高超

1 病例

患者男性，52歲，主因“間斷心悸8年，加重1周”入院，既往高血壓病病史多年。心率78 次/min，心臟聽診無(wú)雜音。入院后心電圖為竇性心律：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS、δ（+），Ⅰ、aVLδ（-），考慮A型預(yù)激（左側(cè)游離壁旁道）。術(shù)中植入十級(jí)電極至冠狀靜脈竇后竇律下心內(nèi)電圖示 CS 3-4和5-6附近AV融合較好（圖1），證實(shí)左側(cè)游離壁旁道。

術(shù)中給予程序刺激成功誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，為窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，結(jié)合患者為顯性旁道及心內(nèi)電圖表現(xiàn)，考慮為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（圖2）。心內(nèi)電圖測(cè)量周長(zhǎng)（CS 7-8AA間期）約為340 ms。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，調(diào)整導(dǎo)管位置過(guò)程中，突然窄QRS心動(dòng)過(guò)速變?yōu)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，為左束支阻滯圖形（圖3）。通過(guò)心內(nèi)電圖測(cè)量周長(zhǎng)（CS 7-8AA間期）約380 ms。

圖1 冠狀靜脈竇十級(jí)電極腔內(nèi)圖

圖2 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)體表圖

圖3 左束支阻滯圖形的寬QRS波心動(dòng)過(guò)速

患者竇性心律時(shí)為預(yù)激心電圖，電生理程序檢查成功誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間出現(xiàn)兩種形態(tài)的QRS波群：①窄QRS波群，形態(tài)與竇律時(shí)一致，周長(zhǎng)（AA或VV間期）約340 ms；②寬QRS波群，呈左束支阻滯，周長(zhǎng)（AA或VV間期）約380 ms；此外心動(dòng)過(guò)速時(shí)窄QRS波后可見到P'波，且RP'間期＞70 ms（經(jīng)測(cè)量約145 ms），患者為顯性旁路合并陣發(fā)性順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，且術(shù)中出現(xiàn)心電圖變化符合Coumel定律，該定律可幫助佐證術(shù)前對(duì)旁道位置的判斷，且主要是左、右側(cè)位置的判斷。術(shù)中確定旁道位于LAO位置下約3點(diǎn)鐘處，消融后反復(fù)電生理程序刺激未誘發(fā)任何類型的心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

2 討論

Coumel定律又稱Coumel-Slama定律，由法國(guó)著名心電生理學(xué)家Coumel于1973年首次提出而得名[1,2]，其表現(xiàn)為旁路伴順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，折返環(huán)路中房室結(jié)傳導(dǎo)為前傳支，旁道為逆?zhèn)髦В姆?、心室均參加折返。順向型房室折返性心?dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)，心室肌除極正常，因此QRS波群時(shí)限正常，屬于窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，但心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)合并功能性束支阻滯時(shí)，折返激動(dòng)沿未發(fā)生阻滯的束支下傳，再穿過(guò)室間隔到達(dá)旁道同側(cè)心室,心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)致逆行激動(dòng)延遲到達(dá)心房，心室內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致QRS波時(shí)限增寬≥0.12 s，屬于寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，分別呈功能性左束支或右束支阻滯，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)延長(zhǎng)而心率減慢。若旁路所在部位同側(cè)的束支在心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生功能性阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的RR間期比無(wú)束支阻滯時(shí)延長(zhǎng)35 ms以上；旁路所在部位對(duì)側(cè)的束支在心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生功能性阻滯時(shí)，心動(dòng)過(guò)速的RR間期與無(wú)束支阻滯時(shí)一致（圖4）。Coumel定律的本質(zhì)是游離壁旁道參與的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴束支阻滯時(shí)的一種電生理現(xiàn)象，原則上伴旁道同側(cè)功能性束支阻滯時(shí)應(yīng)采用VA或RP'間期是否延長(zhǎng)來(lái)判斷旁道位置，因體表心電圖的局限性，功能性束支阻滯時(shí)P'波常被寬大畸形的QRS波群掩蓋而無(wú)法辨認(rèn)（圖5中大致判斷了P'波所在的位置），故臨床上根據(jù)coumel定律的原理在房室結(jié)傳導(dǎo)無(wú)變化時(shí)，應(yīng)用RR間期來(lái)判斷旁道部位是一個(gè)簡(jiǎn)便實(shí)用的方法[3]。

圖4 Coumel定律示意圖

本例患者寬QRS波（呈左束支阻滯）心動(dòng)過(guò)速時(shí)AA間期比窄QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)延長(zhǎng)近40 ms，與術(shù)前根據(jù)體表預(yù)激圖形預(yù)判的結(jié)果一致，為左側(cè)旁道。需要強(qiáng)調(diào)，心動(dòng)過(guò)速周期的延長(zhǎng)發(fā)生在RP'（VA）間期中，因?yàn)榍跋騻鲗?dǎo)沿下傳的束支激動(dòng)心室時(shí)，由于該心室肌位于旁道的對(duì)側(cè)，使心室內(nèi)傳導(dǎo)路徑與時(shí)間都延長(zhǎng)[4]，本例40 ms的延長(zhǎng)即發(fā)生在RP'（VA）時(shí)間段（圖5）。

圖5 心動(dòng)過(guò)速圖形由窄變寬原理示意圖

應(yīng)用Coumel定律，有助于判定心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制及旁道的定位。如心動(dòng)過(guò)速出現(xiàn)正常QRS波群和束支阻滯型QRS波群兩種形態(tài)時(shí)，若兩者RR間期互差超過(guò)35 ms，則可確定該心動(dòng)過(guò)速為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速所致，還可確定該旁道位于束支阻滯的同側(cè)。順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支阻滯可與慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支阻滯相鑒別，房室折返性心動(dòng)過(guò)速為心房、心室均參與的大折返，而房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路不包括心房和心室，所以伴隨房室或束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)不發(fā)生改變。與順向型伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯不同，慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速無(wú)論是否發(fā)生束支阻滯，P波在心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)中的位置不發(fā)生改變，大部分與QRS波群重疊。心動(dòng)過(guò)速如同時(shí)記錄到伴功能性左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，RR間期及RP'間期均不變，可用于鑒別伴功能性束支阻滯的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。另外，房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生功能性束支阻滯時(shí)可伴發(fā)房室2：1阻滯，且發(fā)生房室阻滯時(shí)心動(dòng)過(guò)速不終止也是與順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速伴功能性束支阻滯的鑒別點(diǎn)之一。

總之，Coumel定律是一個(gè)重要的心電學(xué)定律，對(duì)于心電圖的判斷及電生理檢查和消融治療具有重要的應(yīng)用價(jià)值。