何柏，汪奇，荊晶，辜小芳，王璽，商婷婷，陳韜

如今多層螺旋CT發(fā)展迅速，第二代雙源CT Somatom Definition Flash系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影（CTCA）中。單Flash的掃描圖像出現(xiàn)偽影時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈（冠脈）情況，采用Double-Flash掃描可彌補(bǔ)此不足[1,2]。以Double-Flash模式行CTCA時(shí)輻射劑量低，但患者心律需規(guī)整，且心率應(yīng)≤65 次/min。本研究探討靜脈推注阿替洛爾控制心率的效果及其對(duì)提高CTCA中Double-flash掃描模式使用率的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年10月至2018年4月于解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科接受CTCA的266例受檢者。入選標(biāo)準(zhǔn)：體檢者，勞累后心前區(qū)、胸骨后疼痛或無(wú)規(guī)律的心前區(qū)不適的患者，疑診冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常、需明確診斷者；檢查過(guò)程中心率≤100 次/min，竇性心律且節(jié)律整齊，心率波動(dòng)范圍10 次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全、心源性休克、嚴(yán)重心律不齊、急性心肌梗死急性期、失代償性心功能不全、不能配合屏氣、安裝起搏器患者、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后等。將其隨機(jī)分為兩組：A組（自然心率組）149例，年齡35～80（61.5±11.2）歲；B組（心率控制組）117例，年齡36～79（57.4±10.7）歲。B組中對(duì)心率＞65次/min者給予靜脈推注阿替洛爾注射液2.5 mg。所有患者均于檢查前簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法 采用Somatom Definition Flash系統(tǒng)雙源C T；碘對(duì)比劑輸送系統(tǒng)為M E D R A D（Stellant），A、B雙筒高壓注射器；非離子型碘對(duì)比劑為碘普羅胺（370 mgI/ml）。囑受檢者平臥，連接心電導(dǎo)聯(lián)，掃描前5 min常規(guī)使用舌下含服硝酸甘油0.5 mg（過(guò)敏者除外），對(duì)其進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，并觀察心率。行CTCA增強(qiáng)掃描前，對(duì)于心率＞65 次/min的患者，以1 mg/min的速度經(jīng)靜脈連續(xù)推注阿替洛爾，劑量為2.5 mg。CTCA中，心率≤65 次/min時(shí)應(yīng)用Double-Flash模式掃描，＞65 次/min則應(yīng)用回顧性心電門控模式掃描。

回顧性心電門控掃描模式掃描：掃描范圍包括整個(gè)心臟。以5 ml/s注射速率經(jīng)肘前靜脈注射入60～90 ml的碘普羅胺370 mgI/ml，之后以相同速率注射生理鹽水50 ml，采用Bolus Tracking自動(dòng)觸發(fā)掃描技術(shù), 在降主動(dòng)脈選擇ROI檢測(cè)CT值，當(dāng)CT值超過(guò)100 HU時(shí)，延遲6 s開(kāi)始掃描，囑受檢者屏氣，掃描方向自頭向足。Double-flash掃描模式：①行胸部正位定位像；②平掃掃描范圍自氣管隆突至膈底，為冠脈造影測(cè)定峰值時(shí)間的同層動(dòng)態(tài)掃描提供斷面定位及鈣化積分；③以團(tuán)注試驗(yàn)法（Bolus Test）測(cè)試循環(huán)時(shí)間，注射15 ml對(duì)比劑+20 ml生理鹽水，流率5 ml/s，測(cè)量對(duì)比劑從肘靜脈到達(dá)主動(dòng)脈根部峰值的時(shí)間，即冠脈增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間。然后根據(jù)實(shí)際情況和經(jīng)驗(yàn)延遲4 s；④采用特殊的ECG 觸發(fā)螺旋技術(shù)行2次采集，第一次自頭向足掃描，時(shí)間從RR間期60%起，第二次自足向頭掃描，時(shí)間從RR間期30%起；冠脈的掃描范圍為氣管隆突下1 cm至膈下約2 cm處，經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺，劑量50～70 ml，注射速率5 ml/s，后以同等速率加注生理鹽水50ml，延遲達(dá)所測(cè)冠脈峰值時(shí)屏氣后完成整個(gè)掃描。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直2 mm×64 mm×0.6 mm， z-飛焦點(diǎn)方法采集2 mm×128 mm×0.6 mm層厚，轉(zhuǎn)速280 ms/rot，螺距3.4，管電流370 mAs，管電壓100～120 kV。

1.3 圖像重建及后處理方法 以0.75 mm層厚進(jìn)行重建圖像，間隔0.5 mm，采用軟組織卷積核（B26f），應(yīng)用Siemens專用心血管后處理軟件進(jìn)行CPR、MIP、MPR及VR等[3]。

1.4 評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量 采用美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的16節(jié)段冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)[4]。圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5,6]：1分，優(yōu)秀，血管連續(xù)性好，無(wú)階梯狀偽影，邊緣清晰銳利，診斷滿意；2分，良好，可有少量運(yùn)動(dòng)偽影，血管邊緣清晰，可以診斷；3分，中等，可有明顯偽影，血管邊緣模糊，但結(jié)合軸位圖像可以診斷；4分，差，血管節(jié)段不連續(xù)，偽影重，甚至無(wú)法辨認(rèn)血管結(jié)構(gòu)，不能診斷。1～3分圖像為有診斷價(jià)值，4分為不可評(píng)價(jià)圖像。

1.5 評(píng)估輻射劑量 記錄總的劑量長(zhǎng)度乘積（DLP）、CT容積劑量指數(shù)（CTDIvol）和有效輻射劑量（ED），ED（mSv）＝DLP×0.014[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布的，則應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、初始心率及危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史）方面無(wú)明顯差異（P均＞0.05），心率控制組的掃描心率明顯低于自然心率組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組Double-flash掃描模式的應(yīng)用率的比較 B組用藥前平均心率是73.12±5.23 次/min，用藥后平均心率為60.45±4.32 次/min，平均降低12.48±4.31 次/min。B組19例用藥前心率≤65 次/min；98例心率＞65 次/min，給予阿替洛爾注射液后，其中95例達(dá)到目標(biāo)心率，Double-flash掃描模式使用率從16.24%（19/117）提高至97.44%（114/117）。

2.3 B組患者用藥前后心率及血壓的變化 B組用藥前后無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯、血壓過(guò)低現(xiàn)象發(fā)生。用藥后心率較用藥前明顯降低[（61.50±5.14）vs.（76.09±4.88），（P＜0.05）]，收縮壓與舒張壓無(wú)明顯下降（P＞0.05，表3）。

2.4 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較 兩組患者圖像質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4，圖1）。

表2 兩組患者CTCA中不同掃描模式使用率（n，%）

表3 B組患者阿替洛爾用藥前后心率及血壓的變化

表4 兩組圖像質(zhì)量評(píng)分

圖1 患者VR圖像與MRI圖像

2.5 兩組輻射劑量比較 B組患者ED和CTDIvol較A組有明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表5）。

表5 兩組輻射劑量比較

3 討論

如今MSCT已被廣泛應(yīng)用于心臟冠狀動(dòng)脈成像，為無(wú)創(chuàng)性冠脈病變?cè)\斷準(zhǔn)確性較高的手段之一[8-10]。但其電離輻射放射防護(hù)與安全問(wèn)題已被廣泛關(guān)注，如何在保證圖像質(zhì)量前提下，有效的降低輻射劑量成為現(xiàn)階段的研究熱點(diǎn)。

應(yīng)用第二代雙源CT可實(shí)現(xiàn)一個(gè)心動(dòng)周期采集整個(gè)心臟圖像，將有效輻射劑量降至1 mSv以下[11-14]。Flash掃描模式采集時(shí)間短（0.28 s），采用大螺距前瞻性心電門控技術(shù)，可在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成所有數(shù)據(jù)采集。但大螺距前瞻性心電門控技術(shù)的不足在于僅觸發(fā)采集一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)特定時(shí)期的心臟圖像，如該期圖像存在偽影，將致無(wú)法評(píng)估血管狹窄。本研究采用Double-flash大螺距前瞻性心電掃描模式進(jìn)行檢查，可彌補(bǔ)單Flash模式的不足。B組117例中，未靜脈推注阿替洛爾注射液前，僅19例患者心率達(dá)標(biāo)，Double-flash大螺距前瞻性心電掃描模式的應(yīng)用率為16.24%；通過(guò)一次靜脈連續(xù)推注阿替洛爾2.5 mg，1 min內(nèi)即可達(dá)到目標(biāo)心率[15-17]，將多數(shù)患者心率控制在≤65 次/min，使達(dá)標(biāo)患者增至114例， Double-flash模式應(yīng)用率上升至97.44%（圖1），在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)，使患者的ED[（1.51±0.87）mSv]遠(yuǎn)低于普通螺旋掃描模式[（3.13±0.78）mSv]。

為避免不良反應(yīng)發(fā)生，靜脈推注阿替洛爾時(shí)要求嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，阿替洛爾的主要不良反應(yīng)為低血壓[18-20]，故必須注意觀察血壓的變化，本研究對(duì)B組87例患者應(yīng)用阿替洛爾注射液，均未發(fā)生低血壓現(xiàn)象。

綜上所述，在行冠脈雙源CT檢查過(guò)程中，靜脈推注阿替洛爾，可快速、有效、安全地控制心率，從而提高Double-flash大螺距前瞻性心電掃描模式的應(yīng)用率，并可獲得與常規(guī)螺旋掃描相同的圖像質(zhì)量，而患者接受的輻射劑量大大降低，具有較好的臨床應(yīng)用前景。