豆鵬程

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2019 級(jí)碩士研究生 蘭州730030）

今年年初在武漢地區(qū)出現(xiàn)了大量由新型冠狀病毒引起的急性感染性肺炎患者，新型冠狀病毒引起的肺炎具有發(fā)病快、病情重、易流行、傳染性強(qiáng)等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織及國(guó)家衛(wèi)生健康委對(duì)此次“新型冠狀病毒肺炎”命名保持一致，即COVID-19（Corona Virus Disease 2019），同時(shí)國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)冠狀病毒研究小組將這次病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 型（SARS-CoV-2）[1]。目前國(guó)務(wù)院和國(guó)家衛(wèi)健委將該病歸于《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中的乙類(lèi)傳染病，同時(shí)按照甲類(lèi)傳染病等級(jí)展開(kāi)預(yù)防、治療[2]。在還未研制出針對(duì)COVID-19 特效藥或疫苗的現(xiàn)階段，臨床治療運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的診療模式，作用突出，效果顯著，有效改善了患者的臨床癥狀，縮短了疾病病程，截?cái)嗔瞬?shì)傳變，促進(jìn)了患者的康復(fù)?，F(xiàn)綜述如下：

1 對(duì)SARS-CoV-2 的認(rèn)識(shí)

根據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年之前可造成人類(lèi)感染 的 冠 狀 病 毒 有 HCoV-229E、HCoV-OC43、SARS-CoV、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、MERS-CoV 6 種。而此次在武漢地區(qū)檢測(cè)出的新型冠狀病毒是相繼之前的第7 種，該病毒有包膜，顆粒呈橢圓或圓形，常為多形性，直徑60～140 nm，對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30 min，乙醚、含氯消毒劑、氯仿、75%乙醇等可有效滅活，氯己定不能滅活[3]。盡管SARS-CoV-2 與 之 前 發(fā) 現(xiàn) 的 SARS-CoV 和MERS-CoV 均與蝙蝠密切相關(guān)，同屬于β 屬冠狀病毒，且共同癥狀都有發(fā)熱、咳嗽、乏力，但是這三者在病情的危重、病程的長(zhǎng)短及影像學(xué)的表現(xiàn)上有著很大不同和區(qū)別，SARS-CoV-2 的傳染性相對(duì)較高，但在致死率方面卻低于另外兩種病毒[4]。目前我們認(rèn)為蝙蝠是導(dǎo)致此次疫情的原始宿主，而武漢華南海鮮市場(chǎng)并未發(fā)現(xiàn)有蝙蝠的存在，因此推測(cè)是通過(guò)某個(gè)中間宿主而傳染給人類(lèi)，使得人群普遍感染，即通過(guò)天然宿主-中間宿主-人類(lèi)的傳播模式。臨床調(diào)研表明，新型冠狀病毒肺炎患者和無(wú)癥狀的感染者是導(dǎo)致人傳人的源頭，SARS-CoV-2 在人體內(nèi)的潛伏期一般為1～14 d，多為3～7 d，個(gè)別人可達(dá)24 d 及以上主要以呼吸道飛沫傳播（噴嚏、咳嗽、說(shuō)話）和接觸傳播（口腔、鼻腔、眼睛等黏膜）為主，糞-口傳播及氣溶膠傳播在一定條件下也是重要的傳播途徑，母嬰傳播尚無(wú)臨床數(shù)據(jù)支持，該病毒在臨床上除了對(duì)人體肺造成嚴(yán)重?fù)p傷害外，還能引起心臟、腸、腎及眼部等其他器官的損害[5～6]。

SARS-CoV-2 是西醫(yī)的稱(chēng)呼，中醫(yī)古籍中并無(wú)記載。吳有性在《溫疫論》中指出“溫疫之為病，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”；張機(jī)在《傷寒論》序中寫(xiě)道“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七[7]”。這里的異氣、傷寒即指疫戾之氣，是一種感官無(wú)法發(fā)現(xiàn)卻致病力強(qiáng)、有傳染性的特殊極細(xì)小物質(zhì)，并不是中醫(yī)病因?qū)W說(shuō)中所指的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火?！端貑?wèn)》中說(shuō)：“余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似……天牝從來(lái)[8]”，可知疫戾邪氣主要從口鼻致病，且起病急驟，傳染性強(qiáng)，癥狀相似。根據(jù)致病途徑、傳染性、流行性等特征，可將此次新型冠狀病毒肺炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病、瘟疫”范圍。相關(guān)資料記載，“疫”字首見(jiàn)于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，從公元前243年至公元1949年間，一共發(fā)生大疫500 余次[9]。對(duì)疫病防治經(jīng)驗(yàn)的積累和《溫疫論》《溫?zé)嵴摗贰稖夭l辨》《傷寒雜病論》等經(jīng)典醫(yī)籍的誕生，極大豐富了疫的理論體系和治法用藥。隨著后期研究的不斷深入，清代溫病醫(yī)家以寒、熱屬性進(jìn)一步來(lái)分類(lèi)該病，其中溫疫、瘟疫和雜疫屬于溫?zé)嵋?，寒性疫病即是寒疫，較巢元方之前的認(rèn)識(shí)更加清晰和系統(tǒng)化，且以葉桂和吳瑭為突出代表的醫(yī)家分別創(chuàng)立衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證體系，進(jìn)一步加深了對(duì)疫病的認(rèn)知[10]。

2 COVID-19 的病因病機(jī)

中醫(yī)側(cè)重從宏觀角度分析疾病，強(qiáng)調(diào)整體觀念，認(rèn)為發(fā)病的關(guān)鍵在于正邪的搏斗，與內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因皆有關(guān)系。王永炎教授認(rèn)為該病屬于“寒疫”，病因是伏燥在先，寒或濕寒居后，病位主要在肺，其次是衛(wèi)表、脾胃，主要病機(jī)為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié),壅塞肺胸，損傷正氣，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，升降失常，元?dú)馓撍11]。仝小林教授等[12]認(rèn)為是寒濕夾雜戾氣為病，病位以肺脾為主，可涉及心、肝、腎，屬于“寒濕疫”。劉清泉教授認(rèn)為該病屬于“濕毒疫”，病位在肺脾，并將其病機(jī)特點(diǎn)概括為“濕、毒、瘀、閉”[13]。姜良鐸教授認(rèn)為“氣不攝津”則痰濕內(nèi)阻，氣陰外脫是該病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵和病情加重的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，病位在肺[14]。張巍嵐等[15]總結(jié)鄧鐵濤教授的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病以癘氣、邪盛、寒濕為病因，以寒濕襲肺，郁熱化毒為基本病機(jī)。苗青等[16]認(rèn)為該病屬于“濕毒疫”，病位在肺而涉及中焦，主要病機(jī)為疫癘邪氣夾雜“濕”邪傷肺，逐漸遍及全身，更可深入營(yíng)血，致氣陰兩虛，甚則可出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌?。盡管現(xiàn)代各醫(yī)家對(duì)于本次COVID-19 有著自己的不同見(jiàn)解，但結(jié)合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[17]來(lái)看，該病總屬于疫病范圍，病因是感受疫戾之邪，病性總以濕邪為主，病位總歸于肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為“濕、毒、瘀、閉、虛”，治療原則為祛邪扶正。

西醫(yī)側(cè)重從微觀角度分析疾病，基于之前對(duì)冠狀病毒感染機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，冠狀病毒外套膜上面的S蛋白是病毒感染并辨別宿主受體非常重要的一種蛋白，該蛋白的RBD 區(qū)域能與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（Angiotensin-converting Enzyme 2,ACE2）蛋白結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞，從而使病毒在受體細(xì)胞中自我復(fù)制。此外ACE2 是跨膜糖蛋白，在人的肺、腎、心臟、睪丸、胃腸系統(tǒng)等組織器官都有表達(dá)[18]。相關(guān)研究表明，通過(guò)SARS-CoV-2 的S 蛋白與人ACE2 結(jié)構(gòu)對(duì)接研究，發(fā)現(xiàn)兩者有較強(qiáng)的親和力，說(shuō)明該疾病的發(fā)生可能以此為主要途徑，從而引起一系列呼吸、消化等系統(tǒng)病變，如發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉，可發(fā)展為呼吸困難甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、代謝性酸中毒及多器官功能衰竭[19]。綜上所述，目前能明確的是ACE2 可作為SARS-CoV-2 入侵細(xì)胞引起疾病的重要受體，以此為切入點(diǎn)可成為日后研制針對(duì)該疾病的特效藥或疫苗的思路，另外是否還存在其他的發(fā)病機(jī)制還在進(jìn)一步研究中。

3 COVID-19 的診斷治療

中西醫(yī)對(duì)COVID-19 的確診都是以國(guó)家頒發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“診療方案”）為準(zhǔn)則。根據(jù)最新的《診療方案》[20]，滿足以下條件之一者即可確診：（1）實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；（2）病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；（3）血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽(yáng)性，血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4 倍及以上升高。

目前COVID-19 的一般治療包括對(duì)癥治療、氧療、抗病毒治療、抗菌藥物治療，維持患者正常的血氧飽和度、生命體征及電解質(zhì)平衡，根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)、動(dòng)脈血?dú)饧坝跋駥W(xué)表現(xiàn)等。其中抗病毒藥物主要包括α-干擾素、利巴韋林、洛匹那韋/利托那韋、磷酸氯喹、阿比多爾，同時(shí)這些藥物的效果也在進(jìn)一步臨床驗(yàn)證中。對(duì)于重型、危重型患者則主要在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持，按照病情不同采取機(jī)械通氣、肺復(fù)張或體外膜肺氧合、循環(huán)支持、調(diào)節(jié)免疫，并酌情使用糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)等措施[21]。

從《診療方案》第三版到第七版的發(fā)布，中醫(yī)治療部分有著很大的變化，疾病的分期、證型、方藥、用量等方面更加詳細(xì)、具體。目前在COVID-19 的臨床治療中，國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局將“清肺排毒湯”作為通用方劑推薦用于疾病的各個(gè)時(shí)期，此方是由《傷寒雜病論》中的麻杏甘石湯、小青龍湯、五苓散、射干麻黃湯加減化裁而來(lái)，功效上宣肺清里，健脾和胃，通利三焦并用，并在幾個(gè)省份的推廣使用中患者治療的有效率在90%以上，效果顯著，有效遏制了病情的發(fā)展[22]。此外，《診療方案》中，COVID-19輕型包括寒濕郁肺證、濕熱蘊(yùn)肺證，普通型包括濕毒郁肺證、寒濕阻肺證，重型包括疫毒閉肺證、氣營(yíng)兩燔證，危重型有內(nèi)閉外脫證，恢復(fù)期包括肺脾氣虛證、氣陰兩虛證?！对\療方案》對(duì)不同證型的推薦方、劑量、中藥注射劑、服用方法等做了詳細(xì)說(shuō)明。臨床實(shí)踐表明，中藥的運(yùn)用能夠有效減少肺的滲出，抑制炎癥介質(zhì)釋放，穩(wěn)定血氧飽和度，減少呼吸支持力度和抗生素使用量，對(duì)病情的改善效果顯著[23]。除了常規(guī)中藥治療外，還有針灸、刮痧、佩戴香囊、足浴、代茶飲、熏蒸等干預(yù)方式，也具有一定的優(yōu)勢(shì)[24]。

4 COVID-19 的臨床療效

中醫(yī)具有高概括性、易接觸事物共性的特點(diǎn)，西醫(yī)則具有極強(qiáng)的針對(duì)性，兩者各有側(cè)重，各有優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合的治療模式能對(duì)病證結(jié)合，對(duì)疑難危重病證診斷明確，療效甚佳。實(shí)踐證明，2003年非典型性肺炎疫情中，中西醫(yī)療效顯著，有效改善了臨床癥狀，控制了病情，降低了SARS 致死率[25～26]。同樣，在本次疫情治療中，中醫(yī)藥全程參與，并且逐步成為治療的主力軍。中藥不僅能明顯改善輕型和普通型患者咳嗽、乏力、腹瀉等癥狀，還能縮短病程，促進(jìn)康復(fù)，而且協(xié)同西藥能使退熱更快，減少臟器損害，減少激素的使用，防止病情加重[27]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，北京、湖北、上海、江西、甘肅、遼寧等23 個(gè)省市均已制定了COVID-19 的防治方案，建立了中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度[28]。湖北省23 名患者經(jīng)中西醫(yī)治療后痊愈出院[29]。雍文興等[30]報(bào)道，通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)4 名患者（其中2 名重癥患者）治療后，患者均已痊愈出院，效果滿意。夏文廣等[31]研究發(fā)現(xiàn)，采用中西醫(yī)療法治療的34例確診患者，其治愈率達(dá)94.1%，明顯高于單純西醫(yī)組。時(shí)佳等[32]報(bào)道，通過(guò)對(duì)49例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者的療效觀察可知，中西醫(yī)治療組主要臨床癥狀改善以及縮短住院時(shí)間方面顯示出較大的優(yōu)勢(shì)。程德忠等[33]報(bào)道，應(yīng)用連花清瘟顆粒聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)確診的54例患者進(jìn)行治療，1 周后有效率達(dá)81.6%，患者發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等典型臨床表現(xiàn)明顯減輕。周樺等[34]報(bào)道，對(duì)曲靖地區(qū)13例COVID-19 患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者咳嗽、胸悶、咽痛等癥狀消失，治愈12例，有效率達(dá)92.3%。針對(duì)這次疫情，我們應(yīng)當(dāng)傳承精華，守正創(chuàng)新，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，不斷提高療效，降低死亡率，增強(qiáng)全國(guó)人民戰(zhàn)勝疫情的信心。

5 COVID-19 的預(yù)防、康復(fù)

盡管部分患者兩次核酸檢測(cè)陰性，達(dá)到了國(guó)家頒布的出院標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在一些臨床癥狀，如疲倦乏力、納差、夜寐不佳等，自身的免疫能力也較低，很容易再次感染。因此通過(guò)有效的措施預(yù)防和康復(fù)是關(guān)鍵。最好的方式是調(diào)整自我身體狀況，使其達(dá)到最佳，即《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的“正氣存內(nèi)，邪不可干”。首先要保持心情順暢、愉悅，有個(gè)良好的心態(tài)，不要心神不寧、焦慮抑郁。肝為剛臟，肝性喜條達(dá)惡抑郁，若情志不暢，則肝失疏泄，橫逆犯脾，濕濁內(nèi)生，最終會(huì)加重病情；其次要做到起居有常、飲食有節(jié)，飲食宜清淡而有營(yíng)養(yǎng)，忌生冷、辛辣及暴飲暴食，避免損傷脾胃功能；最后做適量有氧運(yùn)動(dòng)，可以調(diào)節(jié)肢體功能，緩解癥狀，如太極拳、廣播操等。這些日常的方法都能有效增強(qiáng)自身的免疫和防御能力，既能促進(jìn)病后的康復(fù)，又能有效地預(yù)防疾病，同時(shí)這也體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。

6 小結(jié)與展望

COVID-19 對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)又是一次極大的挑戰(zhàn)，同時(shí)也使不同領(lǐng)域的研究者有了新的經(jīng)驗(yàn)和啟迪。目前對(duì)于COVID-19 的防治正在緊張有序的進(jìn)行中，特效藥、疫苗也在研制中，今后仍然有許多關(guān)于SARS-CoV-2 的未知問(wèn)題需要我們?nèi)パ芯亢徒鉀Q，但可以肯定的是中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合的治療確實(shí)發(fā)揮著重大作用。如何更好地找到中西醫(yī)的契合點(diǎn)，更有效地提高臨床治愈率，以及借助現(xiàn)代科學(xué)方法讓中醫(yī)藥贏得更多人的認(rèn)可、發(fā)揮更大作用、顯示其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)也需要我們進(jìn)一步去探索。