陳優(yōu)優(yōu)，洪靜芳

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心血管疾病的終末發(fā)展階段，是心血管疾病病人的最終轉(zhuǎn)歸和死亡原因，已然成為一個(gè)全球共同面臨的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。近年來(lái)，CHF的發(fā)病率和死亡率逐年上升[2]，據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》指出[3]，在我國(guó)心血管病死亡率農(nóng)村為 45.50%，城市為43.16%，是城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。CHF病人胃腸道水腫致使病人食欲下降以及吸收功能障礙，繼而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)發(fā)病率高[4]，研究[5]表明，CHF病人不良臨床結(jié)局的主要預(yù)測(cè)因子是營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)，及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)確定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響因素并制定針對(duì)性干預(yù)措施是預(yù)防和改善CHF病人不良臨床結(jié)局的重要環(huán)節(jié)。雖然國(guó)內(nèi)對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況也開(kāi)展了一定研究[6-8]，但缺乏對(duì)其影響因素的報(bào)道。Meta分析表明[4]，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(mini-nutrition assessment,MNA)對(duì)CHF病人預(yù)后狀況的預(yù)測(cè)作用最佳，本研究選用該量表經(jīng)林紅等[9]修訂后適合我國(guó)文化背景下研究的心衰特異性微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具(MNA-HF)量表，探討CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為今后對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估與干預(yù)策略的制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取便利抽樣法，抽取2018年11月至2019年8月于安徽省某三所三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科接受住院治療的CHF病人196例，年齡24～91歲；男114例，女82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿(mǎn)足《2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；年齡≥18歲；語(yǔ)言溝通能力良好；對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知障礙、精神問(wèn)題或合并其他嚴(yán)重軀體性疾病無(wú)法配合調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者回顧前人研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、文化程度、家庭人均月收入、病程、心功能分級(jí)等。

1.2.1.2 MNA-HF MNA是GUIGOZ等[11]于1977年開(kāi)發(fā)的一種營(yíng)養(yǎng)篩查工具，原量表有18個(gè)條目，本研究選用的是此量表經(jīng)林紅等[9]修訂后適合我國(guó)文化背景下研究的MNA-HF量表。修訂后共15個(gè)條目，由整體評(píng)價(jià)(5個(gè)條目)、總體評(píng)價(jià)(3個(gè)條目)、飲食評(píng)價(jià)(5個(gè)條目)、自身評(píng)價(jià)(2個(gè)條目)四個(gè)維度構(gòu)成?？偡?9分，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)臨界值劃分細(xì)則如下：≥22分營(yíng)養(yǎng)正常，16～<22分存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，<16分營(yíng)養(yǎng)不良。MNA-HF在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.783。

1.2.1.3 中文版MFI-20量表 采用基于METS等(1955年)[12]四因子結(jié)構(gòu)修訂的中文版多維度疲乏量表MFI-20[13]，共20個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由體力疲乏、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降及腦力疲乏四個(gè)維度構(gòu)成。其中正向計(jì)分的條目有2、5、9、10、13、14、16、17、18、19，反向計(jì)分的條目有1、3、4、6、7、8、11、12、15、20，總分為20～100分，得分越高表明疲勞程度就越高。MFI-20在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.748。

1.2.1.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(sospital anxiety and depression scale，HADS) HADS在國(guó)際臨床心理學(xué)研究領(lǐng)域信效度良好且應(yīng)用廣泛[14-15]，共14個(gè)條目，Likert 4級(jí)評(píng)分法(0～3分)。由2個(gè)亞量表構(gòu)成，分別是焦慮(7個(gè)條目)、抑郁(7個(gè)條目)，兩個(gè)亞量表分別計(jì)分，其中得分范圍為0～7分表示正常，無(wú)焦慮或抑郁狀況，8～10分表示有輕度焦慮或抑郁，11～14分表示有中度焦慮或抑郁，15～21分表示焦慮或抑郁程度嚴(yán)重。

1.2.1.5 社會(huì)支持評(píng)定量表 選用肖水源[16]編制的“社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)”。該測(cè)量工具共10個(gè)條目，由主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)和對(duì)社會(huì)支持的利用度(3個(gè)條目)三個(gè)維度構(gòu)成。條目1～4和8～10，每要目對(duì)應(yīng)1個(gè)選項(xiàng)，Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分(計(jì)分范圍1～4分)，條目5計(jì)該條目下4個(gè)選項(xiàng)的總分(A、B、C、D四個(gè)項(xiàng)目從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4分)，條目6和7，若選擇“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，其它選項(xiàng)選幾個(gè)計(jì)幾分。量表總分66分，得分越高表明受試對(duì)象得到的社會(huì)支持水平越高。SSRS在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.667。

1.2.1.6 慢性心功能不全QOL量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ) 原量表由美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)1987年開(kāi)發(fā)，共21個(gè)條目。MLHFQ中文版由朱燕波[17]根據(jù)量表漢化辦法研制而成，具有較好的信效度及臨床適用性。MLHFQ各個(gè)條目是0～5分，6段計(jì)分法，每個(gè)條目原始最高分是5分，最低分是0分，各條目得分相加即總分，繼而原始綜合分為0(最高)～105(最低)分，得分越高生命質(zhì)量越差，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)最高得分為100分，按照逆向轉(zhuǎn)換法計(jì)算。轉(zhuǎn)化換算的基本公式是：轉(zhuǎn)化分=(該領(lǐng)域可能最高分-原始分)÷該領(lǐng)域可能最高分×100。MLHFQ在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.921。

1.2.1.7 CHF病人自理能力評(píng)估量表 該量表最初是2002年王京媛等[18]根據(jù)心衰病人的護(hù)理內(nèi)容結(jié)合Orem自理理論編制而成，適用于測(cè)量心衰病人的綜合自我護(hù)理能力。量表有20個(gè)條目，由病人對(duì)心衰知識(shí)的了解、自理能力和自護(hù)實(shí)踐能力三個(gè)維度構(gòu)成。得分范圍為0～100分，各條目采用0分、3分、5分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。被試者得分越高，表示其自護(hù)能力越強(qiáng)；自護(hù)能力臨界值劃分細(xì)則如下：≥85分為高等自護(hù)能力，70～<85分表示中等自護(hù)能力，<70分表示低等自護(hù)能力。該量表在本研究中的Cronbach′s α系數(shù)為0.821。

1.2.2 資料收集方法與質(zhì)量控制 本研究已取得醫(yī)院相關(guān)部門(mén)同意。由研究者本人向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人解釋研究目的、意義，取得病人知情同意并簽署知情同意書(shū)后發(fā)放問(wèn)卷，力求病人獨(dú)立完成填寫(xiě)內(nèi)容，對(duì)于填寫(xiě)困難者，由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)詢(xún)問(wèn)后代為填寫(xiě)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回并核對(duì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 CHF病人一般資料及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)單因素分析 單因素分析結(jié)果表明，CHF病人在不同年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、病程、心功能分級(jí)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 CHF病人一般資料及營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)單因素分析

2.2 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分情況 196例CHF病人營(yíng)養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，各維度條目均分從高到低排序依次是：總體評(píng)價(jià)(1.61±0.41)分，整體評(píng)價(jià)(1.10±0.48)分，飲食評(píng)價(jià)(0.99±0.23)分，自身評(píng)價(jià)(0.95±0.26)分。

2.3 CHF病人各心理、社會(huì)學(xué)變量與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的相關(guān)性分析 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與自護(hù)能力、社會(huì)支持、生命質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.180～0.610,P<0.05～P<0.01)；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)與疲乏呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.443,P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 CHF病人各變量與營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的相關(guān)系數(shù)(r)(n=196)

2.4 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)影響因素的多元分層回歸分析 為了了解一般人口資料、疾病相關(guān)因素以及各變量對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果的單獨(dú)貢獻(xiàn)，本研究選用分層回歸分析。以營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的總得分為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入回歸方程進(jìn)行分層分析。第一層將一般人口資料中的年齡、婚姻狀態(tài)、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型納入回歸方程，結(jié)果顯示家庭人均月收入高的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分越高，病人屬于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例越低的類(lèi)型其營(yíng)養(yǎng)狀況越差，一般人口學(xué)資料可以解釋CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)18.7%的變異量。第二層將疾病相關(guān)因素中病程和心功能分級(jí)納入方程，結(jié)果顯示病程和心功能分級(jí)負(fù)向預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分，病程越長(zhǎng)或心功能分級(jí)越高的病人營(yíng)養(yǎng)狀況越差，營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分也越低，對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)變異量的解釋增加了8.3%。第三層將疲乏、自護(hù)能力、社會(huì)支持和生命質(zhì)量納入回歸方程，結(jié)果表明自護(hù)能力和生命質(zhì)量均可正向預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估得分，可增加對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)得分19.9%的變異量。最終，一般人口學(xué)資料、疾病相關(guān)信息、自護(hù)能力和生命質(zhì)量共解釋營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)46.9%的變異量(見(jiàn)表3)。

表3 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的分層回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)狀 研究[5]結(jié)果顯示，CHF的病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為16%～62%，本研究結(jié)果顯示CHF病人營(yíng)養(yǎng)總得分為(17.25±4.36)分，其中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好的病人有23例(11.7%)，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有101例(51.6%)，營(yíng)養(yǎng)不良的病人72例(36.7%)，說(shuō)明CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀，可能與本研究所納入的CHF病人基本特征有關(guān)，本研究調(diào)查對(duì)象大多是老年人，病人本身身體機(jī)能處于退化狀態(tài)，再加上疾病及其治療給病人帶來(lái)的身體不適和心理壓力，使得病人身體狀況每況愈下，營(yíng)養(yǎng)狀況普遍不好。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)關(guān)注此類(lèi)人群營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)結(jié)合心理護(hù)理，提高病人營(yíng)養(yǎng)水平，這對(duì)改善病人預(yù)后生活質(zhì)量具有重要意義。

3.2 CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的影響因素

3.2.1 一般人口學(xué)和疾病相關(guān)因素

3.2.1.1 家庭人均月收入對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的正向預(yù)測(cè)作用 分層回歸結(jié)果表明，家庭人均月收入對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況局有正向預(yù)測(cè)作用，收入水平高的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分要高于收入水平低的病人，與前人研究[19]結(jié)果一致。這可能原因是本研究82.65%(162/196)的病人來(lái)自于農(nóng)村，收入普遍不高，病人難以長(zhǎng)期承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，有一些病人采取自行減緩或者是間斷放棄治療，使得病情遷延，疾病癥狀反復(fù)或者加重，如此惡性循環(huán)，使得病人身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下。本研究結(jié)果提示，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中，應(yīng)關(guān)注居住在農(nóng)村收入水平低的病人，結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)水平為其選擇有共同療效且性?xún)r(jià)比高的治療方案，減少病人心理壓力，促進(jìn)病人身心康復(fù)。

3.2.1.2 醫(yī)保類(lèi)型對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的負(fù)向預(yù)測(cè)作用 本研究結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)保的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分結(jié)果要顯著高于醫(yī)保類(lèi)型是新農(nóng)合和其他(自費(fèi)等)病人，與袁華財(cái)[19]研究結(jié)果相同。新農(nóng)合的受益群體大多數(shù)是農(nóng)民，根據(jù)參合保障，接收入院治療的病人可以享受一定的報(bào)銷(xiāo)比例，但是可報(bào)銷(xiāo)的份額有限[20]，治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)廣大農(nóng)民來(lái)說(shuō)依然是巨額負(fù)擔(dān)。受經(jīng)濟(jì)條件限制，報(bào)銷(xiāo)比例低的病人對(duì)治療產(chǎn)生的費(fèi)用問(wèn)題顧慮較多，病人心理壓力過(guò)大繼而對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況產(chǎn)生別不利影響。因此，對(duì)于報(bào)銷(xiāo)比例低的病人除了積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)及早的給予心理護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，減輕病人心理壓力，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.1.3 病程對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的負(fù)向預(yù)測(cè)作用 結(jié)果指出，病程長(zhǎng)的病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分結(jié)果要顯著低于病程短的病人，對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。這可能是由于病程長(zhǎng)的CHF病人，病情遷延不愈，漸漸導(dǎo)致病人對(duì)治療及疾病轉(zhuǎn)歸失去信心，進(jìn)而加重病情，對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)造成負(fù)面影響。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視病程這一疾病相關(guān)要素在提高病人營(yíng)養(yǎng)水平中起的重要作用，對(duì)于病程長(zhǎng)的病人要重點(diǎn)加強(qiáng)健康教育與人文關(guān)懷，提高病人應(yīng)對(duì)疾病的信心，繼而延緩病情進(jìn)展，提高病人生命質(zhì)量。

3.2.2 自我護(hù)理能力對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的正向預(yù)測(cè)作用 本研究結(jié)果表明自我護(hù)理能力水平高的病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也相對(duì)較好，自我護(hù)理能力對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有著正向預(yù)測(cè)作用。自我護(hù)理能力是Orem自理理論的核心概念，研究[21]表明，自我護(hù)理能力水平高的病人不僅可以積極的參與自身疾病的管理，還可以使自身的身體素質(zhì)維持在一個(gè)良好的狀態(tài)，因而營(yíng)養(yǎng)狀況也相對(duì)較好。研究[22]證實(shí)可通過(guò)干預(yù)的方式提高病人自我護(hù)理能力，從而有利于其臨床健康結(jié)局，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)自我護(hù)理能力水平低的病人給予長(zhǎng)期、個(gè)體化的健康教育，加強(qiáng)病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解，提高病人自我護(hù)理行為意愿的積極性，進(jìn)而提高病人自我護(hù)理能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.2.3 生命質(zhì)量對(duì)CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況的正向預(yù)測(cè)作用 已有研究[23-24]結(jié)果大多顯示營(yíng)養(yǎng)狀況是生命質(zhì)量的重要預(yù)測(cè)因子，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以提高病人生命質(zhì)量[25-26]，尚未發(fā)現(xiàn)生命質(zhì)量對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的作用，而本研究結(jié)果指出生命質(zhì)量對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況具有預(yù)測(cè)作用，從另一角度表明營(yíng)養(yǎng)狀況與生命質(zhì)量關(guān)系密切，可相互預(yù)測(cè)。生命質(zhì)量評(píng)價(jià)是將病人作為一個(gè)整體而非一種疾病對(duì)待，可以全面評(píng)估病人心理、生理、社會(huì)適應(yīng)等方面的健康狀態(tài)。研究[27]顯示，對(duì)病人生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)可以提高病人整體治療效果，延長(zhǎng)病人生存期。生命質(zhì)量高的病人對(duì)疾病這一應(yīng)激事件可以尋找積極的應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病，以樂(lè)觀的心態(tài)對(duì)待疾病，利用自己可用的內(nèi)外部資源最大程度的降低疾病對(duì)自己造成的不利影響，如此良性循環(huán)，進(jìn)而營(yíng)養(yǎng)狀況也相對(duì)較好。

綜上所述，CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況相對(duì)處于低水平，其家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、病程、自我護(hù)理能力、生命質(zhì)量能較好的預(yù)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀況。提示臨床醫(yī)護(hù)人員在日常工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注家庭人均月收入水平低、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例低、病程長(zhǎng)病人，與此同時(shí)還應(yīng)結(jié)合心理疏導(dǎo)給予個(gè)性化的健康教育，提高病人疾病認(rèn)知度，從而提高病人的自我護(hù)理能力和水平。此外，還應(yīng)重視對(duì)病人生命質(zhì)量的評(píng)估以及開(kāi)展相關(guān)干預(yù)性研究，以期最大限度的提高病人生存期質(zhì)量。

本研究?jī)H調(diào)查了安徽省某三所三甲醫(yī)院的CHF病人，調(diào)查對(duì)象多數(shù)來(lái)自省內(nèi)農(nóng)村，受教育程度不高，樣本來(lái)源相對(duì)較為局限，今后的研究可以擴(kuò)大抽樣范圍和樣本量繼而提高研究結(jié)果的普適性和推廣性；另外，本研究是橫斷面調(diào)查，不能推斷因果關(guān)系，未來(lái)研究可以嘗試采用前瞻性的隊(duì)列研究，就生理、心理、社會(huì)因素對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用機(jī)制進(jìn)一步探討，從而為提高CHF病人營(yíng)養(yǎng)狀況提供理論依據(jù)。