洪武智 林石明

（1 福建中醫(yī)藥大學(xué)2018 級(jí)碩士研究生 福州350122；2 福建省漳州市中醫(yī)院 漳州363000）

退變性半月板損傷的定義目前尚無統(tǒng)一說法，2016年ESSKA 半月板共識(shí)指南[1]指出退變性半月板損傷一般發(fā)生在35 歲以上且沒有任何嚴(yán)重急性創(chuàng)傷病史的中老年患者，通常是自發(fā)的或由輕微的創(chuàng)傷引起的，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、打軟腿或膝關(guān)節(jié)彈響、交鎖現(xiàn)象等為臨床表現(xiàn)。

研究發(fā)現(xiàn)，50 歲以上人群退變性半月板損傷患病率為35%，而在沒有骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)證據(jù)的人群中，患病率為24%[2]。相當(dāng)部分退變性半月板損傷伴有膝關(guān)節(jié)炎。退變性半月板損傷目前治療主要分保守治療和關(guān)節(jié)鏡下治療，治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國外研究年齡大于50 歲的退變性半月板損傷患者使用關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)（APM）治療的趨勢(shì)，結(jié)果顯示從2007年到2010年，APM 治療平均每年增長率為18.59%。但從2010年到2015年，APM 治療數(shù)量顯著下降，平均每年減少7.74%。從2010年到2015年，總體下降71.68%[3]。很多學(xué)者對(duì)退變性半月板損傷的治療更趨向保守治療。Katz JN[4]認(rèn)為，退變性半月板損傷治療首先應(yīng)為非手術(shù)治療，若通過保守治療仍無法解決膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀時(shí)才考慮關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，避免過度治療。Sihvonen R 等[5]學(xué)者通過對(duì)APM治療的退變性半月板損傷患者進(jìn)行5年和10年隨訪，認(rèn)為APM 可增加膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。Li J 等[6]學(xué)者比較了APM 和物理療法（PT）對(duì)退行性半月板損傷的有效性，結(jié)果1年內(nèi)，APM 對(duì)改善膝關(guān)節(jié)疼痛和功能比PT 有一定優(yōu)勢(shì)，但長期研究來看，兩者治療的膝關(guān)節(jié)癥狀并無顯著性差異。因此，退變性半月板損傷的治療主要以保守治療為主，其中運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)作為首選方案。本研究重點(diǎn)對(duì)運(yùn)動(dòng)療法的作用、分類進(jìn)行綜述。

1 運(yùn)動(dòng)療法的作用機(jī)制

運(yùn)動(dòng)療法[7]是以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為治療手段的治療方法，能夠明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能。其作用機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：

1.1 增強(qiáng)肌力 半月板損傷后患者因疼痛減少了膝關(guān)節(jié)負(fù)重，從而使股四頭肌、髖外展肌、腘繩肌等肌肉廢用性萎縮，肌力下降。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，影響了關(guān)節(jié)應(yīng)力的分布，會(huì)加重半月板勞損，形成以疼痛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、半月板損傷三者的惡性循環(huán)。運(yùn)動(dòng)療法可通過牽拉和刺激肌肉達(dá)到增加肌力的作用，打破惡性循環(huán)，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，達(dá)到防治退變性半月板損傷的目的。

1.2 緩解疼痛 目前運(yùn)動(dòng)療法減緩疼痛的潛在機(jī)制尚不清楚。Brosseau L 等[8]通過系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法能緩解關(guān)節(jié)疼痛等問題，提高患者生活能力。Bartholdy C 等[9]在5 個(gè)電子數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行系統(tǒng)性收集，觀察運(yùn)動(dòng)干預(yù)下肌肉力量和疼痛或殘疾的變化，結(jié)果顯示膝關(guān)節(jié)伸肌力量的變化與疼痛和殘疾的變化存在關(guān)聯(lián)，膝關(guān)節(jié)伸肌強(qiáng)度增加30%和40%時(shí)分別對(duì)疼痛和殘疾可能產(chǎn)生有益影響。

1.3 消炎 運(yùn)動(dòng)療法局部抗炎作用機(jī)制尚不明確，可能與降低關(guān)節(jié)滑液中的C 反應(yīng)蛋白等炎癥介質(zhì)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)炎癥的吸收，從而為半月板修復(fù)提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。Aguiar GC 等[10]研究了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)炎癥標(biāo)志物、疼痛感和個(gè)體體能的影響，認(rèn)為運(yùn)動(dòng)療法通過降低白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，減緩膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)癥狀。

2 運(yùn)動(dòng)療法分類

退變性膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者長期保持疼痛步態(tài)，若不及時(shí)調(diào)整會(huì)造成肌力和協(xié)調(diào)能力的下降[11]?，F(xiàn)代骨傷康復(fù)強(qiáng)調(diào)，半月板損傷患者可通過循序漸進(jìn)的訓(xùn)練恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，首先要改善膝關(guān)節(jié)功能，如恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，然后過渡到平衡和本體感覺訓(xùn)練。

2.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 退變性半月板損傷多存在關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的癥狀，主要是膝關(guān)節(jié)周圍不同程度的纖維組織攣縮及瘢痕粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)度降低。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收，防止軟組織粘連，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬?；颊咄ㄟ^循序漸進(jìn)的關(guān)節(jié)軸位運(yùn)動(dòng)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)肌肉、肌腱等關(guān)節(jié)周圍組織的牽拉，以達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的目的[12]。Apostolopoulos N 等[13]學(xué)者研究了運(yùn)動(dòng)療法對(duì)半月板損傷患者的療效，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)療法和手術(shù)治療半月板損傷患者的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，他們認(rèn)為通過伸展膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練使結(jié)締組織和肌肉組織結(jié)構(gòu)改變，可增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，以改善膝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練的方法主要有兩種：（1）屈膝訓(xùn)練，患者取坐位，患側(cè)小腿垂于床邊，屈膝至最大角度時(shí)，健側(cè)小腿壓于患側(cè)，在患者能耐受的情況下持續(xù)下壓。（2）伸膝訓(xùn)練，患者取臥位或坐位，患者膝關(guān)節(jié)伸直位，患者下壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)背伸踝關(guān)節(jié)，在無痛的情況下緩慢持續(xù)下壓膝關(guān)節(jié)。

2.2 肌力訓(xùn)練 半月板的損傷發(fā)病與膝周肌群功能下降密切相關(guān)，長期膝關(guān)節(jié)疼痛會(huì)導(dǎo)致患肢股四頭肌萎縮，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)造成膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面壓力分布異常，容易損壞半月板[14]。目前肌力訓(xùn)練主要以股四頭肌、腘繩肌以及髖外展肌為主，其中股四頭肌肌力訓(xùn)練應(yīng)用最為廣泛。

2.2.1 髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓(xùn)練 患者取臥位，分別向四個(gè)方位做直腿抬高訓(xùn)練，在患者能耐受的情況下保持下肢抬離床面30°。該訓(xùn)練方式主要是鍛煉髖外展肌、內(nèi)收肌、前屈肌和后伸肌的肌力。Meta 分析顯示，膝關(guān)節(jié)退變的患者髖外展肌、前屈肌、后伸肌、內(nèi)外旋肌肌力減退，其中以髖外展肌肌力為主，下降7%～24%[15]。鄧祎[16]在半月板損傷患者治療中運(yùn)用運(yùn)動(dòng)療法，其中包括髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓(xùn)練，結(jié)果治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分表總分及各項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異。運(yùn)動(dòng)療法可通過超負(fù)荷原則，增強(qiáng)患者膝周肌力，全面增強(qiáng)患膝局部穩(wěn)定性?？苎笱骩17]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)四方位抬腿訓(xùn)練不僅可以維持髖周肌肉力量，還可以改善患者的異常步態(tài)。

2.2.2 股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練 患者取坐位，患側(cè)下肢伸直，囑患腿背伸踝關(guān)節(jié)，同時(shí)股四頭肌產(chǎn)生靜力性收縮，可明顯看到髕骨向上移動(dòng)，以無痛為訓(xùn)練原則。汪亞兵等[18]學(xué)者為半月板損傷患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌訓(xùn)練，患者治療前后Lysholm 評(píng)分及股四頭肌肌力測(cè)定有顯著性差異。Stensrud S 等[19]學(xué)者比較了運(yùn)動(dòng)療法和關(guān)節(jié)鏡部分半月板切除術(shù)對(duì)退行性半月板撕裂中年患者膝關(guān)節(jié)力量和功能的影響，結(jié)果顯示與關(guān)節(jié)鏡下部分半月板切除術(shù)相比，運(yùn)動(dòng)療法能顯著改善患者股四頭肌力量。

2.2.3 腘繩肌聯(lián)合腓腸肌牽伸訓(xùn)練 患者取站立位，微彎腰，健肢在后，膝關(guān)節(jié)微屈曲，患肢在前，踝關(guān)節(jié)背伸，膝關(guān)節(jié)盡量伸直，雙手置于患膝髕底上緣向后微用力至腘繩肌和腓腸肌有緊繃感。該訓(xùn)練主要牽拉腘繩肌和腓腸肌。股四頭肌和腘繩肌是膝關(guān)節(jié)的一對(duì)拮抗肌，兩者肌力的改變影響膝關(guān)節(jié)的平衡[20]。盧惠蘋等[21]學(xué)者對(duì)半月板損傷患者膝周肌肉的表面肌電圖進(jìn)行了分析，選取股外側(cè)肌和股二頭肌作為股四頭肌和腘繩肌的代表，結(jié)果顯示半月板損傷患者股二頭肌活動(dòng)相對(duì)股外側(cè)肌增強(qiáng)。

2.3 平衡訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練具有普遍適用性，根據(jù)患者平衡缺失的不同情況制定不同的平衡訓(xùn)練可提高患者的動(dòng)靜態(tài)平衡。平衡訓(xùn)練是一種由靜態(tài)到自動(dòng)到他動(dòng)三種平衡狀態(tài)過渡，從穩(wěn)定的支持面或體位到不穩(wěn)定的支持面和體位，重心由低轉(zhuǎn)高，保持穩(wěn)定后，肢體活動(dòng)度加大的訓(xùn)練。（1）重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：患者取站立位，在無痛的情況下緩慢將身體重心移至患肢，雙腿交換重心。（2）站樁訓(xùn)練：患者靠墻站樁，雙膝關(guān)節(jié)稍屈曲，患者以背部推墻，持續(xù)至大腿肌肉可感覺酸軟為度。兩種訓(xùn)練均屬于下肢閉鏈等長訓(xùn)練。劉輝等[22]認(rèn)為在控制疼痛的基礎(chǔ)上，蹬踏閉鏈訓(xùn)練在改善膝關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力方面療效顯著。李躍華[23]為研究強(qiáng)化平衡訓(xùn)練對(duì)半月板損傷患者功能的影響，讓對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)治療，觀察組采用強(qiáng)化平衡訓(xùn)練，結(jié)果對(duì)照組治療優(yōu)良率為63.33%，低于觀察組的86.67%，指出采用強(qiáng)化平衡訓(xùn)練的早期康復(fù)治療可以提高治療優(yōu)良率，改善半月板損傷患者的功能。

2.4 本體感覺訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練也稱神經(jīng)- 肌肉調(diào)控訓(xùn)練，目的是在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上恢復(fù)本體感覺。半月板前、后角和體部的外、中1/3 分布能感受關(guān)節(jié)周圍肌肉運(yùn)動(dòng)的感覺器，半月板損傷后本體感覺受到破壞，本體感覺功能下降，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性發(fā)生改變。歐陽建江等[24]學(xué)者對(duì)比了中藥定向透藥療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練與聯(lián)合本體感覺專項(xiàng)訓(xùn)練治療半月板損傷的臨床療效，結(jié)果表明通過聯(lián)合本體感覺專項(xiàng)訓(xùn)練，可提高患者Lysholm 評(píng)分及臨床療效，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)本體感覺功能，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連。黃曉蓉等[25]學(xué)者研究了本體感覺訓(xùn)練治療中年患者退行性半月板損傷的臨床療效，結(jié)果患者治療后疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和Lysholm 評(píng)分與治療前相比明顯改善，短、中期療效肯定。目前常用的鍛煉方法有：（1）平衡靜力訓(xùn)練，在0°～30°膝屈曲位行平衡板訓(xùn)練，先雙腿后單腿，先睜眼后閉眼平衡板練習(xí)。（2）固定自行車練習(xí)，患者使用固定自行車訓(xùn)練，雙腿交替用力，并逐漸增加阻力和速度。

3 討論

退變性半月板損傷患者日益增多，選擇合適的治療方案，可避免手術(shù)治療帶來的弊端，同時(shí)又能改善患者的生活能力。指導(dǎo)患者行規(guī)范化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效解決膝關(guān)節(jié)退變引起的諸多問題。運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效，值得在臨床上推廣。