李少勇

（河南省南陽(yáng)豫西協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 西峽473000）

大腸側(cè)向發(fā)育腫瘤發(fā)病于大腸黏膜，極少向腸壁深層垂直生長(zhǎng)，通常通過(guò)側(cè)面向淺表擴(kuò)展生長(zhǎng)，是扁平型結(jié)直腸腫瘤病變[1]。低位直腸病變一般發(fā)生于直腸下方1/3、距齒狀線5 cm 以下，以側(cè)向發(fā)育腫瘤為主[2]。臨床主要采用手術(shù)方法治療低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤，由于其位置特殊，內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR）無(wú)法徹底切除腫瘤[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）更適用于位置較低的腫瘤，具有良好的療效[4]。因此，本研究探討ESD 與EMR 治療低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的近遠(yuǎn)期效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年4月～2019年5月收治的74例低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤患者臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為ESD 組40例和EMR 組34例。ESD 組男19例，女21例；年齡40～74 歲，平均（61.58±5.04）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.15±0.28）cm；腫瘤距肛緣距離3～5 cm，平均（4.05±0.31）cm。EMR 組男21例，女19例；年齡40～75 歲，平均（62.24±5.41）歲；腫瘤直徑2～4 cm，平均（3.23±0.25）cm；腫瘤距肛緣距離3～5 cm，平均（3.98±0.33）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理組織活檢確診為低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤；符合ESD、EMR手術(shù)指征；手術(shù)耐受性較高；近期未使用免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；有直腸手術(shù)史者；妊娠期、哺乳期婦女；合并自身免疫病、惡性腫瘤者；臨床資料不全者。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前6 h 均口服聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備?；颊呷〕Ｒ?guī)左側(cè)臥位，術(shù)中予丙泊酚靜脈麻醉。

1.2.1 ESD 組 行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。首先，使用靛胭脂染色了解患者病變區(qū)域的環(huán)境，確定病變范圍。向患者病變區(qū)域及周圍黏膜區(qū)注射靛胭脂腎上腺素氯化鈉注射液。隨后，在病變外側(cè)約5 mm 處，使用Dual 刀切開環(huán)形黏膜，開始剝離操作，剝離過(guò)程可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以確保病灶與肌層良好分離，完全剝離整個(gè)病變區(qū)域黏膜，剝離過(guò)程注意預(yù)防術(shù)中出血，若發(fā)生出血，可使用電凝鉗止血。術(shù)后使用電凝鉗對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，也可使用鈦夾行止血或封閉創(chuàng)面。最后，展開剝離所得標(biāo)本，進(jìn)行組織病理檢查。囑咐患者術(shù)后2 d 禁食，并給予患者抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.2.2 EMR 組 行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)。首先，使用靛胭脂染色了解患者病變區(qū)域的環(huán)境，確定病變范圍。在病變區(qū)域邊緣進(jìn)行黏膜下注射，注射生理鹽水隆起病變，使其與黏膜下完全分離。隨后，使用圈套器、電凝、電切對(duì)病變進(jìn)行切除。最后，使用氬離子凝固術(shù)或熱活檢鉗對(duì)創(chuàng)面血管、出血點(diǎn)進(jìn)行止血。兩組術(shù)后均給予患者抗感染、補(bǔ)液等措施，囑咐患者術(shù)后2 d 禁食。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組保肛率。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、整塊切除率、完全切除率。整塊切除標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡下，病灶被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。完全切除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本切緣、切緣內(nèi)0.2 cm 和基底部均不存在殘留病變組織。（3）記錄并比較兩組術(shù)中出血、穿孔、腹部不適、延遲性術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（4）隨訪1年，比較兩組術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)情況。腫瘤復(fù)發(fā)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后原病灶及周圍0.1 cm 范圍內(nèi)出現(xiàn)新的腫瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組保肛率比較 ESD 組保肛率為82.50%（33/40），明顯高于EMR 組的61.76%（21/34）（χ2＝4.007，P＝0.045）。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 ESD 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EMR 組，住院時(shí)間短于EMR 組（P＜0.05）。ESD 組整塊切除率、完全切除率分別為87.50%、90.00%，均高于EMR 組的55.88%、52.94%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）整塊切除[例（%）]完全切除[例（%）]ESD 組EMR 組t/χ2 P 403453.16±15.2336.76±11.825.1050.0007.32±1.5810.79±2.357.5490.00035（87.50）19（55.88）9.3150.00236（90.00）18（52.94）12.7980.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較 ESD 組6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為0.00%、5.00%，低于EMR 組的11.76%、20.59%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤與直腸癌緊密相關(guān)，早期的診斷和治療有利于降低直腸癌的發(fā)生率。EMR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)成為治療早期直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的常用手術(shù)方法[5]。但對(duì)于直徑超過(guò)20 mm 的病灶術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，不利于患者預(yù)后。ESD 是在EMR 基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新術(shù)式，對(duì)不同部位、大小及浸潤(rùn)深度的病變，在黏膜下注射后使用電刀將固有肌層與黏膜層間的組織分離，最終剝離病變黏膜[6]。

本研究中ESD 組保肛率高于EMR 組，提示ESD 能有效提高低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤的近期療效。招鵬等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ESD 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EMR，住院時(shí)間較短。本研究中ESD 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于EMR組，住院時(shí)間短于EMR 組，表明ESD 可以有效縮短住院時(shí)間。分析原因?yàn)?，ESD 在內(nèi)鏡輔助下通過(guò)高頻電刀及其他器械對(duì)較大腫瘤病灶和黏膜進(jìn)行分離，完整剝離整個(gè)病灶，手術(shù)步驟繁瑣，操作較為復(fù)雜，具有較高的技術(shù)難度，故手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)。但ESD對(duì)病灶進(jìn)行完整剝離能夠減少殘留病灶對(duì)患者的影響，有利于患者預(yù)后，故住院時(shí)間短。

腫瘤病灶的整塊切除率和完全切除率是評(píng)價(jià)低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤治療效果的重要參考指標(biāo)。對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行整塊切除和完全切除有利于對(duì)腫瘤類型進(jìn)行準(zhǔn)確的病理診斷，減少預(yù)后過(guò)程中不必要的治療措施，降低術(shù)后腫瘤病灶的復(fù)發(fā)率。盛竹鴿等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ESD 能夠顯著提升患者腫瘤病灶整塊切除率、完全切除率。本研究中ESD 組整塊切除率、完全切除率均高于EMR 組，提示ESD 對(duì)腫瘤病灶的切除效果優(yōu)于EMR。分析原因?yàn)椋珽SD 使用靛胭脂腎上腺素氯化鈉注射液進(jìn)行黏膜下注射有利于抬高腫瘤病灶。此外，對(duì)腫瘤病灶周邊黏膜進(jìn)行預(yù)切開也有利于后續(xù)切除腫瘤黏膜下層結(jié)締組織。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種手術(shù)方法安全性相當(dāng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，ESD 組術(shù)后6個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)發(fā)率均低于EMR 組，提示ESD 可以改善患者預(yù)后、降低腫瘤復(fù)發(fā)率。葉鵬飛等[9]研究研究發(fā)現(xiàn)，ESD 可以一次性完整切除腫瘤病灶，減少殘留病灶，防止腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，在低位直腸側(cè)向發(fā)育腫瘤治療中，采用ESD 可以提高保肛率，縮短住院時(shí)間，改善腫瘤病灶切除情況，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。