賀 挺，吳文忠

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科(南京 210029)

失眠作為一種臨床常見的睡眠障礙，提示著人體處于亞健康狀態(tài)，指入睡困難，或睡眠中極易醒來(lái)，睡眠質(zhì)量不佳，甚則徹夜難眠，伴隨著醒后精神狀態(tài)差等。睡眠是人體最重要的生理活動(dòng)之一，長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠會(huì)造成人體的生物鐘紊亂，內(nèi)分泌失調(diào)，免疫力降低等，從而繼發(fā)高血壓、糖尿病、中風(fēng)等疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球約有27%的人患有不同程度的睡眠障礙，同時(shí)又有超過50%的人被各種睡眠問題所困擾[1]。失眠可發(fā)于各個(gè)年齡，我國(guó)成年人發(fā)病率約為40%，且近年來(lái)日趨年輕化[2]。本病常見的西醫(yī)療法為服用安眠藥，但其僅為治標(biāo)，而且安眠藥長(zhǎng)期服用產(chǎn)生的耐藥性、成癮性等不良反應(yīng)無(wú)法避免，同時(shí)影響患者的日間學(xué)習(xí)工作生活。中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有“目不瞑”“不得臥”等相關(guān)記載，中醫(yī)治療失眠方法獨(dú)特多樣，經(jīng)驗(yàn)豐富，收效頗佳。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)主要是陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和。諸多研究顯示中醫(yī)針灸治療失眠療效顯著，如奚晗清等[3]研究表明針灸可明顯改善失眠癥患者的睡眠狀況，其可能的機(jī)制為降低HPA軸相關(guān)激素水平。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，既往文獻(xiàn)多為探究針灸與其他療法治療失眠的療效差異比較，鮮見探究針灸“同病異治”失眠的療效比較。故本研究將基于中醫(yī)辨證思維，探究針灸不同施針穴位和手法對(duì)失眠心脾兩虛證、肝郁化火證以及未辨證的療效差異，以揭示針灸“同病異治”對(duì)失眠癥的臨床價(jià)值，突出中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

1 一般資料 本研究所納入的180例患者均來(lái)自2016年9月至2019年10月來(lái)我院就診的失眠癥患者，其中A組為隨機(jī)抽取的失眠癥心脾兩虛證患者60例，B組為隨機(jī)抽取的失眠癥肝郁化火證患者60例，C組為隨機(jī)抽取的未辨證失眠癥患者60例。A組：男26例、女34例；平均年齡為(49.03±12.01)歲；平均病程(47.25±15.33)個(gè)月；表現(xiàn)為入睡困難且易醒者38例，多夢(mèng)或早醒者16例，徹夜不眠者6例；平均睡眠時(shí)間 (3.0±0.6)h。B組：男27例、女33例；平均年齡為(46.02±15.03)歲；平均病程(49.58±14.65)個(gè)月，表現(xiàn)為入睡困難且易醒者36例，多夢(mèng)或早醒者18例，徹夜不眠者6例；平均睡眠時(shí)間 (2.9±0.8)h。C組：男29例、女31例；平均年齡為(48.04±11.03)歲；平均病程(49.61±14.57)個(gè)月；表現(xiàn)為入睡困難且易醒者37例，多夢(mèng)或早醒者16例，徹夜不眠者7例；平均睡眠時(shí)間 (3.1±0.5)h。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[4]中“失眠障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)》[5]中“失眠”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)辨證分型參考《針灸治療學(xué)》[6]中不寐之心脾兩虛證、肝郁化火證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。心脾兩虛證：多夢(mèng)易醒，或朦朧不實(shí)為主癥；心悸健忘，頭暈?zāi)垦＃衿７αΓ嫔偃A為次癥；舌淡，苔薄，脈細(xì)弱。肝郁化火證：心煩不能入睡為主癥；煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛面紅，目赤口苦，便秘尿黃為次癥；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。主癥必備，兼有1項(xiàng)以上次癥，結(jié)合相應(yīng)舌脈者，即可辨證。③臨床相關(guān)資料齊全，患者自愿簽署知情同意書，依從性好，可配合治療與檢測(cè)者。④近1周內(nèi)未服用相關(guān)安眠藥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的精神疾患或者存在認(rèn)知功能障礙者；患有器質(zhì)性疾病，或酗酒、服用相關(guān)藥物引起失眠者；依從性差，無(wú)法配合完成試驗(yàn)與檢測(cè)者；語(yǔ)言交流障礙者；既往有暈針史者；近1周內(nèi)服用安眠藥者。

2 治療方法 選穴參照普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[6]、《循證針灸臨床實(shí)踐指南·失眠》[7]中失眠癥的取穴擬定。

2.1 A組：取百會(huì)、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))，并辨證加心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))，用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

2.2 B組：取百會(huì)、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))，并辨證加心俞(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、太沖(雙側(cè))，用捻轉(zhuǎn)瀉法。具體操作為：令患者取適合的舒適體位，醫(yī)者定取諸穴，進(jìn)行局部皮膚消毒后選以適宜長(zhǎng)度的一次性無(wú)菌毫針進(jìn)針。百會(huì)穴：針尖與皮膚呈30°角向前斜刺進(jìn)針，深度約0.5寸。神門、內(nèi)關(guān)：直刺0.5寸。安眠：針尖與頭皮呈30°角，向鼻尖的方向直刺0.5寸。心俞、脾俞、肝俞：針尖與皮膚呈45°角向脊柱方向斜刺進(jìn)針，針刺深度約為1寸。三陰交：直刺1～1.5寸。太沖：直刺0.5～0.8寸。各穴得氣后，施以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法后留針30 min，留針期間以相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法行針2次。每天治療1次，連續(xù)治療5 d，休息2 d為1個(gè)療程，4個(gè)療程后評(píng)定臨床療效。

2.3 C組：取百會(huì)、神門(雙側(cè))、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))，用平補(bǔ)平瀉手法。

3 觀察指標(biāo) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)分[8]三組患者均在治療前后及治療結(jié)束1個(gè)月后的3個(gè)時(shí)間段分別進(jìn)行評(píng)分測(cè)定。PSQI多用于測(cè)定近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，其得分與睡眠質(zhì)量成反比。血清去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)、五羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)含量檢測(cè)：治療前后于清晨空腹取各組患者的靜脈血各5 ml，以低溫離心機(jī)離心，分離上層血清后以規(guī)定的溫度保存于冰箱，然后再用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測(cè)NE、5-HT的含量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒(購(gòu)自上海信裕生物科技有限公司)，嚴(yán)格按照檢測(cè)步驟。

4 療效評(píng)價(jià) 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[9]的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床痊愈：睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量明顯提升，同時(shí)PSQI評(píng)分減少率≥75%，或伴治療結(jié)束時(shí)PSQI評(píng)分<11分。顯效：睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量提升，且PSQI評(píng)分減少率≥50%。有效：睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量稍微提升，且PSQI評(píng)分減少率≥30%。無(wú)效：睡眠無(wú)明顯改善，且PSQI評(píng)分減少率<30%?？傆行?(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 三組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 治療前，三組的PSQI得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后及治療1個(gè)月后，三組患者PSQI評(píng)分均較治療前明顯降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組、B組的PSQI評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是A組與B組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前后PSQI評(píng)分比較(分)

2 三組患者治療前后的NE、5-HT含量比較 治療前，三組的NE、5-HT含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，三組患者的NE含量均較治療前降低，而5-HT含量均較治療前升高，組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，A組、B組的NE含量明顯低于C組，而5-HT含量明顯高于C組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，A組與B組的NE、5-HT含量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前后的NE、5-HT含量比較

3 三組患者治療前后的療效比較 全部失眠患者經(jīng)針灸治療后，A組、B組的痊愈率和總有效率均高于C組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組與B組的痊愈率、總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后的療效比較[例(%)]

4 安全性評(píng)價(jià) 在本研究過程中，三組均未出現(xiàn)暈針、滯針、感染和過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

討 論

近年來(lái)，隨著生活節(jié)奏的加快和生存競(jìng)爭(zhēng)壓力的增大，遭受失眠困擾的人數(shù)急劇增加，同時(shí)失眠正向青年人群蔓延。現(xiàn)代研究資料表明長(zhǎng)期失眠會(huì)造成人體生物垃圾產(chǎn)物的蓄集，打破內(nèi)在的生理平衡，從而誘發(fā)一系列疾病[10]。失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康。

中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)歷史悠久，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，收效頗佳，具有西醫(yī)不可比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有失眠的相關(guān)記載。失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”,在《難經(jīng)》中稱為“不寐”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正常生理狀態(tài)下人的睡眠有賴于衛(wèi)氣正常運(yùn)行，衛(wèi)氣“晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”。自然界晝夜交替，人則寤寐輪換，倘若人體由于某種原因使衛(wèi)氣運(yùn)行失常而不交于陰，可致寤寐失調(diào)，導(dǎo)致失眠。失眠癥的發(fā)病因素復(fù)雜多樣。古人認(rèn)為失眠的病因病機(jī)為人體的陰陽(yáng)不得調(diào)和，乃由于陽(yáng)氣盛，夜間衛(wèi)氣運(yùn)行失常而不能交于陰，即“陽(yáng)不入陰”則寤寐失調(diào)，目不瞑[11]。失眠的中醫(yī)病機(jī)總體不外乎虛實(shí)兩端，虛者為心神失養(yǎng)，多因思慮勞倦，心藏神而主血，心血虧損，心神失養(yǎng)則不寐。正如《景岳全書·不寐》中云：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不寐”。實(shí)者為心神被擾，多為情志抑郁，肝火上擾，神志不寧，日久氣郁化火，火擾心神而不寐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉……若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐”。又朱丹溪云：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

針灸作為一種古老而又有潛能的綠色治療方法，承載著厚重豐富的歷史，其治療失眠臨床療效較好，且未見明顯的不良反應(yīng)和反彈問題，因針灸主要通過穴位刺激來(lái)整體調(diào)整大腦皮質(zhì)功能，與中醫(yī)的整體觀和治病求本的思想一致。同時(shí)由于中醫(yī)針灸療法自身有著較高安全性，對(duì)患者機(jī)體損傷較小，不良反應(yīng)少，近年來(lái)已經(jīng)能夠廣泛應(yīng)用于臨床治療失眠。中醫(yī)針灸治療失眠難離“調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平衡陰陽(yáng)、安神寧心”的總治則[12]?！巴‘愔巍弊鳛橹嗅t(yī)學(xué)辨證論治的根本原則之一，貫穿于中醫(yī)學(xué)辨病、辨證、論治的整個(gè)過程。“同病異治”是指同一疾病因人、因時(shí)、因地的不同；或由于病情的發(fā)展，病機(jī)的變化，以及用藥過程等導(dǎo)致正邪消長(zhǎng)的差異，歸納為不同的證候，采取不同的治法。針灸治療疾病除了要遵循同病循經(jīng)取同穴的基本原則外，同樣應(yīng)以整體思維為本，以辨證論治為綱，“辨證施針”“同病異治”，以達(dá)“精準(zhǔn)”調(diào)整人體陰陽(yáng)之平衡而愈人之疾痛也[13]，提示醫(yī)者不要見病醫(yī)病，而應(yīng)該辨明病機(jī)，同中求異，治病求本。

失眠與血中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量有關(guān)，參與覺醒的神經(jīng)遞質(zhì)NE屬興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其含量越高，機(jī)體越清醒。而5-HT參與慢波睡眠的維持，屬于抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，高水平的5-HT釋放是維持覺醒狀態(tài)的必要條件[14]。本研究結(jié)果表明辨證施以針灸治療后，每組患者的PSQI評(píng)分降低顯示出一定改善睡眠的療效,起到安神鎮(zhèn)靜的作用，推測(cè)其可能的機(jī)制與NE含量降低和5-HT含量升高有關(guān)。前期研究也表明了穴位刺激對(duì)失眠患者改善的作用是增加5-HT的合成與代謝，降低NE含量，恢復(fù)5-HT通路與NE通路之間的相互平衡和制約，進(jìn)而恢復(fù)正常的睡眠-覺醒規(guī)律，達(dá)到治療失眠的目的[15-16]。人體“睡眠-覺醒”的復(fù)雜生理過程涉及多系統(tǒng)、多中樞，具有精確的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，人們通過多年的研究已經(jīng)意識(shí)到NE、5-HT含量在調(diào)節(jié)睡眠中發(fā)揮的重要作用[17]。如針刺四神聰可改善肝郁化火失眠患者的臨床癥狀，降低了血清NE水平，提高患者的睡眠質(zhì)量[18]。百會(huì)為督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之穴位，連貫周身穴位，針刺之可調(diào)理一身之氣機(jī)而安神益智?，F(xiàn)代研究表明刺激百會(huì)穴可以改善腦部的局部血液循環(huán)和血流速度[19]。神門為心經(jīng)之原穴，針刺其可寧心安神，對(duì)失眠等神志病有良好療效。安眠穴為治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴。付殿躍、劉雅君的研究提示針刺神門穴、安眠穴可有效調(diào)節(jié)α腦電波的頻率及波幅[20-21]。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，具有清心醒腦、養(yǎng)血安神之功，與神門穴相配，為原絡(luò)配穴，可奏安神益智之功。湯滴微的研究表明針刺“內(nèi)關(guān)”可促進(jìn)失眠大鼠睡眠-覺醒周期的恢復(fù)，機(jī)制與下調(diào)基底前腦區(qū)腺苷含量及海馬區(qū)腺苷A1受體水平有關(guān)[22]。心俞、脾俞分別為心、脾之背俞穴，刺之聯(lián)合補(bǔ)法可以補(bǔ)益心脾，益氣養(yǎng)血安神。三陰交為肝脾腎三經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)理足三陰經(jīng)之經(jīng)氣，功可益氣養(yǎng)血安神。諸毅暉等[23]研究電針三陰交、神門對(duì)失眠大鼠下丘腦室旁核能量代謝有良好調(diào)整作用。肝俞為肝之背俞穴，針刺心俞、肝俞又施以瀉法可以散泄心肝之火，太沖穴性降而善疏峻開導(dǎo)，刺之配合疏瀉的手法可清泄心肝所郁之火。易洋等[24]研究表明針刺太沖可影響多個(gè)腦區(qū)功能的變化。

本研究結(jié)果表明，心脾兩虛證和肝郁化火證患者經(jīng)針灸“同病異治”配穴治療后失眠情況明顯改善，推測(cè)可能的機(jī)制為通過多途徑調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-HT、NE而發(fā)揮改善失眠的作用。且兩組的療效顯著優(yōu)于單純辨病選穴的C組，突出了中醫(yī)辨證施針的優(yōu)勢(shì)。因此，以辨證論治為綱，針灸“同病異治”失眠，療效較好，安全性較高。