干預(yù)策略的制定提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究選取便利抽樣法，抽取2018年11月至2019年8月于安徽省某三所三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科接受住院治療的CHF病人196例，年齡24～91歲；男114例，女82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡≥18歲；語言溝通能力良好；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認知障礙、精神問題或合并其他嚴重軀體性疾病無法配合調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者回顧前人研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、文化程度、家庭人均月收入、病程、心功能分級等。

1.2.1.2 MNA-HF MNA是GUIGOZ等[11]于1977年開發(fā)的一種營養(yǎng)篩查工具，原量表有18個條目，本研究選用的是此量表經(jīng)林紅等[9]修訂后適合我國文化背景下研究的MNA-HF量表。修訂后共15個條目，由整體評價(5個條目)、總體評價(3個條目)、飲食評價(5個條目)、自身評價(2個條目)四個維度構(gòu)成?？偡?9分，營養(yǎng)狀態(tài)臨界值劃分細則如下：≥22分營養(yǎng)正常，16～<22分存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，<16分營養(yǎng)不良。MNA-HF在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。

1.2.1.3 中文版MFI-20量表 采用基于METS等(1955年)[12]四因子結(jié)構(gòu)修訂的中文版多維度疲乏量表MFI-20[13]，共20個條目，采用Likert 5級評分法，由體力疲乏、活動減少、動力下降及腦力疲乏四個維度構(gòu)成。其中正向計分的條目有2、5、9、10、13、14、16、17、18、19，反向計分的條目有1、3、4、6、7、8、11、12、15、20，總分為20～100分，得分越高表明疲勞程度就越高。MFI-20在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.748。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(sospital anxiety and depression scale，HADS) HADS在國際臨床心理學(xué)研究領(lǐng)域信效度良好且應(yīng)用廣泛[14-15]，共14個條目，Likert 4級評分法(0～3分)。由2個亞量表構(gòu)成，分別是焦慮(7個條目)、抑郁(7個條目)，兩個亞量表分別計分，其中得分范圍為0～7分表示正常，無焦慮或抑郁狀況，8～10分表示有輕度焦慮或抑郁，11～14分表示有中度焦慮或抑郁，15～21分表示焦慮或抑郁程度嚴重。

1.2.1.5 社會支持評定量表 選用肖水源[16]編制的“社會支持評定量表(SSRS)”。該測量工具共10個條目，由主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)和對社會支持的利用度(3個條目)三個維度構(gòu)成。條目1～4和8～10，每要目對應(yīng)1個選項，Likert 4級評分法計分(計分范圍1～4分)，條目5計該條目下4個選項的總分(A、B、C、D四個項目從“無”到“全力支持”分別計1～4分)，條目6和7，若選擇“無任何來源”計0分，其它選項選幾個計幾分。量表總分66分，得分越高表明受試對象得到的社會支持水平越高。SSRS在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.667。

1.2.1.6 慢性心功能不全QOL量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ) 原量表由美國明尼蘇達大學(xué)1987年開發(fā)，共21個條目。MLHFQ中文版由朱燕波[17]根據(jù)量表漢化辦法研制而成，具有較好的信效度及臨床適用性。MLHFQ各個條目是0～5分，6段計分法，每個條目原始最高分是5分，最低分是0分，各條目得分相加即總分，繼而原始綜合分為0(最高)～105(最低)分，得分越高生命質(zhì)量越差，轉(zhuǎn)化分數(shù)最高得分為100分，按照逆向轉(zhuǎn)換法計算。轉(zhuǎn)化換算的基本公式是：轉(zhuǎn)化分=(該領(lǐng)域可能最高分-原始分)÷該領(lǐng)域可能最高分×100。MLHFQ在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.2.1.7 CHF病人自理能力評估量表 該量表最初是2002年王京媛等[18]根據(jù)心衰病人的護理內(nèi)容結(jié)合Orem自理理論編制而成，適用于測量心衰病人的綜合自我護理能力。量表有20個條目，由病人對心衰知識的了解、自理能力和自護實踐能力三個維度構(gòu)成。得分范圍為0～100分，各條目采用0分、3分、5分的評分標(biāo)準(zhǔn)。被試者得分越高，表示其自護能力越強；自護能力臨界值劃分細則如下：≥85分為高等自護能力，70～<85分表示中等自護能力，<70分表示低等自護能力。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.821。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 本研究已取得醫(yī)院相關(guān)部門同意。由研究者本人向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋研究目的、意義，取得病人知情同意并簽署知情同意書后發(fā)放問卷，力求病人獨立完成填寫內(nèi)容，對于填寫困難者，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語詢問后代為填寫，問卷當(dāng)場收回并核對。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、方差分析、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 CHF病人一般資料及營養(yǎng)評價單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，CHF病人在不同年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、病程、心功能分級的營養(yǎng)評價得分上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 CHF病人一般資料及營養(yǎng)評價單因素分析

2.2 CHF病人營養(yǎng)評價得分情況 196例CHF病人營養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，各維度條目均分從高到低排序依次是：總體評價(1.61±0.41)分，整體評價(1.10±0.48)分，飲食評價(0.99±0.23)分，自身評價(0.95±0.26)分。

2.3 CHF病人各心理、社會學(xué)變量與營養(yǎng)評價的相關(guān)性分析 CHF病人營養(yǎng)評價與自護能力、社會支持、生命質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.180～0.610,P<0.05～P<0.01)；營養(yǎng)評價與疲乏呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.443,P<0.01)(見表2)。

表2 CHF病人各變量與營養(yǎng)評價的相關(guān)系數(shù)(r)(n=196)

2.4 CHF病人營養(yǎng)評價影響因素的多元分層回歸分析 為了了解一般人口資料、疾病相關(guān)因素以及各變量對CHF病人營養(yǎng)評價結(jié)果的單獨貢獻，本研究選用分層回歸分析。以營養(yǎng)評價的總得分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中達到統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量納入回歸方程進行分層分析。第一層將一般人口資料中的年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類型納入回歸方程，結(jié)果顯示家庭人均月收入高的病人營養(yǎng)評價得分越高，病人屬于醫(yī)保報銷比例越低的類型其營養(yǎng)狀況越差，一般人口學(xué)資料可以解釋CHF病人營養(yǎng)評價18.7%的變異量。第二層將疾病相關(guān)因素中病程和心功能分級納入方程，結(jié)果顯示病程和心功能分級負向預(yù)測營養(yǎng)評價得分，病程越長或心功能分級越高的病人營養(yǎng)狀況越差，營養(yǎng)評價得分也越低，對營養(yǎng)評價變異量的解釋增加了8.3%。第三層將疲乏、自護能力、社會支持和生命質(zhì)量納入回歸方程，結(jié)果表明自護能力和生命質(zhì)量均可正向預(yù)測營養(yǎng)評估得分，可增加對營養(yǎng)評價得分19.9%的變異量。最終，一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)信息、自護能力和生命質(zhì)量共解釋營養(yǎng)評價46.9%的變異量(見表3)。

表3 CHF病人營養(yǎng)評價的分層回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 CHF病人營養(yǎng)評價現(xiàn)狀 研究[5]結(jié)果顯示，CHF的病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～62%，本研究結(jié)果顯示CHF病人營養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，其中營養(yǎng)狀態(tài)好的病人有23例(11.7%)，存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人有101例(51.6%)，營養(yǎng)不良的病人72例(36.7%)，說明CHF病人營養(yǎng)狀況不容樂觀，可能與本研究所納入的CHF病人基本特征有關(guān)，本研究調(diào)查對象大多是老年人，病人本身身體機能處于退化狀態(tài)，再加上疾病及其治療給病人帶來的身體不適和心理壓力，使得病人身體狀況每況愈下，營養(yǎng)狀況普遍不好。因此，臨床醫(yī)護人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注此類人群營養(yǎng)狀況，加強營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合心理護理，提高病人營養(yǎng)水平，這對改善病人預(yù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2 CHF病人營養(yǎng)評價的影響因素

3.2.1 一般人口學(xué)和疾病相關(guān)因素

3.2.1.1 家庭人均月收入對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預(yù)測作用 分層回歸結(jié)果表明，家庭人均月收入對病人營養(yǎng)狀況局有正向預(yù)測作用，收入水平高的病人營養(yǎng)評分要高于收入水平低的病人，與前人研究[19]結(jié)果一致。這可能原因是本研究82.65%(162/196)的病人來自于農(nóng)村，收入普遍不高，病人難以長期承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費用，有一些病人采取自行減緩或者是間斷放棄治療，使得病情遷延，疾病癥狀反復(fù)或者加重，如此惡性循環(huán)，使得病人身體營養(yǎng)狀態(tài)低下。本研究結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，應(yīng)關(guān)注居住在農(nóng)村收入水平低的病人，結(jié)合病人的經(jīng)濟水平為其選擇有共同療效且性價比高的治療方案，減少病人心理壓力，促進病人身心康復(fù)。

3.2.1.2 醫(yī)保類型對CHF病人營養(yǎng)狀況的負向預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保的病人營養(yǎng)評分結(jié)果要顯著高于醫(yī)保類型是新農(nóng)合和其他(自費等)病人，與袁華財[19]研究結(jié)果相同。新農(nóng)合的受益群體大多數(shù)是農(nóng)民，根據(jù)參合保障，接收入院治療的病人可以享受一定的報銷比例，但是可報銷的份額有限[20]，治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用對廣大農(nóng)民來說依然是巨額負擔(dān)。受經(jīng)濟條件限制，報銷比例低的病人對治療產(chǎn)生的費用問題顧慮較多，病人心理壓力過大繼而對病人的營養(yǎng)狀況產(chǎn)生別不利影響。因此，對于報銷比例低的病人除了積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)及早的給予心理護理及營養(yǎng)干預(yù)，減輕病人心理壓力，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.1.3 病程對CHF病人營養(yǎng)狀況的負向預(yù)測作用 結(jié)果指出，病程長的病人營養(yǎng)評分結(jié)果要顯著低于病程短的病人，對CHF病人營養(yǎng)評價結(jié)果具有負向預(yù)測作用。這可能是由于病程長的CHF病人，病情遷延不愈，漸漸導(dǎo)致病人對治療及疾病轉(zhuǎn)歸失去信心，進而加重病情，對病人營養(yǎng)狀態(tài)造成負面影響。提示醫(yī)護人員應(yīng)重視病程這一疾病相關(guān)要素在提高病人營養(yǎng)水平中起的重要作用，對于病程長的病人要重點加強健康教育與人文關(guān)懷，提高病人應(yīng)對疾病的信心，繼而延緩病情進展，提高病人生命質(zhì)量。

3.2.2 自我護理能力對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預(yù)測作用 本研究結(jié)果表明自我護理能力水平高的病人營養(yǎng)狀態(tài)也相對較好，自我護理能力對營養(yǎng)評估有著正向預(yù)測作用。自我護理能力是Orem自理理論的核心概念，研究[21]表明，自我護理能力水平高的病人不僅可以積極的參與自身疾病的管理，還可以使自身的身體素質(zhì)維持在一個良好的狀態(tài)，因而營養(yǎng)狀況也相對較好。研究[22]證實可通過干預(yù)的方式提高病人自我護理能力，從而有利于其臨床健康結(jié)局，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對自我護理能力水平低的病人給予長期、個體化的健康教育，加強病人對疾病相關(guān)知識的了解，提高病人自我護理行為意愿的積極性，進而提高病人自我護理能力、營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.3 生命質(zhì)量對CHF病人營養(yǎng)狀況的正向預(yù)測作用 已有研究[23-24]結(jié)果大多顯示營養(yǎng)狀況是生命質(zhì)量的重要預(yù)測因子，通過營養(yǎng)干預(yù)可以提高病人生命質(zhì)量[25-26]，尚未發(fā)現(xiàn)生命質(zhì)量對營養(yǎng)狀況的作用，而本研究結(jié)果指出生命質(zhì)量對病人營養(yǎng)狀況具有預(yù)測作用，從另一角度表明營養(yǎng)狀況與生命質(zhì)量關(guān)系密切，可相互預(yù)測。生命質(zhì)量評價是將病人作為一個整體而非一種疾病對待，可以全面評估病人心理、生理、社會適應(yīng)等方面的健康狀態(tài)。研究[27]顯示，對病人生命質(zhì)量進行評價可以提高病人整體治療效果，延長病人生存期。生命質(zhì)量高的病人對疾病這一應(yīng)激事件可以尋找積極的應(yīng)對方式應(yīng)對疾病，以樂觀的心態(tài)對待疾病，利用自己可用的內(nèi)外部資源最大程度的降低疾病對自己造成的不利影響，如此良性循環(huán)，進而營養(yǎng)狀況也相對較好。

綜上所述，CHF病人營養(yǎng)狀況相對處于低水平，其家庭人均月收入、醫(yī)保類型、病程、自我護理能力、生命質(zhì)量能較好的預(yù)測其營養(yǎng)狀況。提示臨床醫(yī)護人員在日常工作中，應(yīng)重點關(guān)注家庭人均月收入水平低、醫(yī)保報銷比例低、病程長病人，與此同時還應(yīng)結(jié)合心理疏導(dǎo)給予個性化的健康教育，提高病人疾病認知度，從而提高病人的自我護理能力和水平。此外，還應(yīng)重視對病人生命質(zhì)量的評估以及開展相關(guān)干預(yù)性研究，以期最大限度的提高病人生存期質(zhì)量。

本研究僅調(diào)查了安徽省某三所三甲醫(yī)院的CHF病人，調(diào)查對象多數(shù)來自省內(nèi)農(nóng)村，受教育程度不高，樣本來源相對較為局限，今后的研究可以擴大抽樣范圍和樣本量繼而提高研究結(jié)果的普適性和推廣性；另外，本研究是橫斷面調(diào)查，不能推斷因果關(guān)系，未來研究可以嘗試采用前瞻性的隊列研究，就生理、心理、社會因素對營養(yǎng)狀態(tài)的作用機制進一步探討，從而為提高CHF病人營養(yǎng)狀況提供理論依據(jù)。