王曉莉，劉慧杰，于增瑞，張 旖，AYATI Mohammad Hossein(伊朗)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院(北京 101200)；2.北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(北京101200)；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脾胃病科(北京100102)；4.首都醫(yī)科大學(xué)(北京 100070)

原發(fā)性痛經(jīng)是青春期女性多發(fā)病，占痛經(jīng) 90% 以上，表現(xiàn)為經(jīng)行前后或經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹，且排除器質(zhì)性病變[1]。對于原發(fā)性痛經(jīng)臨床多采用非甾體類抗炎藥、前列腺素拮抗劑、一級心理治療等，中醫(yī)臨床對該病采用中藥內(nèi)服或外敷、針灸、推拿等療法，均起到一定的療效[2-3]。原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)行腹痛”范疇，其病理因素有肝氣郁結(jié)、腎虛、寒濕凝聚等，以實證為主，虛證為少數(shù)，氣滯血瘀型最為多見，故擬定理氣活血、化瘀止痛的治療原則[4-5]。于增瑞教授從事中醫(yī)臨床40余載，是首都國醫(yī)名師，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，在治療原發(fā)性痛經(jīng)方面積累了豐富的理論和經(jīng)驗[6]。近年來，于增瑞教授自擬柴附清金湯治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證，臨床療效較好。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院收治的原發(fā)性痛經(jīng)患者104例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各52例。對照組：年齡18～37歲，平均(29.03±4.47)歲；病程15～37個月，平均(25.41±5.62)個月；VAS[7](6.31±0.91)分；痛經(jīng)分級[8]中輕度12例，中度40例。觀察組：年齡16～37歲，平均(29.28±4.70)歲；病程16～40個月，平均(25.18±5.03)個月；VAS評分(6.17±0.93)分；痛經(jīng)分級中輕度14例，中度38例。兩組原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性痛經(jīng)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]擬定，在經(jīng)期或經(jīng)期前后合并周期性小腹疼痛、墜脹、腰骶酸困癥狀，連續(xù)發(fā)作≥3個月經(jīng)周期，經(jīng)B超檢查排除器質(zhì)性病變。氣滯血瘀證診斷參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[10]標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)期或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)行不暢，色紫暗，有血塊，塊下痛減；經(jīng)前乳房脹痛；舌暗紅或有瘀點、瘀斑，苔薄白，脈弦。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡16～37歲；入組前48 h 內(nèi)未給予止痛藥治療；對治療操作、檢查過程等依從性良好者；患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素所致繼發(fā)性痛經(jīng)；月經(jīng)周期不規(guī)律者；有生殖器官器質(zhì)性病變；精神病患者；存在心、肝、腎、造血系統(tǒng)等功能障礙。

2 治療方法

2.1 對照組：疼痛發(fā)作時給予布洛芬緩釋膠囊(國藥準(zhǔn)字H20013062)，0.3 g/次，2次/d。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加柴附青金湯內(nèi)服治療。柴附青金湯組成：柴胡、青皮、郁金、熟地黃、香附、當(dāng)歸、淫羊藿、肉蓯蓉、小茴香各10 g，丹參15 g，艾葉、川芎各6 g，紫石英(先煎)30 g。痛經(jīng)劇烈，并出現(xiàn)惡心嘔吐者加吳茱萸3 g、姜半夏9 g、莪術(shù)6 g；兼小腹脹墜者加姜黃、川楝子各12 g；兼寒者小腹冷痛加艾葉12 g、小茴香10 g；兼口渴、舌紅、脈數(shù)者加山梔子、連翹各12 g，黃柏10 g；由本院中藥房提供，在制劑室代煎，1 劑/d，分早、晚兩次服用。兩組連續(xù)用藥3個月經(jīng)周期，或疼痛消失后停藥。

3 觀察指標(biāo) ①月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量：月經(jīng)時間指出血第1 天為月經(jīng)周期的開始，每次月經(jīng)持續(xù)時間即為月經(jīng)周期時間。采取稱重法統(tǒng)計月經(jīng)量，給患者統(tǒng)一發(fā)放衛(wèi)生巾(同一品牌和規(guī)格)，每隔2～3 h更換1次，收集每次月經(jīng)來潮時的衛(wèi)生巾，在1 kg/0.1 g的電子秤稱重；月經(jīng)總量換算公式=(用過衛(wèi)生巾的重量-衛(wèi)生巾的凈重量)/血液比重。②痛經(jīng)程度視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[7]：選取一條直尺，兩端標(biāo)為0(無痛)和10(劇痛)，患者根據(jù)自身疼痛在橫線上劃一記號，即為疼痛程度。③痛經(jīng)癥狀評分：經(jīng)期及其前后小腹疼痛為5分，腹痛明顯0.5分，坐臥不寧1分，腹痛難忍1分，休克2分，面色蒼白0.5分，四肢厥冷1分，冷汗淋漓1分，疼痛在1 d以內(nèi)0.5分(疼痛期每增加1 d 加0.5分)。④血清血小板活化因子(Platelet activating factor，PAF)和β-內(nèi)啡肽(β-endorphins，β-EP)水平：患者在治療前后晨起空腹下抽取外周血約3 ml，置于抗凝管中，3000 r/min，離心10 min取血清，存儲在-70 ℃冰箱備測，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

4 療效評價 依據(jù)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[8]擬定。臨床治愈：腹痛癥狀消失，痛經(jīng)癥狀評分為0分，停藥3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。顯效：腹痛明顯改善，痛經(jīng)癥狀評分<5分，不服止痛藥能堅持工作。有效：腹痛有好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)評分5～7分。無效：腹痛無明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

結(jié) 果

1 兩組患者月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量比較 兩組患者治療前月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月經(jīng)周期后，兩組月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量均增加，且觀察組月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量均多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量比較

2 兩組患者痛經(jīng)評分比較 兩組患者治療前VAS和痛經(jīng)癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月經(jīng)周期后，兩組VAS和痛經(jīng)癥狀評分均降低；且觀察組VAS和痛經(jīng)癥狀評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者痛經(jīng)評分比較(分)

3 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為92.31%，高于對照組總有效率75.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.500,P<0.05)，見表3。

4 兩組患者血清PAF和β-EP水平比較 兩組患者治療前血清PAF和β-EP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3個月經(jīng)周期后，兩組血清PAF水平明顯下降，β-EP水平升高，且觀察組血清PAF水平下降更明顯，β-EP水平升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

表4 兩組患者血清PAF和β-EP水平比較(ng/L)

討 論

臨床對原發(fā)性痛經(jīng)常給予前列腺素合成酶抑制劑類藥物，布洛芬緩釋膠囊屬于此類藥物，具有見效快、藥效持續(xù)時間長等優(yōu)點[11]。本研究以布洛芬緩釋膠囊治療原發(fā)性痛經(jīng)作為對照觀察，取得一定的治療效果。然而，布洛芬緩釋膠囊會造成肝腎功能損傷、胃腸道反應(yīng)一級皮疹等，存在用后又復(fù)發(fā)，治標(biāo)不治本，且長期服用會產(chǎn)生耐藥性，難以達到滿意止痛效果[11-12]。研究表明[13]，中醫(yī)藥聯(lián)合前列腺素抑制劑治療原發(fā)性痛經(jīng)，療效較好，且安全性較好。

中醫(yī)學(xué)有關(guān)痛經(jīng)的論述，最早載于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)病位在沖任、胞宮，病機為“不通則痛”或“不榮則痛”[14]。于增瑞教授認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)以青年未婚女子多見，其發(fā)病原因比較復(fù)雜，但無論是氣滯血瘀、風(fēng)寒濕盛，或是氣血虛弱、肝腎虧損，其主要原因是氣血運行不暢，導(dǎo)致氣血的瘀滯，沖任失調(diào)，其病機主要體現(xiàn)在“不通則痛”。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》指出：“瘀血流滯作，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，氣弱而不行”。《針灸甲乙經(jīng)》記載：“女子胞中痛……小腹脹滿，痛引陰中，月水至則腰脊痛，胞中瘕，子門有寒”。根據(jù)古籍記載可以看出，原發(fā)性痛經(jīng)病機復(fù)雜，但其主要病機為“不通則痛”[15]。

本組柴附青金湯方中柴胡苦，微寒，乃肝經(jīng)氣分藥，入氣分既能疏氣解郁，行氣活血，又能入血分而行血中之氣，其在氣則能調(diào)血，在血又能調(diào)氣；香附味辛微苦微甘，性平，芳香走竄，為理氣之良藥，血中之氣藥，能疏肝解郁除三焦之氣滯，肝氣調(diào)達，則氣血和暢，月事自調(diào)，疼痛自止；青皮味苦辛，性微溫，入肝膽經(jīng)；其氣峻烈，沉降下行，能疏肝膽，破氣滯，散結(jié)消堅止痛，引諸藥至肝經(jīng)，疏下焦肝氣；丹參、當(dāng)歸可活血通經(jīng)，與血中氣藥郁金相伍，治痛經(jīng)尤佳；郁金辛苦氣寒，辛散苦降，寒則清熱，行氣解郁，活血止痛；川芎、小茴香理氣、活血、止痛；紫石英暖宮；艾葉、肉蓯蓉、淫羊藿溫腎、祛寒、止痛；熟地黃滋陰補血、益精填髓。以上藥物合用，共奏理氣疏肝、活血化瘀之功，使瘀去滯通、氣順血和、沖任充盈，經(jīng)行暢達平和，自無疼痛之苦。本研究中觀察組治療后月經(jīng)周期時間、月經(jīng)量顯著多于對照組，VAS和痛經(jīng)癥狀評分均明顯低于對照組；以上結(jié)果表明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用柴附青金湯治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證可明顯改善患者的腹痛等癥狀。觀察組總有效率顯著高于對照組，佐證了柴附青金湯治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證較好的臨床效果。

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)病機制是氣血運行不暢、壅滯不通，形成“不通則痛”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前列腺素、血管內(nèi)皮素水平升高使子宮血管收縮，PAF含量增加引起血小板活化聚集，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)相似[15]。PAF通過調(diào)節(jié)血小板活化，調(diào)控血管舒張壓、血管通透性，改善血流動力學(xué)等，也可調(diào)節(jié)花生四烯酸和炎癥相關(guān)通路的表達，促進體內(nèi)炎癥因子釋放和加劇炎癥反應(yīng)[16]。β-EP是一種內(nèi)源性鎮(zhèn)痛神經(jīng)多肽，以往對痛經(jīng)患者的治療中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)期血清β-EP含量顯著少于正常女性是引起原發(fā)性痛經(jīng)的因素之一[17]。本組研究中，與對照組比較，治療后觀察組血清PAF水平下降更明顯，β-EP水平升高更明顯。本方可能通過下調(diào)原發(fā)性痛經(jīng)患者血中PAF水平及提高β-EP含量，緩解患者疼痛程度，對原發(fā)性痛經(jīng)起到一定的治療作用。

綜上，柴附青金湯治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證的療效較好，可有效減少患者的腹痛癥狀，調(diào)節(jié)血清PAF和β-EP水平可能與其治療效果有關(guān)。鑒于本組研究納入的病例數(shù)較少，且觀察時間較短，因此柴附青金湯治療原發(fā)性痛經(jīng)氣滯血瘀證的臨床療效及作用機制有待于進一步探討。