李鵬飛　侯振民　易蘭花　秦俊芳　楊芳　張玲　郭曉婷

【摘要】目的 分析研究合用不同劑量阿托品對小兒全麻呼吸道分泌物、心率的療效。方法 選擇2017年6月～2019年1月45例全麻下行擇期腹部手術(shù)患兒，隨機(jī)分為 A、B、C3組，每組15例。在給予相同劑量右美托咪定的基礎(chǔ)上，三組分別給予阿托品6、8和10 ?g/kg。分別記錄給藥前、后20 min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SPO2）、體溫（T）;測量給藥后30 min和拔氣管導(dǎo)管時唾液、吸痰量;記錄給藥后20 min HR上升、下降≥30次/分、麻醉蘇醒后30 min口干、惡心、嘔吐不良反應(yīng)。結(jié)果 三組給藥后20 min HR較給藥前均增快，C組HR增快例數(shù)較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;三組給藥后20 min、拔氣管導(dǎo)管時唾液和吸痰量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），拔管后30 min口干、惡心、嘔吐、HR下降≥30次/分不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論6 ?g/kg阿托品對患兒呼吸道分泌物、HR的影響相對不明顯，在小兒麻醉誘導(dǎo)前使用該劑量比較合理，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】阿托品;右美托咪定;小兒;全身麻醉誘導(dǎo)前用藥;呼吸道分泌物;心率

【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.31..03

小兒患者手術(shù)一般都需要?dú)夤懿骞苋砺樽硐聛韺?shí)施。由于氣管插管的直接刺激，小兒呼吸道粘膜血管豐富，受氣管插管或吸痰等刺激后呼吸道、口腔內(nèi)的分泌物將明顯增多。阿托品為抑制迷走神經(jīng)、抑制腺體分泌，擬交感作用（心率增快呈劑量依賴性）。需要注意的是，在插管前和插管時，患兒的的心率及血壓變化明顯，影響整體治療效果[1]。鹽酸右美托咪定為抑制交感、鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜，近似自然睡眠的作用[2]。兩種藥物具有明顯相輔相成的特點(diǎn)，在基層醫(yī)院的麻醉科藥物品種相對匱乏，麻醉醫(yī)師選擇空間相對小，而阿托品為國家基藥、便宜，這為筆者研究小兒麻醉前用藥的聯(lián)合選擇提供理論基礎(chǔ)。以此作為背景，本文擇取45例全麻下行擇期腹部手術(shù)患兒，觀察合用不同劑量阿托品對小兒全麻呼吸道分泌物、心率的影響，現(xiàn)有以下內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2019年1月無心臟基礎(chǔ)疾病及影響心率變化疾病的擇期手術(shù)患者45例，年齡6～14歲，體重15～30 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。本次研究獲得患兒家屬同意，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱，無肺動脈高壓，無呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。非肥胖（超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%），無心動過緩或束支傳導(dǎo)阻滯、青光眼、膽堿類藥物過敏;近期無上呼吸道感染。

1.2 方法

小兒入室后建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、動脈血氧飽和度（SpO2）?；純簩?shí)施全身麻醉，在誘導(dǎo)前，給予江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)的右美托咪定進(jìn)行治療，批號為171210。0.5 ?g/Kg.5 min靜脈泵注，A、B、C組給予5 s內(nèi)皮下注射阿托品6、8、10 ?g/kg.2 mL（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號：61904092，規(guī)格：0.5 mg/1 mL）。右美托咪定總泵注10分鐘，即開始面罩吸氧下開始麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3 ?g/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)過程3 min，氣管插管行機(jī)械通氣，將呼吸參數(shù)設(shè)置如下：F15～22次/分，VT6～8 mL/kg，I：E=1：2，持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，持續(xù)七氟烷吸入呼氣末濃度為0.5 MAC，靜脈間斷追加順式阿曲庫銨0.1 mg/kg/30 min。手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射舒芬太尼0.1 ?g/kg，停靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前5 min再停吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行呼吸道清理，患兒恢復(fù)自主呼吸、吞咽、嗆咳反射或者能夠呼喚睜眼后拔，將氣管導(dǎo)管拔除，將患兒推入恢復(fù)室并進(jìn)行觀察，符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)入普通病房。麻醉手術(shù)均由同一組人員。

1.3 觀察項目

（1）觀察兩組一般情況，觀察兩組小兒性別、年齡、體重和手術(shù)時間。

（2）分析HR、MAP、SpO2、T等指標(biāo)，主要分為給藥前及給藥后20min，密切監(jiān)測患兒實(shí)際情況，詳細(xì)記錄并實(shí)施對比。

（3）測量給藥后20 min和拔氣管導(dǎo)管時的分析患兒唾液分泌量，主要分為：拔氣管導(dǎo)管時和給藥后20 min。（在潔凈試管中放入醫(yī)用棉簽并封好口，利用電子天平進(jìn)行稱重，在測量的時候，在舌下放置棉簽，時間控制在1 min，然后裝入瓶中，利用電子天平進(jìn)行稱重，前后稱量的差值就是唾液的分泌量）;測量氣管拔管時吸痰量（先將1根6號無菌吸痰管（德爾醫(yī)械，YZB/陜0168-2014）和連接管用電子天平稱重，測量時按吸痰術(shù)方法吸盡氣管痰液，利用電子天平進(jìn)行稱重，前后稱量的差值就是呼吸道的分泌量）。

（4）測量患兒在麻醉蘇醒后30 min的口干程度，利用VAS評分展開分析，在給藥前，指導(dǎo)患兒在刻度尺上進(jìn)行讀數(shù)，“0”為無口干現(xiàn)象，“10”為難以忍受的口干。對給藥后20 min的心率上升≥30次/分、心動過速，麻醉蘇醒拔管后30min惡心、嘔吐等進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文所有數(shù)據(jù)以SPSS 20.0軟件檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計量資料，以x±s形式表述，x2檢驗(yàn)計數(shù)資料，以[n（%）]表述，P<0.05，即為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

觀察患兒性別、體重、年齡和手術(shù)時間等基礎(chǔ)資料，數(shù)據(jù)對比差異不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患兒心率、平均動脈壓、血氧飽和度、體溫比較

觀察測量對患兒給藥前、給藥后20 min的HR、MAP、SpO2、T（體溫）的比較。三組患兒分別在組內(nèi)比較，相比用藥前20分鐘的患兒心率出現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中A與C組給藥后20分鐘患兒心率出現(xiàn)增快，B組給藥后20 min的心率，三組給藥前心率、給藥前、給藥后MAP、SpO2、T（體溫）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 對三組小兒唾液、呼吸道分泌量比較

觀察測量對患兒給藥后30 min、拔氣管導(dǎo)管時的唾液分泌量和氣管拔管時的吸痰量的比較。三組患兒給藥后30 min、拔氣管導(dǎo)管時的唾液分泌量和氣管拔管時的吸痰量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 三組小兒給藥后的藥物不良反應(yīng)情況

研究三組患兒在麻醉誘導(dǎo)前給藥20分鐘心率上升≥30次/分、心率下降≥30次/分，麻醉蘇醒拔管后30 min惡心、嘔吐、口干的比較。A組出現(xiàn)嘔吐、口干各1例，B組出現(xiàn)惡心、心率上升≥30次/分、口干各1例，嘔吐2例;C組出現(xiàn)心率上升≥30次/分有3例，持續(xù)時間>1 min，給予艾司洛爾后心率降至正常，惡心、口干、心率下降≥30次/分各有2例，嘔吐有1例。三組患兒發(fā)生心動過速，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），余惡心、嘔吐、口干、心率下降≥30次/分情況無明顯差別，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討 論

鹽酸右美托咪定用于小兒機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜是安全、有效[3]。有學(xué)者[4]認(rèn)為，單次靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液能有效減輕小兒氣管拔管時的氣道和循環(huán)反射，有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

在患兒麻醉前實(shí)施抗膽堿藥物具有抑制腺體分泌的效果，保證小兒氣道通暢 ，對反流誤吸現(xiàn)象進(jìn)行預(yù)防，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。在全麻蘇醒期，小兒常常不能耐受氣管導(dǎo)管対氣道的刺激[4]，基本上都是由氣道分泌物積滯所造成的。阿托品作為經(jīng)典抗膽堿藥代表之一，能夠明顯抑制迷走神經(jīng)活動，減少呼吸道分泌物及唾液腺分泌，便于呼吸道管理[2]。

在臨床工作中，常規(guī)劑量皮下注射阿托品有HR增快等不良反應(yīng)。我們需結(jié)合聯(lián)合使用麻醉誘導(dǎo)前藥物種類或方法的差異來調(diào)整患兒呼吸道分泌物時所需的阿托品劑量，還應(yīng)該考慮不同個體間的差異來調(diào)整其劑量，應(yīng)把患者的年齡、體質(zhì)量、一般情況、手術(shù)時間、聯(lián)合使用的藥物等因素考慮在內(nèi)。作為另一種麻醉前用藥鹽酸戊乙奎醚，與阿托品針劑的市場價格相比較高。在目前國家醫(yī)?？刭M(fèi)政策的大環(huán)境下，且藥物較匱乏的基層醫(yī)院，麻醉醫(yī)生的選擇空間受限，而筆者所在單位除阿托品針劑外，長期無其他類似作用的藥物供臨床麻醉選擇?；純簩?shí)施全身麻醉后，部分患兒會出現(xiàn)心率短暫性減慢現(xiàn)象，一般情況下，減少4-8次/min?？紤]到單純應(yīng)用阿托品達(dá)到預(yù)期減少呼吸道分泌物效果可能需要的藥物劑量較大，易引起口干、惡心、嘔吐，甚至心動過速、過緩等抗膽堿類藥物的不良反應(yīng)。莊心良[5]等通過研究則認(rèn)為，與常規(guī)劑量相比，給予患兒6?g/kg的劑量具有同樣的效果。在本研究中使用阿托品聯(lián)合右美托咪定行麻醉誘導(dǎo)前是安全、可行的?？紤]到阿托品的短效作用和單次給藥的方便性，本研究選擇單次給藥的方法。參照以往的實(shí)驗(yàn)研究，本研究選擇6、8、10?g/kg阿托品聯(lián)合右美托咪定用于本研究。C組相較于A、B組而言，麻醉誘導(dǎo)前，患兒用藥后20分鐘的心率上升≥30次/分和心率增快的變化比較有統(tǒng)計學(xué)意義，而10 ?g/kg在麻醉誘導(dǎo)前使用患兒出現(xiàn)心率增快不良反應(yīng)中發(fā)生的例數(shù)較A組高，在麻醉誘導(dǎo)前用藥20分鐘后心率下降≥30次/的研究中三組比較無統(tǒng)計學(xué)意義。研究提示，6 ?g/kg的阿托品劑量對患兒在麻醉誘導(dǎo)前用藥來說，造成心率的影響不大，血流動力學(xué)較穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，A、B、C組均能夠有效地抑制呼吸道分泌物的量，三組在用藥后的分泌物重量方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義，且三組在麻醉蘇醒拔管后30min的口干、惡心、嘔吐不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義。

當(dāng)前臨床研究表明，阿托品也有與右美托咪定有口干、血壓下降、心率減慢等不良反，且上述不良反應(yīng)大多是一過性的。臨床上行全麻誘導(dǎo)時，因?yàn)橛新?lián)合用藥的協(xié)同作用存在，諸多因素可以影響患兒心率和藥物的不良反應(yīng)。因此，減少阿托品副作用的關(guān)鍵在于合理用藥。在本研究中，阿托品是在有呼吸控制設(shè)備及監(jiān)護(hù)設(shè)備的條件下使用的，故其是安全、可行的。

綜上所述，6 ?g/kg阿托品對患兒呼吸道分泌物、HR的影響相對不明顯，在小兒麻醉誘導(dǎo)前使用該劑量比較合理，在臨床中值得應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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