馮婷婷，陳曉兵,王言理，駱繼業(yè),于維凱

重癥肺炎是臨床常見的呼吸系統(tǒng)危急重癥，通常合并急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，病情危急、預后差、死亡率高。合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人死亡率高達50%左右。及早判斷該類病人預后對于臨床早期診治及調整治療方案具有重要意義。多數(shù)研究[1-2]指出，感染性休克及ARDS病人早期存在酸堿平衡紊亂，且酸堿平衡紊亂可能是病情進展的重要因素之一。血乳酸是反映酸堿平衡紊亂的重要指標，通過血氣分析即可檢測，方便快捷，血乳酸已成為多種重癥疾病的生物學標志物[3]，但其在合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人中臨床研究極少，且其對病人預后的預測價值尚不明確。故本研究觀察入院時血乳酸水平對重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人預后的預測價值，為臨床預測病人死亡率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年5月在江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院接受治療的102例重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人。選取標準：病人符合重癥肺炎、ARDS及感染性休克診斷標準[4-6]；年齡>18歲；臨床資料完整；同意參加研究且簽署研究同意書。排除標準：入院72 h內死亡者；研究期間自行出院放棄治療者；正在參與其他研究；合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神類疾病者；妊娠或哺乳女性；合并嚴重肝臟、腎臟、腦疾病影響預期生存者。102例病人中男55例，女47例，年齡25～68歲，體質量指數(shù)(BMI)(23.5±3.6)kg/m2。根據(jù)入院后28 d存活情況將病人分為死亡組和存活組。

1.2 方法

1.2.1 采集病人資料 收集病人臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質量、吸煙飲酒史、合并疾病、住院時間、入院時急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)及序貫器官衰竭評分(SOFA評分)等。收集入院時生化等資料，包括白細胞(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、血小板(PLT)、血尿素氮(BUN)、肝功能、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血氣分析指標。采用血氣生化儀(美國Nova公司)對外周動脈血中乳酸、pH值、剩余堿(BE)、碳酸氫鹽、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧分壓(PaO2)進行檢測。

1.2.2 觀察指標 觀察死亡組和存活組臨床基礎資料差異，并觀察2組血氣分析結果差異。分析血乳酸水平對28 d死亡率預測價值，并觀察影響死亡率的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、logistic回歸分析和ROC曲線分析。

2 結果

2.1 2組基礎資料比較 102例病人40例死亡(39.2%)，死亡組SOFA評分、APACHEⅡ評分高于存活組，住院時間長于存活組(P<0.05)。2組性別、年齡、BMI、吸煙飲酒史、合并基礎疾病、WBC、CRP、PLT、BUN、PaO2/FiO2、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組基礎資料比較[n；百分率(%)]

2.2 2組血氣分析結果比較 死亡組動脈血乳酸水平明顯高于存活組(P<0.01)。2組pH值、BE、碳酸氫鹽、PaCO2及PaO2差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05)(見表2)。

表2 死亡組及存活組血氣分析結果比較

2.3 乳酸水平預測28 d死亡的臨床價值 ROC分析顯示，乳酸預測28 d死亡的ROC曲線下面積為0.77，95%CI為0.66～0.89，最佳臨界點為6.24，靈敏度為64.2%，特異度為79.9%。

2.4 病人28 d死亡的危險因素分析 將SOFA評分、APACHEⅡ評分、住院時間、AST及乳酸作為自變量，死亡作為因變量進行多因素分析，結果顯示乳酸、SOFA評分是病人28 d死亡的獨立危險因素(P<0.01和P<0.05)(見表3)。

表3 病人28 d死亡的危險因素分析

3 討論

合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人病情較差，治療效果不佳，本研究中病人28 d死亡率為39.2%，提示合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎死亡率高，應引起臨床重視。及早地判斷該類病人預后對于臨床早期診治及調整治療方法具有重要意義。血乳酸屬于機體糖代謝中間產物，由紅細胞、腦組織及橫紋肌等組織產生，血乳酸水平主要依賴肝臟、腎臟合成及代謝速度，病理情況下血乳酸水平升高常見于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等急危重癥導致組織缺氧，乳酸生成增高，因此血乳酸水平可在一定程度上反應疾病嚴重程度。

研究[7]顯示，血乳酸水平及乳酸清除率與感染性休克病人預后和治療效果相關，血乳酸可用于早期預測感染性休克病人預后。徐靚等[8]研究認為，血乳酸水平及乳酸清除率可有效反映感染性休克治療效果。在重癥肺炎病人中，血乳酸水平與病人病情嚴重程度、治療時間、并發(fā)癥及預后密切相關[9]。但目前血乳酸水平在合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人中臨床研究極少，其對病人預后預測價值尚不明確。本研究結果顯示，死亡組動脈血乳酸水平顯著高于存活組，且血乳酸水平是合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人28 d死亡的獨立危險因素，提示動脈血乳酸水平升高病人的預后較差，死亡率高，臨床應在病人入院早期監(jiān)測血乳酸水平，密切觀察乳酸水平升高病人病情及治療效果，及時更改治療無效者治療方案。既往研究[8]證實，在感染性休克病人中血乳酸水平升高，與本研究結果相符。高延秋等[10]研究證實，血乳酸水平升高與合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人預后不良相關，與本研究結果一致，但本研究病例數(shù)較多，證實乳酸對病人28 d死亡具有較高的價值，提示血乳酸是有效的預后標志物，此外血清乳酸性質穩(wěn)定，標本容易獲得，檢測技術成熟，不易受到外界環(huán)境干擾，可作為預后的有效生物學標志物，臨床應用價值較高。

乳酸對合并ARDS和感染性休克的重癥肺炎病人預后的影響機制尚不清楚。既往臨床認為血清乳酸是組織缺氧的標志物，通常被用作膿毒癥/感染性休克嚴重程度和預后的生物學指標[2]。但近年來，研究發(fā)現(xiàn)除了組織缺氧，乳酸在其局部環(huán)境中還具有免疫抑制作用，在免疫調節(jié)和炎癥反應中發(fā)揮重要作用[11]。研究[12]顯示，高水平的乳酸可以在各種組織和免疫細胞中下調糖酵解酶己糖激酶和磷酸果糖激酶表達，從而改變細胞功能。體外研究[13]顯示，下調乳酸水平可提高感染性休克小鼠存活率。最近的研究報道稱，外源性乳酸可誘發(fā)樹突狀細胞向逐步致耐受性表型轉變并促進免疫抑制性調節(jié)T細胞分化[14]。HOQUE等[15]研究證實，乳酸具有誘導巨噬細胞向M2表型轉變的能力，從而調節(jié)炎癥反應。隨著研究的深入，乳酸在ARDS及感染性休克中作用被逐漸重視，但其調節(jié)機制復雜，仍需要進一步研究。

綜上所述，動脈血乳酸水平升高的重癥肺炎ARDS并發(fā)感染性休克病人預后較差，其水平可用于預測病人28 d死亡率。