陳 麗，周 浩，吳道愛，裴曉艷

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其致殘、致死率極高[1]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是由周圍神經(jīng)、末梢血管等不同程度的病變而導(dǎo)致的足部感染、潰瘍及深層組織的破壞[2]。一般認(rèn)為，難愈性 DFU在經(jīng) 2～4 周常規(guī)處理后，足部潰瘍惡化或仍未見好轉(zhuǎn)，可能增加截肢風(fēng)險[3]，由難愈性DFU引起的下肢截肢率可高達(dá)85%[4]。難愈性DFU創(chuàng)面感染相對較重，壞死組織、細(xì)菌及富含蛋白質(zhì)的分泌物和竇道較多，常規(guī)清創(chuàng)及外科換藥的治療效果并不理想，既增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響著病人的生活質(zhì)量。目前報道顯示，自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG)已被國外廣泛地應(yīng)用于難愈性DFU的治療[5]。為觀察APG治療難愈性DFU的療效，筆者對我院2018年1月至2019年6月進(jìn)行APG治療的難愈性DFU住院病人的潰瘍面愈合情況進(jìn)行分析，現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院內(nèi)分泌科2018年1月至2019年6月收治的共50例難愈性DFU病人，所有病例均按照《糖尿病足診治指南》(2017版)中的DFU的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡、性別不限，明確1型或2型糖尿病病史；(2)潰瘍面>1 cm2,沒有壞死，且經(jīng)其他治療手段至少4周以上無好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化；(3)未使用免疫抑制劑；(4)血紅蛋白>110 g/L；(5)DFU 分級為 Wagner 糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期婦女；(2)有血管重建、壞疽等明確手術(shù)指征；(3)惡性腫瘤導(dǎo)致的潰瘍；(4)血紅蛋白<110 g/L，血小板<150×109/L；(5)伴有腎功能衰竭、血液疾病、嚴(yán)重心血管疾??；(6)近期服用過免疫抑制劑、抗凝劑等影響凝血功能或者影響正常獲取富血小板血漿的藥物。按照隨機(jī)數(shù)字表的方法，隨機(jī)分為觀察組(25例)和對照組(25例)。觀察組中男15例，女10例；年齡45～85歲；對照組中男13例，女12例，年齡42～82歲。2組病人及痊愈病人在年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白、血小板計數(shù)、潰瘍面積等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1、2)。

表1 2組病人基本資料

表2 2組痊愈病人基本資料

1.2 方法

1.2.1 APG的制備 根據(jù)病人潰瘍面大小，用含枸櫞酸鈉的采血管抽取一定量病人的靜脈血，在超凈工作臺內(nèi)，離心機(jī)660 g離心力離心 10 min，棄下層紅細(xì)胞層，混勻后再以660 g離心力離心10 min，棄上層約2/3貧血小板血漿(platelet poorplasma，PPP)，靜置15 min，混勻5 min，即為富血小板血漿(platelet richplasma，PRP)，每10 mL靜脈血可制備約1 mL PRP。將凝血酶凍干粉與10%葡萄糖酸鈣按100(U)∶1(mL)的比例混合成激活劑，在使用之前將PRP與激活劑按照10∶1的比例混合形成APG。

1.2.2 治療方案 2組病人均給予降糖、抗感染、改善微循環(huán)等對癥支持治療。足部潰瘍面均給予常規(guī)的清創(chuàng)處理，無膿性分泌物后，觀察組將APG均勻地外敷在潰瘍面或注射入竇道，再用凡士林油紗覆蓋封閉創(chuàng)面，外用紗布敷料包扎；對照組病人常規(guī)外科換藥處理潰瘍面，外用紗布敷料包扎。每隔2～3 d換一次藥，同時測定潰瘍面的長度和寬度。若敷料表面破損或脫落，及時更換。觀察組應(yīng)用APG前及5 d后分別取潰瘍面相同的部位做病理切片。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 潰瘍的愈合率、愈合時間 臨床觀察時間為10周，以病人痊愈即為結(jié)束治療(痊愈：潰瘍面上皮化完全愈合)。愈合率=痊愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；愈合時間，即從病人接受治療到潰瘍面完全愈合所需要的時間。

1.3.2 潰瘍面縮小速率 臨床觀察周期內(nèi)，潰瘍面完全愈合的病人。潰瘍面縮小速率=接受治療時潰瘍面的面積/潰瘍面愈合的時間(cm2/w)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較 觀察組愈合率為80.00%(20/25)，高于對照組愈合率24.00%(6/25)(χ2=15.71,P<0.01)。

2.2 潰瘍面積收縮率及愈合時間的比較 臨床觀察周期內(nèi)，觀察組潰瘍面積縮小速率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),愈合時間明顯少于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組間潰瘍面積縮小速率及愈合時間的比較

2.3 病理切片 應(yīng)用APG后，炎性滲出明顯改善，血管和肉芽組織有少量的生成(見圖1)。

3 討論

相對于一般的創(chuàng)面，DFU創(chuàng)面由于受機(jī)體持續(xù)高血糖、周圍神經(jīng)血管病變、創(chuàng)面炎癥及感染、細(xì)胞過度凋亡[6]等相關(guān)代謝因素的影響，導(dǎo)致難以愈合；另局部生長因子大量消耗導(dǎo)致的生長因子匱乏也是影響DFU愈合的一個重要因素。PRP是從自體來源的全血中提取的富含血小板的血漿，血小板含量是普通全血的3～5倍。PRP在凝血酶或鈣劑的激活下形成的凝膠狀物質(zhì)即為APG。APG中的血小板激活后可釋放大量促進(jìn)創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子和生物因子，包括血小板源性生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、表皮生長因子、胰島素樣生長因子-Ⅰ等。這些生長因子接觸創(chuàng)面后，因子之間相互協(xié)同，可以促進(jìn)新生血管的形成，使DFU創(chuàng)面新生血管形成增加，血供充足，促進(jìn)新生肉芽組織的生成，在潰瘍愈合中發(fā)揮重要的作用。近年來，PRP已被廣泛應(yīng)用于DFU的治療，并取得較好的臨床療效[6-7]。另一方面，APG中所含的高濃度的白細(xì)胞及抑菌肽被激活后，能夠?qū)?chuàng)面起到很好的抗感染作用，可抑制炎癥反應(yīng)[8]。同時，APG中含有的纖維蛋白可作為新生表皮的攀爬支架，促進(jìn)創(chuàng)面收縮，并網(wǎng)羅住血小板、白細(xì)胞等生物活性物質(zhì)，讓其能夠在潰瘍局部發(fā)揮較長時間功效[9]。

近年來，國內(nèi)、外的多項實驗已將證實了APG在治療慢性潰瘍、創(chuàng)面方面發(fā)揮著十分確定的積極作用[10]。APG用于DFU的臨床治療也已取得一定的臨床療效。本研究中，PRP組的愈合率為80%，傳統(tǒng)方法組的愈合率為24%，PRP組的愈合率與COBOS等[11]在PRP治療DFU創(chuàng)面效果與效率評估研究中發(fā)現(xiàn)的73%～80%一致，而傳統(tǒng)方法組的愈合率顯著高于COBOS等研究的傳統(tǒng)方法組的愈合率20%，這可能與選取病人的糖尿病病程、血糖控制水平、血小板計數(shù)、潰瘍面的清創(chuàng)程度等方面有一定的差異，本文所選取的樣本量較少也是一個可能因素。在愈合時間方面，本次治療過程中，觀察組愈合的平均時間為(26.7±3.0)d，對照組為(50.3±3.7)d，相較于對照組，觀察組的愈合時間顯著短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在COBOS等[11]的臨床研究中，APG治療后創(chuàng)面愈合時間為15周，傳統(tǒng)方法組為35.5周，SHAILENDRA等[12]對72例病人隨機(jī)應(yīng)用APG與傳統(tǒng)方法治療，結(jié)果也顯示APG治療的痊愈時間較傳統(tǒng)治療組顯著縮短，本研究結(jié)果與上述文章報道的一致。但本次研究中2組的愈合時間與上述報道相比均縮短，這可能與本研究所選取的病人的潰瘍面積較小有關(guān)。國內(nèi)袁南兵等[13]采用APG治療)也取得了不錯的臨床效果。在評估創(chuàng)面修復(fù)方面，本研究選擇潰瘍面積縮小速率作為評價指標(biāo)。在10周的臨床觀察周期內(nèi)，觀察組的潰瘍面積縮小速率為(0.48±0.56)cm2/w，較之對照組的(0.29±0.09)cm2/w,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這方面的結(jié)果與BABAEI等[13]報道的一致。另外，本研究在APG應(yīng)用前后的病理組織切片顯示，炎性細(xì)胞減少，生成少量的肉芽組織及新生血管，說明PRP在抑制炎癥、促進(jìn)新生血管及肉芽組織的生成方面具有一定的療效，但由于本研究只在應(yīng)用一次APG之后做了病理，所以效果并不十分顯著，在以后的研究中會加強(qiáng)病理方面的研究。

本研究所選取病人的潰瘍面積雖然較小，但均是糖尿病引起的長期遷延不愈合的潰瘍面，同樣增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本次研究APG在DFU應(yīng)用中的療效也得到了證實，值得廣泛的應(yīng)用于臨床。另外，APG能夠縮短潰瘍的愈合時間，既減少了病人的痛苦，縮短了住院周期，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率。因本院自體PRP治療開展時間較短，病例較少，對于創(chuàng)面愈合相關(guān)的評價指標(biāo)應(yīng)在下一步的實驗和研究中進(jìn)行相應(yīng)的完善和補(bǔ)充。據(jù)報道，APG中生長因子的濃度和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用并不呈現(xiàn)絕對的正相關(guān)[14]，適當(dāng)?shù)摹坝行┝俊备艽龠M(jìn)細(xì)胞的修復(fù)作用。如何制定APG治療創(chuàng)面的最適濃度仍然是我們下一步需要研究和探討的問題。