莊亞琴，高習(xí)文，顏志軍，張亞娟

支氣管哮喘發(fā)病率逐步上升，同時(shí)治療手段發(fā)展，治療效果有了很大提高，但仍有部分病人雖經(jīng)規(guī)范化治療仍得不到良好控制。在重癥哮喘診斷與處理中國專家共識(shí)[1]中，結(jié)合2014年歐洲呼吸學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)指南[2]，將重癥哮喘定義為：在過去一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議的第4級(jí)或第5級(jí)哮喘藥物治療，才能夠維持控制，或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。

哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床病程和治療反應(yīng)。識(shí)別特定表型的特征，將有助于哮喘的預(yù)后評(píng)估，且可能有助于個(gè)體化治療方案的選擇(如靶向治療或其他更有效的治療方法)[3]，對(duì)重癥哮喘病人的治療具有重要意義。

SIMPSON等[4]通過痰細(xì)胞計(jì)數(shù)，將哮喘分為四種不同的表型，即嗜酸粒細(xì)胞性哮喘、中性粒細(xì)胞性哮喘、混合粒細(xì)胞性哮喘和少粒細(xì)胞性哮喘。痰細(xì)胞計(jì)數(shù)可以作為哮喘分型的有效生物標(biāo)志物，然而在臨床檢驗(yàn)過程中受許多因素影響，難以得到廣泛的臨床應(yīng)用。

呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)的水平可以反映嗜酸粒細(xì)胞炎癥的程度、預(yù)測激素治療的有效性以及靶向治療(抗IgE等)的反應(yīng)性[5]。中性粒細(xì)胞是重度哮喘氣道炎癥的重要組成成分，是重度難治性哮喘的發(fā)病機(jī)制之一[6]。髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，MPO水平與中性粒細(xì)胞的數(shù)量和活動(dòng)相關(guān)[7]。

本研究擬通過對(duì)穩(wěn)定期支氣管哮喘病人進(jìn)行FeNO和血清MPO的測定，以識(shí)別重癥哮喘病人表型從而指導(dǎo)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年1月在我院呼吸內(nèi)科就診的穩(wěn)定期支氣管哮喘病人作為研究對(duì)象，分為重癥哮喘組和非重癥哮喘組，各20例。并選擇同期體檢的20名健康人員作為對(duì)照組。對(duì)照組男7例，女13例，32～61歲；非重癥哮喘組男9例，女11例，22～64歲；重癥哮喘組男13例，女7例，22～65歲,各組性別、年齡具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘病人組，年齡18～65歲，符合支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且支氣管哮喘診斷病史大于1年，規(guī)律治療。重癥哮喘組同時(shí)滿足重癥哮喘的定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎、糖尿病、腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病、甲狀腺疾病、血管炎等；(2)合并慢性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、支氣管擴(kuò)張、肺部結(jié)節(jié)、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、有癥狀的胃食管反流病、肥胖等；(3)1個(gè)月內(nèi)有哮喘急性發(fā)作史、4周內(nèi)上/下呼吸道感染者；(4)合并使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；(5)目前正在吸煙或既往吸煙史≥10包/年；(6)有哮喘家族史、藥物食物過敏史者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 用無菌試管收集受試者空腹靜脈血液3 mL，室溫自然凝固20～30 min，3 000 r/min離心20 min，收集血清，-80 ℃冷凍保存。采用NIOX mino型FeNO測定儀(瑞典愛瑞科)測定FeNO水平，試劑由上海奧鵬生物科技有限公司提供。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MPO水平，人髓過氧化物酶(MPO)ELISA檢測試劑盒購自上海雙贏生物科技有限公司。同時(shí)進(jìn)行血常規(guī)(中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞)、血IgE水平檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組血清MPO、外周血中性粒細(xì)胞水平比較 各組血清MPO水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；重癥哮喘組血清MPO水平明顯高于對(duì)照組和非重癥哮喘組(P<0.01)。各組外周血中性粒細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 各組血清MPO、外周血中性粒細(xì)胞水平比較

2.2 各組FeNO、嗜酸粒細(xì)胞、IgE水平比較 各組FeNO、IgE水平間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；重癥哮喘組FeNO水平均明顯高于對(duì)照組和非重癥哮喘組(P<0.01)；非重癥哮喘組、重癥哮喘組IgE水平均高于對(duì)照組(P<0.05和P<0.01)。各組嗜酸粒細(xì)胞水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組FeNO、嗜酸粒細(xì)胞、IgE水平比較

3 討論

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。由于環(huán)境污染等因素，哮喘患病率有逐年增長的趨勢。雖然隨著哮喘規(guī)范化治療在全國范圍內(nèi)廣泛推廣，我國哮喘病人的哮喘控制率有了明顯提高(2010年CARE研究中，40.5%病人達(dá)到GINA標(biāo)準(zhǔn)的哮喘控制[9])，但仍低于發(fā)達(dá)國家。一部分哮喘病人雖經(jīng)過規(guī)范化治療，且排除病人治療依從性、合并疾病和危險(xiǎn)因素等原因外，仍不能達(dá)到哮喘控制，即所謂的重癥哮喘。

近年來認(rèn)識(shí)到哮喘(特別是重癥哮喘)是一種異質(zhì)性疾病，常表現(xiàn)為不同的臨床表型和炎癥表型。識(shí)別特定表型的特征將有助于哮喘的預(yù)后評(píng)估，且可能有助于個(gè)體化治療方案的選擇[10]。根據(jù)誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗等檢查結(jié)果可將重癥哮喘氣道炎癥分為嗜酸粒細(xì)胞性、中性粒細(xì)胞性、混合粒細(xì)胞性和少炎癥細(xì)胞性。但痰細(xì)胞計(jì)數(shù)在臨床檢驗(yàn)過程中受多方因素(如誘導(dǎo)痰技術(shù)、痰標(biāo)本的處理技術(shù)、細(xì)胞技術(shù)員的水平等)的影響，故難以得到廣泛應(yīng)用。肺泡灌洗液測定由于為有創(chuàng)檢查，臨床上受到一定限制。

確定嗜酸粒細(xì)胞或Th2細(xì)胞參與的過敏反應(yīng)炎癥水平有助于預(yù)測病人對(duì)激素治療和靶向治療(如抗IgE、抗IL-15、抗IL-13)的反應(yīng)性，其生物標(biāo)志物包括目前外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE、FeNO、血清骨膜蛋白等。部分重癥哮喘氣道可見中性粒細(xì)胞浸潤增多[11]，Th17細(xì)胞可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞性炎癥，并促進(jìn)IL-17、IL-22及IL-6等細(xì)胞因子生成，不僅在激素抵抗型哮喘中發(fā)揮一定作用，且可抑制纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞凋亡，加重氣道重塑[12]。針對(duì)中性粒細(xì)胞性炎癥的抗IL-17單克隆抗體Brodalumab能阻止IL-17相關(guān)的下游中性粒細(xì)胞的募集，并可使部分病人第1秒用力呼氣容積(FEV1)有20%以上的改善，使哮喘控制得到提升[13]。檢測生物標(biāo)志物以指導(dǎo)重癥哮喘的精準(zhǔn)治療尚需更多的臨床研究以進(jìn)一步證實(shí)。

王霞等[14]研究表明FeNO與肺泡灌洗液嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血清總IgE關(guān)系密切，在評(píng)估哮喘病人嗜酸性氣道炎癥中具有重要作用。FeNO具有無創(chuàng)性、易于測定、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)。FeNO的水平可以反映嗜酸粒細(xì)胞炎癥的程度和預(yù)測激素治療的有效性。本研究同時(shí)測定反映嗜酸粒細(xì)胞炎癥的三個(gè)指標(biāo)(FeNO、外周血IgE、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù))，結(jié)果表明，對(duì)照組、非重癥哮喘組、重癥哮喘組FeNO、IgE水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重癥哮喘組FeNO水平明顯高于對(duì)照組和非重癥哮喘組；非重癥哮喘組、重癥哮喘組IgE水平高于對(duì)照組；各組嗜酸粒細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

中性粒細(xì)胞的增多與哮喘病人的病情惡化、呼吸道急慢性感染、吸煙以及污染物的接觸刺激密切相關(guān)。張永明等[15]研究表明中性粒細(xì)胞型重癥哮喘病人肺功能損害更顯著。如何篩選出中性粒細(xì)胞性哮喘病人，以優(yōu)化治療方案尤為重要。MPO由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，在氧化應(yīng)激過程中，MPO可以介導(dǎo)氧化物的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致氧化/抗氧化失衡，造成氣道上皮損傷，通透性增加，引起氣道平滑肌收縮，使氣道反應(yīng)性增高。本研究同時(shí)測定血清MPO、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，結(jié)果表明，對(duì)照組、非重癥哮喘組、重癥哮喘組血清MPO水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重癥哮喘組血清MPO水平明顯高于對(duì)照組和非重癥哮喘組；各組外周血中性粒細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血清MPO可作為反映重癥哮喘病人中性粒細(xì)胞炎癥的有效標(biāo)志物。

劉振千等[16]對(duì)晚發(fā)型重度難治性哮喘病人的誘導(dǎo)痰研究顯示，輕中度哮喘氣道炎癥以嗜酸粒細(xì)胞為主，而重度哮喘則中性粒細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞兩者皆有，且中性粒細(xì)胞居多。本研究結(jié)果表明，重癥哮喘組中病人FeNO值及血清MPO升高，表明血清MPO及FeNO可作為反映重癥哮喘病人表型的重要標(biāo)志物。

綜上所述，重癥哮喘病人血清MPO及FeNO水平升高，通過檢測血清MPO、FeNO的表達(dá)有助于識(shí)別重癥支氣管哮喘病人表型，且檢測方法方便，對(duì)重癥哮喘的個(gè)體化治療具有重要指導(dǎo)意義。