李鑫

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）11--01

1 前言

近年來醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)質(zhì)量的不斷發(fā)展，尤其是對疾病數(shù)據(jù)提供重要支持。隨著逐漸深化醫(yī)改及精細(xì)化管理，政府部門、醫(yī)療機構(gòu)對疾病數(shù)據(jù)的及時準(zhǔn)確及完整性的質(zhì)量要求日益提高。在疾病數(shù)據(jù)中病案首頁是核心的部分內(nèi)容，集中體現(xiàn)出醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。病案首頁中書寫疾病診斷具有關(guān)鍵性作用，不只使衛(wèi)生統(tǒng)計信息得到反映，也為科研檢索、臨床路徑、評估醫(yī)療質(zhì)量及分級管理手術(shù)等方面工作提高重要依據(jù)。

2 國際疾病分類

在國際上疾病及健康問題的統(tǒng)計分類被稱為國際疾病分類，主要根據(jù)世衛(wèi)組織制定的疾病分類編碼系統(tǒng)，每10年對此系統(tǒng)進行一次修訂，采用病種、病因、癥狀及部位等分類方法，主要是以病因為主要原則，其它標(biāo)準(zhǔn)具有輔助性作用。通常情況下各層次采用一個分類標(biāo)準(zhǔn)，部分疾病無法分類，諸如腫瘤在病因上不能分類，只能根據(jù)病理改變及解剖部位等因素。在線編碼模式實施過程中存在不足之處，表面上不能完全與臨床診斷相匹配，本質(zhì)上分歧于疾病命名和分類方法。在源頭上病案首頁不能完整準(zhǔn)確地對臨床診斷問題進行表現(xiàn)，主要采用國際疾病分類編碼方式。對存在的一些編碼矛盾進行妥善處理對疾病數(shù)據(jù)質(zhì)量管理體系進行完善具有關(guān)鍵性作用。

3 方法

為使構(gòu)建的院內(nèi)診斷編碼庫基本符合臨床使用診斷庫的客觀要求，與臨床專業(yè)、亞專業(yè)及ICD類目表進行綜合分析，在編碼員配合下醫(yī)師詳細(xì)梳理本專業(yè)條目。對本地化及不同版本之間存在的異同進行有效利用，對其分類邏輯保持一定的延續(xù)性。采用世衛(wèi)組織、國家衛(wèi)計委等制定的ICD版本梳理編碼庫，深入分析匹配分類條目及存在的差異。根據(jù)分析結(jié)果顯示，基于同類目的疾病種類名稱盡管在多個版本中有一致的地方，但比較符合其邏輯，診斷名稱之間存在互補性。若一些疾病命名不能確定相應(yīng)疾病類別，在其它版本中嘗試檢索。分析結(jié)果顯示，在世衛(wèi)組織ICD-10中對英文診斷檢索并對無法歸類的疾病擴編具有最高的診斷效率。ICD-10內(nèi)碼庫擴編完成后，對臨床常用診斷使用可基本滿足，疾病數(shù)據(jù)統(tǒng)計過程中，內(nèi)部使用統(tǒng)計病種績效、分析科研數(shù)據(jù)等過程中，使內(nèi)碼與臨床相結(jié)合的優(yōu)勢得到充分發(fā)揮，客觀現(xiàn)狀得到真實反映。外部使用中的病案首頁、衛(wèi)生統(tǒng)計等應(yīng)達(dá)到上報口徑要求。

4 結(jié)果

4.1 完善診斷庫 采取專業(yè)對應(yīng)、對照補缺、差異分析及擴編內(nèi)碼等工作，組織醫(yī)生和編碼員梳理診斷名稱ICD-10編碼，根據(jù)擴碼及診斷補充原則，增補500余條各專業(yè)診斷，對醫(yī)院ICD-10診斷編碼庫進行完善。

4.2 完善手術(shù)操作庫 隨著不斷增多的微創(chuàng)、腔鏡等新手術(shù)方法及操作，原有手術(shù)操作庫與臨床需要存在一定差距，不同手術(shù)方法在難度、費用、質(zhì)量及效果等方面存在區(qū)別，遵循同一思路，基于專業(yè)對應(yīng)增加收費代碼庫，完善手術(shù)操作庫，對新手術(shù)方法及新操作進行增補。

4.3 嵌入電子病歷 編碼庫采用該模式建立，已妥善處理命名法和分類法編碼之間存在不一致的地方，擴編后的ICD編碼字典庫可全部向系統(tǒng)醫(yī)生工作站中進行嵌入。

4.4 建立管理模式 根據(jù)上述應(yīng)用思路，已初步構(gòu)建與編碼規(guī)范相符、臨床應(yīng)用便捷的ICD編碼應(yīng)用及其數(shù)據(jù)管理模式，醫(yī)生基于此可協(xié)同編碼員持續(xù)改進診斷、操作及手術(shù)名稱和編碼。

5 討論

在傳統(tǒng)編碼模式下的診斷專業(yè)術(shù)語通常結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，不同醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生并非能對同疾病達(dá)到一致性的診斷。國際疾病分類能夠?qū)崿F(xiàn)對各種醫(yī)療服務(wù)信息的準(zhǔn)確記錄和報告，分析疾病數(shù)據(jù)并使其進一步提高規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平，形成的原始數(shù)據(jù)具有較高的應(yīng)用價值。科學(xué)應(yīng)用國際疾病分類編碼體系，對于統(tǒng)一臨床醫(yī)學(xué)語具有一定的推進作用，不僅病案管理達(dá)到結(jié)構(gòu)化和標(biāo)準(zhǔn)化，在大數(shù)據(jù)方面擴大應(yīng)用病案資料的覆蓋面，也對根據(jù)病種付費支付方式進行改革打下良好工作基礎(chǔ)。新的ICD-10編碼應(yīng)用模式可對編碼庫系統(tǒng)構(gòu)建，將事后質(zhì)控向事前質(zhì)控轉(zhuǎn)換，病案管理人員減少了工作量，疾病數(shù)據(jù)質(zhì)量控制效率顯著提升，病案管理人員挖掘病案數(shù)據(jù)更加深入，在疾病數(shù)據(jù)編碼和相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方面，病案管理部門的優(yōu)勢得到有效利用，以便于提供有針對性地醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。

目前，對醫(yī)師開展培訓(xùn)ICD相關(guān)知識等方面有一些難度，采取綁定專業(yè)和類目的方式，編碼員協(xié)助醫(yī)生進一步完善本專業(yè)有關(guān)的ICD編碼，在具體工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中開展相關(guān)工作，對疾病診斷和規(guī)范記錄手術(shù)操作、診斷選擇等體系方面進一步提高了認(rèn)識。

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